住院病历质控检查评分表

项目标准分值基本要求缺陷内容扣分标准评分首页10分项目齐全、准确字迹清楚严禁涂改。出院后24小时内完成。3项未填写（自然缺陷除外）1/项传染病漏报乙级门（急诊诊断未填写1门（急诊诊断有缺陷0.5入院诊断未填写1入院诊断填写有缺陷0.5出院诊断未填写1出院诊断填写有缺陷0.5出院情况未填写或有缺陷0.5/项手术、操作名称填写有缺陷2有病理诊断填写报告，病理诊断未填写0.5病理诊断填写有缺陷1/项过敏药物空白或填写错误1缺各级医生签名1/项入院记录20分1、 入院记录24小时内由住院医师完成2、 一般项目齐全3、 主诉体现症状（或体征）+持续时间。4、 现病史必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及一般情况变化，重点突出、概念明确运用术语准确有鉴别诊断资料。5、 既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全，传染病有流行病史小儿有喂养史5、体格检查项目齐全，记录全面系统，有专科重点检查。7、 辅助检查（入院时已获得）结果抄录正确。8、 诊断确切，依据充分，主次排列有序。9、 主治医师在48小时内有审核签字。入院记录（再次或多次入院记录）未按时完成5一般项B填写不全0.5/项主诉描述有缺陷1有症状（或体征）而以诊断代替主斥1现病史描述主嘛状不明确3发病诱因、主要疾病发展变化过程诊治情况叙述不清描述不准确2/项叙述V厝L、颠倒层次不清2缺必要的鉴别诊断资料2缺四史（既往史个人史婚育史家族史）2/项体格检查一般项I遗漏0.5/项体格检查遗漏系统或主要阳性体征乙级缺有鉴别意义的阴性体征2体格检查记录描述不规范1缺必要勺的专科或重点检查乙级必要的辅助检查空缺2辅助检查抄录有缺陷0.5/处诊断不明确、依据不充分2诊断主欠颠倒1主要疾病漏诊丙级应有而无确定诊断或修腊断3无医师签字248小时内无主治医师审核签字2病程记录40分1、 首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划等2、 日常病程记录要及时反映病情变化分析判断处理措施，疗效观察，更变医嘱1勺时间，辅助检查结果、异常的结果分析及处理措施有反映医师履亍告知义务和解答患者疑问的记录3、 病程记录时限：病危：随时，每天至少一次，时间应具体到分钟。病重：至少2天记录一次。稳定（一般）：3天记录一次。慢性：至少5天一次。4、 上级医师首次查房记录应当在患者入48小时内完成，内容包括补充的病史和首次病程记录未在8小时内完成5首次病程记录中岭断依据、鉴别畛断或诊疗计划3/项首次病程记录内容不规范1/项未按规定时间书写病程记录2/次病程记录内容不全面（包舌其他特殊记录）1/项缺特殊检查（治疗）记录5特殊检查（治疗）记录有夬陷2上级医师首次查房未在48小时内完成3院上级医师首次查房记录有缺陷1体规定时间内无上级医师查房记录2/次项目标准分值基本要求缺陷内容扣分标准评分征,诊断依据与鉴另畛断的分析及诊疗计划。O6、 疑隹，危重病例有病情讨论记录。7、 交接班或转科必须有记录，交班（转出）记录要在交班（转出）前书写完成，接班（转入）记录要在接班（转入）后24小时内完成。8、 抢救记录必须及时完成，特殊情况下必须在抢救后6小时内补诅9、 死亡讨论记录在患者死亡后一周内完成。10、 特殊检查（治疗）操作应及时记录11、 每周必有一次副主任以上医师查房和主治医师查房。出现粘贴雷同现象2/处危重病例病情讨论记录缺主壬查房己录5/次危重病例病情讨论缺当前主要矛盾解决途径2/次疑难病例缺主任查房记录5/次缺死亡讨论记录5/次死亡讨论记录讨论记录有缺陷2/次出院记录10分1、 患者出院后24小时内完成内容全面，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况，出院诊断，出院医嘱、医师签名。2、 死亡记录在患者死亡后24小时内完成。缺出院记录乙级出院记录24小时内未完成5出院记录缺某一泌内容2/部分出院记录某顶分内容不全）1/部分出院记录缺两级医师签字2/项辅助检查5分按诊疗规范的要求，完善各项检查缺与主要诊断才关的辅助佥查报告单乙级缺应有的检查报告单1/张报告单检验单粘贴不规范不整齐或缺标记1基本要求和医嘱单护理记录5分1、 字逆清楚、无错另字、无自造字，不允许有任何涂改。2、 签名要能辨认。3、 医嘱内容应当准确、清楚每项医嘱应当内包含一个内容并注明下达时间，应当具体到分钟。4、 各项护理记录正确5、 医嘱不得涂改。需要取消时，应当标注“取消”字样并签名。缺整页病历记录造成病历不完整乙级缺主烦目造成病历不完整（如:入院记录、病程记录••…）丙级有明显余改1/处正常修改后按规定需重抄的而未重抄2护理记录有缺陷1/处病历楣兰填写不完整（姓名、页、住院号等）0.2/页缺医嘱寸间或医师签名1/处知情同意书10分特殊检查（治疗）同意书包括特殊检查治疗）项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者和医师签名。［费检查（治疗）要有知情同意书。入隋知委托书签字。缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名乙级特殊检查（治疗）、手术同意书缺项2/项有自费佥查（治疗）缺知情同意书2/项自动出院及放弃抢救需患者或家属签字。入院告知、委托书无签字2/项自动出院及放弃抢救无患者或家属签字2/项说明：（1）N90分为甲级病案；（2）75〜89.9分为乙级病案;（3）<75分为丙级病案.。质控医师负责病案首页入院记录，病程记录的检查，质控护士负责辅助检查基本要求和医嘱单，知情同意书，护理记录的检查科主任复核。病人姓名:住院号:入出院日期:病区：检查日期:年—月—日 病历评分:病案：—级责任医师:质控医师签名:质控护士签名:主任签名:项目存在问题扣分病历首页（10分）入院记录（20分）病程记录（40分）出院记录（10分）辅助检查（5分）基本默、医嘱单、护理记录（5分）知情同意书（10分）总计得分住院病历质控检查评分表病人姓名:住院号:入出院日期:病区：检查日