12-DRG付费医保监控

DRG付费医保监控内容医保监管概述DRG付费医保监控中涉及到的几个问题DRG付费医保监控的内容和方法小结政策背景公立医院改革目标：“破除逐利机制，建立起运行新机制”充分发挥各类医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用，逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）实行多元复合式医保支付方式，探索DRG试点《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）转变监管理念、体制和方式，注重事中事后全流程监管、运用行政、法律、经济和信息等多种手段综合协同监管国务院办公厅印发《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》（国办发〔2018〕63号

）利用信息化手段对门诊、住院诊疗行为和费用开展全程监控和智能审核，做到事前提醒、事中控制、事后审核《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》监管概念及医保监控在解决市场失灵和公平性问题时，政府有多种干预方式，监管是其中的一种选择。广义上，监管是指监管者运用公共权力制定和运营规则和标准，而监管的本质是对于规则的管理。医保涉及到的监管与监控主要包括：运行环节：对基金征收、支付、结余、投资运营等运行过程的监管以支付为例：监管支付政策、支付过程和支付结果运行机制：法律责任和奖惩措施是否明确制度是否合规奖惩措施是否到位对风险的管控：不当行为、不当结果4当前医保监管存在的主要问题事前政策（“命令控制”）、事后监管，无法全流程监管；监控依据缺位：监管主体医保经办机构不是行政机构，只能代为行使部分行政权力，监控内容有限：重点是基金监管，对患者健康结果关注不够重费用和工作量，轻合理诊疗重结果，轻过程和行为监控能力不足：人才缺乏：业务能力急需提升（临床专业、医保、卫生经济、病案、统计、财务、管理等专业技术能力）工具简单：医保智能软件主要围绕：欺诈、浪费和滥用（fraud,waste&abuse,FWA），缺少临床质量和上报数据质量、行为改变等内容手段单一：以惩罚为主，措施有限罚款、行政处罚、取消医保定点资格内容医保监控概述DRG付费医保监控中涉及到的几个问题DRG付费医保监控的内容和方法小结DRG开始全国试点30个试点城市+N个观察点单位加强组织领导，形成工作合力：三医联动；“顶层设计、模拟测试、实际付费”：三步走确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费；健全DRG付费信息系统；制定用于医保支付的DRG分组：预计9月会发布A-DRG（核心组），根据当地实际，制定地方DRG分组体系和费率权重测算等技术标准；统一DRG医保信息采集；不断完善医保支付政策和经办管理流程；加强对医保定点医疗机构的管理。健全工作机制：四个工作机制逐级培训（国家-地方；地方-具体实施机构和人员）、定期评估（监测与评估报告）、定期报告（试点简报、经验交流会、现场会）、沟通协调DRG付费医保监管中涉及到的几个问题为什么监管监管目标谁监管监管什么如何监管落实监管保证DRG试点整体工作顺利开展，达到预期目标；对问题和障碍及时制定出对策并持续改进；总结经验推广，形成可复制、可推广的模式（一）为什么要对DRG试点监管？试点工作是否按既定的目标、方案和步骤进行，运行的过程和结果是否存在问题？制度设计是否合法合规？法律责任和奖惩措施是否明确和到位？运行的机制是否合适？医疗机构和医务人员的行为是否发生改变（短期、中长期），有哪些非预期行为需要管控？对风险的管控是否到位?预设的一些可能出现的激励机制/行为和问题是否出现，管控措施是否有效?（二）DRG付费医保监管的目标（三）谁监控？监管主体：多个层次政府及行政主管部门：重点在医保经办部门分为中央和地方两个层面，各自职责和分工各不相同医院及内部科室社会监督：第三方组织/机构个人11（四）监控什么？监控内容：DRG支付方案（含支付政策及相关配套措施）的合法合规性DRG试点的过程和结果的合理性：预估可能出现的激励机制，制定应对措施实际过程和结果与期望值的差异运行机制对风险的管控是否到位?预设的一些可能出现的激励机制/行为和问题是否出现，管控措施是否有效?试点医院及内部科室的异常行为和结果患者异常行为和结果其他12（五）如何落实监控？监控措施和配套政策人员队伍建设：专业监管团队：专家监控平台：IT、智能监管体系建立有效监控运行机制：明确法律责任制定奖惩措施，并落实到位对风险的管控：不当行为、不当结果13内容医保监控概述DRG付费医保监控中涉及到的几个问题DRG付费医保监控的内容和方法小结DRG让精细化监管成为可能DRG让监管转向病人水平：病人相关疾病（主诊、合并症与并发症）、病人汇总成DRG组可以把病人汇总到治疗小组、专业、科室和医院的不同层面DRG收集的信息更适宜精细化和未来整合化监管监测和评估的指标体系可以更加精细和有针对性监控方式人工审核：非常重要资质审核：病例审核：临床质量+填报质量通过日常监测和定期评估，发现问题，并予以解决智能监管：逐步学习，规则逐步完善目前：费用逻辑为主病人疾病与个人特征---医疗行为（服务、药品和耗材）、过程和行为是今后监管的重点和难点从单项和行政手段转向统筹运用行政、法律、经济和信息多种手段进行综合协调监管监控的理念和时间点事前：提前到医院内部：初级审核，提前发现问题，内部先处理事中：过程监管，在信息上传过程中进行监管，涉及一些常规和专项内容监管事后：对结果的审查，可以抽样或者专项审查从事后监管转到包括事前监管在内的全流程监管监控方式和理念的转变系列激励管控措施DRG改革：主要理论与模型分析混合支付方式改革行业管理者行为变化医疗机构、科室及医务人员行为变化预期结果发布政策与配套措施非预期结果混合支付方式改革→行业管理层行为变化/管理措施调整→供方行为变化→预期和非预期结果组织结构与流程调整激励和管控措施财务管理与改革直接相关措施与指标信息支撑与智能监管质量安全性要求绩效薪酬考核：与收入脱钩预期行为按需收治病人、合理转诊诊断正确，按照临床路径诊疗（合理检查、合理用药和治疗），病案质量提高按时出院，关注院后病人病情变化，出现异常情况及时应对非预期行为：“三+1”““行医方式”效应“道德危害”效应“选择”效应其他：欺诈、瞒报、医疗差错等预期结果病人流向合理，资源配置符合预期按需收治病人、合理转诊质量与安全性较好：可避免并发症少，再急诊和再入院率低不合理费用控制较好，效率较高，医院“纯”收入提高按时出院，及时康复、根据需要随诊与后续诊疗非预期结果选择病人、不合理转诊：资源消耗出现偏差：质量安全性问题：不按时出院：过早出院或者住院过长不合理费用增加，浪费资源，医院/科室出现亏损病案质量和数据质量差，骗保以DRG为核心混合支付方式改革结构：方案与政策分析过程：供方与需方的行为转变结果和影响分析长期影响监管内容一：支付政策设计的合理合规性DRG的支付单元范围的界定（1）支付包内的服务、药品和耗材；（2）除外另外支付的服务、药品和耗材（应该尽量少）（3）不予支付范围注：DRG的服务包完全可以和按项目付费的三个目录不同

