危化品事故案例分析

危险化学品事故案例分析一事故的概念一定义《辞海》中定义为意外的变故或灾祸在《职业安全卫生术语》国家标准中定义

为职业活动过程中发生的意外的突发性事

件；通常会使正常活动中断；造成人员伤亡或财产损失危险化学品事故的定义为：危险化学品事故是指由危险化学品造成的人员伤亡财产损失或环境污染的事故所以构成危险化学品事故有两个必要条件；

一是危险化学品；二是事故其本质就是由

危险化学品造成的事故二危化品事故基本规律和特点1

危化品事故在各个环节都具有可能发生的特点2

危化品事故具有在高温高湿条件下易发的特点3

危化品事故具有连锁性的特点4

危化品事故具有救援救治难度大和

后果严重的特点1984年12月3日；印度中央邦首府博

帕尔联碳公司农药厂异氰酸甲酯泄漏事

故；使2500名居民中毒死亡；200000人深

受其害；是世界上工业史上绝无仅有的大

惨案调查表明；该事故是由于120~240加

仑水进入异氰酸甲酯MIC贮罐引起放热反

应；致使压力升高；防爆膜破裂而造成的危险化学品各环节事故分布情况经营4%运输30%处置废弃物7%储存13%使用29%生产17%二危害因素辨识的基本知识一主要危害因素的类别根据《生产过程危险和有害因素分类与代码》GB/T138611992的规定；将生产过程中的危险有

害因素分为6大类；37小类1物理性2化学性3生物性4心理生理性5行为性6其他危险有害因素序号事故类别名称序号事故类别名称1物体打击11冒顶片帮2车辆伤害12透水3机械伤害13放炮4起重伤害14火药爆炸5触电15瓦斯爆炸6淹溺16锅炉爆炸7灼烫17容器爆炸8火灾18其他爆炸9高处坠落19中毒与室息10坍塌20其他伤害按照起因物和伤害方式；工矿企业将危险因素分

为20类

国家标准GB/64411986二危险危害因素辨识和分析方法1

辨识的主要内容厂址厂区建构筑物生产工艺过程生产设备装置职业病危害因素特种劳动防护安全管理和辅助设施2

危害因素的辩识和分析方法直观经验方法：对照经验法类比方法系统安全分析方法：事件树事故树等作业场所危险危害因素1罐区火灾爆炸高处坠落2压缩机房火灾爆炸机械伤害噪声3装车台火灾爆炸车辆伤害4码头火灾爆炸淹溺物理爆炸窒息5泵房机械伤害噪声火灾6综合楼配电室火灾触电石油气库作业场所的危险危害因素三危害因素控制的基本知识1

事故预防对的基本要求和原则2

事故预防技术措施

1直接安全技术措施2间接安全技术措施3指示性安全技术措施4采用安全操作规程安全教育培训和个人防护用品等来预防减弱系统的危险危害程度3

事故预防对策的选择原则按事故预防对策优先顺序的要求；设计时应遵循以下具体原则：1消除2预防3减弱4隔离5连锁6警告4

事故预防对策应具有针对性可操作性和经济合理性1针对性是指针对作业的特点和辨识评价出的

主要危险危害后果的条件具有隐蔽性随机性交叉影响性2提出的对策在经济技术时间上应是可行的；能够落实和实施3经济合理性是指不应超越项目的经济技术水

平提出事故预防对策5

控制危害因素的方法和措施1改进生产工艺过程；实行机械化自动化生产2设置安全装置；如防护装置保险装置信号装置及危险牌示和识别标志3增强机械强度4保证电气安全可靠5维护保养与检修机器设备6保持工作地点的合理布局与整洁7配备个人防护用品三危化事故调查一事故调查依据的主要法规有《特别重大事故调查程序暂行规定》《企业职工伤亡事故报告和处理规定》《国务院关于特大安全事故行政责任

追究的规定》《危险化学品安全管理条例》《安全生产法》二伤亡事故的分类分级事故一般分为5级：1

一般事故：造成重伤急性工业中

毒；但没有人员死亡的事故2

死亡事故：

一次死亡2人以下的事故3

重大事故：

一次死亡3人以上9人以下的事故4特大事故：

一次死亡10人以上29人以下的事故5

特别重大事故：

一次死亡30人以上的事故三事故调查的程序步骤国家有关法规关于事故调查的基本程序步骤可总结如下：1报告事故；事故发生的时间地点单位伤亡损失情况事故类型和简单经过采取控

制事故的措施和效果及其他情况等2提出调查组名单；3布置抢救；4赶赴现场；5保护现场；6成立事故调查小事故调查必须坚持的原则是：一实事求是尊重科学的原则；一第三方的原则；即调查组成员与所发生事故没有直接利害关系；一高一级组织调查的原则；—依靠专家依靠科学技术包括必要的检测检验定量定性分析模拟试验等的原则；一任何单位和个人不得阻碍干涉事故调查组正常工作的原则7妥善处理事故现场；8收集事故有关物证；9收集事故事实材料；10收集并记录事故人证材料11事故现场摄影及拍照；12事故图表的绘制；13及时协调沟通情况14事故原因的分析15及时发布信息16形成事故调查报告；17事故结案18事故调查结案归档四事故调查小组的组成和任务1事故调查组成员应当符合的条件2事故调查组的职责3事故调查组成员应遵循的原则五事故调查报告的内容1背景信息2事故描述3事故原因4事故教训及预防事故发生的建议包括立即采取的措施以及长期的行动规划5对事故责任人的处理建议6事故调查组的成员名单7其他需要说明的事项六事故调查常用技术方法1

