妥方案被证实-卒中

—缺血性卒中伴高胆固醇血症患者他汀妥方案2013ACC/AHA胆固醇治疗指南：

他汀治疗的目标是降低ASCVD事件基于高质量RCT，指南明确了他汀治疗的目标：目的是降低ASCVD事件，而不是降低LDL-C达到某个目标值或减少动脉粥样硬化。StoneNJ,etal.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002DavidSackett教授循证医学创始人之一“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗方案”。循证医学定义立足证据，制定妥方案张鸣明，刘鸣.中国中医药信息杂志，2007年第7卷第1期第71页选择何种他汀方案应取决于是否有被证实的获益证据是否有被证实的疗效是否有被证实的安全性适当的患者，适当的他汀，适当的剂量RightPatients，RightStatin，RightDosage在以下心血管疾病及高危人群中的重要硬终点RCT

唯有立普妥®被广泛证实获益，瑞舒伐他汀未被证实他汀ACSCHD卒中伴高胆固醇血症糖尿病伴高胆固醇血症高血压伴高胆固醇血症立普妥®MIRACL（+）1PROVEIT（+）2GREACE（+）3ALLINCE（+）4TNT（+）5IDEAL（+）6SPARCL（+）7CARDS（+）8ASCOT（+）9瑞舒伐他汀无无无无无辛伐他汀AtoZ（-）104S（+）11HPS（+）12无无无普伐他汀PACT（-）13LIPID（+）14

CARE（+）15无无ALLHAT-LLT（-）16氟伐他汀FLORIDA（-）17LIPS（+）18无无无1，AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559；2，CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1-7.3，AthyrosVG,etal.CURRMEDRESOPIN.2002;18(4):220-228.4，KorenMJ,etal.JACC.2004;44:1772–779；5，LaRosaJC,etal.NEnglJMed2005;352:1425-1435.6，PedersenTR,etal.JAMA.2005;294:2437-2445.7，AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559；8，ColhounHM,etal.Lancet2004;364:685–96；9，SeverPS,etal.Lancet2003;361:1149–58.；10，LemosJA,etal.JAMA.2004;292:1307-1316.11，ScandinavianSimvasttainSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389；12，HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360:7–22.13，ThompsonPL,etal.AmHeartJ2004;148:e2.14，LIPIDstudygroup.NEnglJMed.1998;339:1349-1357.15，SacksFM,etal.NEnglJMed.1996;335:1001-1009.16，ALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2002;288:2998-3007.17，LiemAH,etal.EuropeanHeartJournal.2002;23:1931–1937.18，JAMA.2002;287:3215-3222瑞舒伐他汀对心血管疾病患者的

CV事件获益未被证实*可定®说明书中明确指出：瑞舒伐他汀对与脂质异常有关的并发症（如冠心病）的预防作用尚未被证实。尚未确定瑞舒伐他汀对心血管发病率与死亡率的影响。可定®产品说明书.2011年01月05日版RidkerPM,etal.NEnglJMed.2008;359:2195-207.*JUPITER研究入选患者为LDL-C<130mg/dl(3.4mmol/L)，hs-CRP≥2.0mg/dl，但无心血管病史立普妥®是目前唯一被证实减少缺血性卒中复发的他汀他汀针对卒中患者的临床研究立普妥®瑞舒伐他汀未被证实辛伐他汀——氟伐他汀——普伐他汀——AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559SPARCL研究：立普妥®是唯一被证实预防卒中复发的他汀主要终点1

各类卒中亚型风险一致降低2

1.AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-5592.AmarencoP,

etal.Stroke.2009;40:1405-1409基于SPARCL研究：

缺血性卒中指南对他汀应用及降脂目标进行推荐2008缺血性卒中/TIA管理指南1:对非心源性缺血性卒中患者应推荐他汀治疗

（I类推荐，A级证据）2011缺血性卒中/TIA二级预防指南2：对无已知冠心病的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，为达到最大获益，靶目标LDL-C下降≥50%或<70mg/dl是合理的（IIa类推荐，B级证据）TheEuropeanStrokeOrganisation(ESO)ExecutiveCommitteeandtheESOWritingCommittee.CerebrovascDis2008;25:457–5072.FurieKL,etal.Stroke.2011;42:227-276在广泛的卒中高危人群中