通常每个DRG组服务包内的服务、药品和耗材能打包尽量打包DRG设计时应避免的问题：1.DRG分组方案不合理，同一病人会进入不同的病组，或者进入不匹配的病组2.同样病种/同样服务采取不同支付方式（避免双轨制/多轨制）；3.同样病种/同样服务采取不同支付标准：城镇职工、居民、自费病人不同价格4.与实际成本相比，支付单元的定价标准（/支付标准）过高或过低，都会造成服务提供的过高或者过低医疗产出/活动支付单元按项目付费按DRG付费按人头付费按床日付费支付方式的两个重要组成部分：支付单元和支付标准医疗机构面临的经济风险:总额+DRG---以某DRG组为例概念误区：拿诊疗项目价格累加起来当做成本，将DRG组定的价格与这个累加值（另一种支付方式的收入）相比，来说明盈亏情况。实际盈亏/结余=收入-成本（二）DRG预付费下可能产生的非预期行为和结果:“三+1”

非预期行为：非预期结果“行医方式”效应（practice-styleeffect）：改变在地区份额，改变医院间平均资源利用的差异改变病人流向1.向上级医疗机构转诊率、区域外就诊率增加2.住院病人转门诊分解住院，服务向门诊/社区转移1.14天内再入院率增加2.费用门诊转移：患者同病种门诊就诊率增加（二）DRG预付费下可能产生的非预期行为和结果:“三+1”