事故树分析方法2

故障类型和影响分析方法3

变更分析方法与危险和可操作性

研究类似四危化品事故的原因分析一事故勘察调查取证的方法和技术手段1

事故现场处理1救护受伤害者；2采取措施制止事故蔓延扩大；

3保护事故现场和现场区域；4及时如实报告事故情况2

事故有关物证的收集收集现场物证；事故发生地点地图地方与总图；证据列表以及事故发生前的事件3

事故事实材料的收集1与事故鉴别记录有关的材料

2事故发生的有关事实4

事故人证材料收集记录5

事故现场摄影及事故现场图绘制

a

摄影或录像b

绘制事故现场图二事故直接原因间接原因的分析方法1

事故原因分析的基本步骤

1整理和阅读调查材料；2分析伤害方式；3确定事故的直接原因；

4确定事故的间接原因2

事故直接原因分析1机械物质或环境的不安全状态；

2人的不安全行为3

事故间接原因分析1技术和设计上有缺陷

；

2教育培训不够3劳动组织不合理；4对现场工作缺乏检查或指导错误5没有安全操作规程或不健全6没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力7其他三事故致因理论1事故频发倾向论1事故频发倾向；2事故遭遇倾向；3关于事故频发倾向理论2

线性理论多米诺Domino模型

1遗传及社会环境人的素质；2人的缺点；3人的不安全或物的不安全状态；

4发生事故；5造成伤害2

线性理论多米诺Domino模型

1遗传及社会环境人的素质2人的缺点3人的不安全或物的不安全状态

4发生事故5造成伤害3

轨迹交叉模型人的因素：遗传环境

管理缺陷不安全行为发生事故伤害物的因素：设计制造等缺陷不安全状态发生事故伤害4管理失误论5

博德的事故因果连锁链

1控制不足管理失误2基本原因起源

3直接原因征兆4事故接触5伤害损坏或损失管理

体制管理失误现场失误事故伤害目标领导者在政策目

标等方面作出错

误决策安全人员在责任

管理等行为方面

工作有疏忽不安全行为造成伤害组织领导者在权力责

任方面履行上出

现错误安全人员在行使

权力推行安全规

则方面出现错误不安全状态造成损坏机能领导者在工作范

围授权方面作出

错误决定安全人员的主动

性能动性不够；业

绩不佳不安全状态造成损失6

亚当斯事故因准锁论7

北川彻三事故因果连锁论事故的间接原因：

技术

教育

身体

精神事故的基本原因：管理

学校教育

社会或

历史原因8

能量意外释放理论造成不安全行为和不安全状态；有三个基本原因；即：决策管理责任；个人因素；如能力知识训练动机行为个人兴趣等；环境因素管理失误事故分析因果模型不安全行为物

加害物不安全状态行为人起因物事故人四化学品事故的发生机理危险化学品事故发生机理可分两大类；1危险化学品泄漏2危险化学品没有发生泄漏危险化学品事故最常见的模式是危险化学品发生泄漏而导致的火灾爆炸中毒事故

这类事故的后果也是最严重的五事故的处理与整改措施一事故性质认定的原则和程序1

事故性质认定的原则对事故性质的认定可以依据国家法规和标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》

《企业职工伤亡事故分类标准》

《企业职工伤

亡事故报告和处理规定》

《特别重大事故

调查程序暂行规定》等来评定2

事故性质认定的程序

1区分事故的性质2确定事故的责任者3事故责任分析的步骤二伤亡事故的分析方法和事故性质的认定方法事故类型分析；事故原因分析；事故责任分析；事故性质的认定；事故经济损失分析三安全生产事故责任认定和处理的依据1

安全生产事故责任认定的依据根据事故调查所确认的事实；分清事故责任1直接责任者2主要责任者3领导责任者2

安全生产事故责任认定和处理的依据

1实事求是尊重科学的2四不放过的原则；3公正公开的原则；4分级管辖的原则四事故教训与整改措施事故教训和整改措施应从以下几方面来考虑：1是否贯彻落实了有关安全生产法律法规和技标

2是否制定了比较完善的安全管理制度3是否制定了合理的安全技术防范措施4安全管理制度和技术防范措施执行是否到位

5安培教育和宣贯及职工的安全意识是否到位6有关部门的执法力度是否到位7企业负责人是否重视安全生产工作8是否存在官僚和腐败现象；造成事故的发生9是否落实了有关三同时的要求10是否有合理有效的事故应急救援预案除此以外；还要从技术管理教育等方面考虑整改措施1

安