立普妥®被证实有效降低卒中风险冠心病225%P=0.002急性冠脉综合征(ACS)450%P=0.04527%P=0.0236高血压合并多种危险因素伴高胆固醇血症148%P=0.016糖尿病伴高胆固醇血症3SeverPSetal.,Lancet,2003;361:1149-1158；LaRosaJCetal.,NEngJMed.2005;352:1425-35HitmanGA,etal.Diabet.Med.2007;24:1313–1321SchwartzGGetal.,JAMA,2001;285:1711-18选择何种他汀方案应取决于是否有被证实的获益证据是否有被证实的疗效是否有被证实的安全性适当的患者，适当的他汀，适当的剂量RightPatients，RightStatin，RightDosage《新英格兰杂志》对2013ACC/AHA胆固醇治疗指南的临床实用解读：更清晰定义“高强度他汀”高强度他汀治疗：平均每日剂量降低LDL-C≥50%。推荐：阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg中等-高强度他汀治疗：平均每日剂量降低LDL-C

30-50%。推荐：阿托伐他汀10mg-20mg瑞舒伐他汀5mg-10mg辛伐他汀20mg-40mg普伐他汀40mg-80mg；洛伐他汀40mg；氟伐他汀(缓释)80mg氟伐他汀40mg一日两次匹伐他汀2mg-4mgKeaneyJF,etal.,NewEnglandJournalofMedicine,Nov.2013.DOI:10.1056/NEJMms1314569*瑞舒伐他汀40mg在中国未被批准欧美两大指南明确说明最强大的证据支持

阿托伐他汀在ACS患者中的强化治疗2012ESCSTEMI指南1目前最强大的证据支持阿托伐他汀强化治疗，除非患者之前不耐受高剂量他汀。2013ACCF/AHASTEMI指南2目前上市他汀中，只有阿托伐他汀强化治疗被证实可降低ACS患者的死亡和缺血事件。1.StegG,etal.EuropeanHeartJournal(2012)33,2569–26192.O'GaraPT,etal.Circulation.2013;127:e362-e425立普妥®10-80mg能够满足广泛患者人群的治疗需求1.立普妥®产品说明书2013年11月07日版选择何种他汀方案应取决于是否有被证实的获益证据是否有被证实的疗效是否有被证实的安全性适当的患者，适当的他汀，适当的剂量RightPatients，RightStatin，RightDosage肝脏安全性他汀类肝脏不良事件：主要表现为肝酶升高肝酶升高水平发生率1-3xULN>20%(临床试验结果)>3xULN<1%（常规剂量他汀治疗）2%-3%（大剂量他汀治疗）ALT>5xULN（PPP）0.5%ALT>9xULN（PPP）0.2%AmJCardiol2006;97[suppl]:77C–81C他汀治疗引起的肝衰竭病例罕见（发生风险：1例/每百万患者年,与普通人群相似）荟萃分析：常规剂量他汀治疗的肝酶升高发生率很低，且与安慰剂相似Pharmacotherapy2004;24(5):584–591入选13项随机、安慰剂对照试验，共49,275例他汀治疗患者肝功能检查异常的患者百分比P=0.07肝功能检查异常包括：≥2次的AST或ALT>3XULN≥2次的ALT>3XULN1次AST和ALT>3XULN1次AST或ALT3XULN1次ALT>3XULN任意转氨酶异常<3XULN孤立性肝源性转氨酶升高≠肝脏损害AmJCardiol2006;97[suppl]:77C–81C美国脂质学会(NLA)他汀安全性评估工作组：“只有转氨酶升高，而无胆红素升高时，不代表患者有急慢性肝损伤的证据或组织学证据。

某些患者使用他汀治疗引起转氨酶升高原因不明，可能为肝细胞内胆固醇水平降低的药代动力学效应。”肝酶升高不是肝脏功能受损的指标，胆红素升高更有意义，临床中更应关注胆红素水平临床工作中对基础肝功能异常

的患者能否使用他汀治疗？20入选患者(n=437)CHD+轻中度肝功能不全ALT或AST升高<3×ULN

主要为非酒精性脂肪肝(NAFLD,超声确诊)除外酒精滥用、乙肝、丙肝、威尔森氏病、自身免疫性肝病等引起的肝功能异常他汀（主要是阿托伐他汀）N=227未给予他汀治疗N=210治疗3年AthyrosVG,etal.Lancet.2010;376:1916–1922主要终点：任意心血管事件，包括全因死亡、CHD死亡、非致死性MI、血管重建、UA、充血