非预期行为：非预期结果“行医方式”效应（practice-styleeffect）：改变在地区份额，改变医院间平均资源利用的差异改变病人流向1.向上级医疗机构转诊率、区域外就诊率增加2.住院病人转门诊分解住院，服务向门诊/社区转移1.14天内再入院率增加2.费用门诊转移：患者同病种门诊就诊率增加“选择”效应（selectioneffect）：改变收治病人的人数、平均严重程度根据价格调整组内/服务包对应的病人结构：“挑肥拣瘦“，选择轻病人和部分严重组1.不同病种组患者的总人数、构成发生变化2.同一病种组下严重细分组患者占比增加（二）DRG预付费下可能产生的非预期行为和结果:“三+1”

非预期行为：非预期结果“行医方式”效应（practice-styleeffect）：改变在地区份额，改变医院间平均资源利用的差异改变病人流向1.向上级医疗机构转诊率、区域外就诊率增加2.住院病人转门诊分解住院，服务向门诊/社区转移1.14天内再入院率增加2.费用门诊转移：患者同病种门诊就诊率增加“选择”效应（selectioneffect）：改变收治病人的人数、平均严重程度根据价格调整组内/服务包对应的病人结构：“挑肥拣瘦“，选择轻病人和部分严重组1.不同病种组患者的总人数、构成发生变化2.同一病种组下严重细分组患者占比增加“道德危害”效应（moralhazardeffect）：改变服务强度，对病人提供过少或者过多服务减少打包单元内服务，改变服务组合：降低患者治疗成本，有可能出现服务不足1.患者治疗成本降低，医疗纯结余增加2.未完成临床路径的必做项目，造成诊断偏差和质量安全性问题3.患者住院时间大幅下降或延长以次充好：降低使用药品和耗材的质量重点病种高值药品和耗材品规和数量变化监管内容二：预付费下可能产生的非预期行为和结果:“三+1”

非预期行为：非预期结果“行医方式”效应（practice-styleeffect）：改变在地区份额，改变医院间平均资源利用的差异改变病人流向1.向上级医疗机构转诊率、区域外就诊率增加2.住院病人转门诊分解住院，服务向门诊/社区转移1.14天内再入院率增加2.费用门诊转移：患者同病种门诊就诊率增加“选择”效应（selectioneffect）：改变收治病人的人数、平均严重程度根据价格调整组内/服务包对应的病人结构：

“挑肥拣瘦“，选择轻病人/部分严重组1.不同病种组患者的总人数、构成发生变化2.同一病种组下严重细分组患者占比增加“道德危害”效应（moralhazardeffect）：改变服务强度，对病人提供过少或者过多服务减少打包单元内服务，改变服务组合：降低患者治疗成本，有可能出现服务不足1.患者治疗成本降低，医疗纯结余增加2.未完成临床路径的必做项目，造成诊断偏差和质量安全性问题3.患者住院时间大幅下降或延长以次充好：降低使用药品和耗材的质量重点病种高值药品和耗材品规和数量变化其他不当行为编码升级（高编）：调整主要诊断、增加合并症并发症个数1.次均诊断个数增加2.CMI值不合理增加其他行为：上报数据瞒报、造假、欺诈、异常行为1.套取资金2.医疗事故等非预期行为管控措施选择病人：根据病种价格调整组内病人结构1.定期调整分组、定价与支付政策2.设定DRG组内病人人数变动区间（如：97%-105%）减少服务：降低患者治疗成本，服务不足1.制定相关惩罚措施，加强质量管理，制定地区重点病种临床路径；2.试点地区在临床路径基础上，制定重点病组必做项目清单以次充好：降低使用药品和耗材的质量1.规定特殊药品耗材的最低功能和质量，比如人工晶体规定软性、可折叠、非球面；2.检查相关病组定价标准是否合理3.如果出现质量问题，制定惩罚措施分解住院：提早转诊/出院1.加强病历审核2.编码审核（根据编码规则设定预审软件）编码升级：调整主要诊断、增加合并症并发症个数1.完善疾病诊断和操作选择原则；2.从电子病历提取诊断和编码信息，以医生原始诊断为证据的诊断信息的上报，发现问题予以追究DRG试点地区针对非预期行为的管控措施---医院也应制定相应的内部监管措施1.工作量、资源分布以及病人流向变化2.医保资金相关内容：费用控制及内部结构变化评价3.效率评价4.各DRG组内人数变化、编码升级和疾病严重程度变化5.