中暑-连队讲课课件

中暑

2010-8-7在芬兰举行的第12届桑拿世界锦标赛男子决赛中，角逐冠军的两名选手（芬兰的考科宁和俄罗斯的拉迪任斯基）在110摄氏度高温中蒸烤超过6分钟后双双休克，拉迪任斯基经抢救无效当场死亡。1995年芝加哥热浪导致700余人死亡。

欧洲2003年的热浪导致至少35000人死亡(法国约14800人)

2013年英国32℃高温热死760人,上海10余人中暑死亡,浙江、湖南、武汉多地出现“热死人”。

2015年巴基斯坦南部热浪袭击，超过450人被热死。

在海湾战争中，统计来自美国两个州的官兵，在1.5年内，患热射病例者近万人。

在美国运动员中，中暑是继脑脊髓损伤和心脏骤停后第三位的死亡原因。

热射病：常见的“陌生杀手”，行业里还没有一套针对热射病的诊断标准与救治方案

发生4个以上脏器功能衰竭就“回天乏术”

气候模式显示，未来温带地区热浪发生频率和强度都将增加。中暑

也可死人概要临床表现治疗预防

定义病因

机制

定义

中暑指在暑热天气、湿度大及无风环境中，患者因体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水、电解质丧失过多而出现相关临床表现的疾病病因环境温度过高产热增加散热障碍汗腺功能障碍高温、高湿、少风。据研究，连续三天平均气温超过30摄氏度和相对湿度大于73%时最易发生中暑。美国，热浪期中暑死亡是非热浪期10倍。重体力劳动、发热、甲状腺功能亢进和应用某些药物（苯丙胺）湿度较大、过度肥胖或穿透气不良的衣服等系统硬化病、广泛皮肤烧伤后瘢痕形成或先天无汗症、抗胆碱药或毒品抑制出汗等部队因素训练强度与类型：“夏练三伏”之时，训练任务重（产热多），常常全副武装或负重（散热困难）；连续体能训练，体力消耗积累。个体差异：北方兵，城市兵，独生子女，新兵——耐热、体力、体能差食宿条件：饮水不足，睡眠不佳，过度疲劳使食欲下降8活动强度与类型VS9

服装和装备散热减少

运动服装和装备需考虑或调整为最适于机体通过蒸发、对流、传导和辐射散热的状态(1C)——LipmanGS.etal.Wilderness

EnvironMed.

2014;25(4Suppl):S55-65.机制体温调节产热与散热高温的适应高温对人体影响热环境每天工作100分钟，7-14天后才能达到良好的热适应中暑损伤主要是因体温过高（＞42°），直接损害细胞，导致多器官功能障碍……中暑是由于高热造成血管内皮损伤，继而诱发热损伤之后的全身炎症反应综合征、凝血系统失衡，进而发展为类（热）脓毒症，引发多脏器损害的全过程基因因素？日本研究：由于基因的原因，有的人中暑后病情特别容易恶化。临床表现职业性中暑诊断标准（

GBZ41-2002）医学教材分类标准中暑先兆轻症中暑重症中暑热痉挛热衰竭热射病分类临床表现中暑先兆患者在高温中劳动一定时间后，出现头昏、头痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、动作不协调等症状，体温正常或略升高。轻度中暑除有先兆症状外，出现面色潮红、大量出汗、脉搏快速等表现，体温升高至38.5℃以上。重度中暑热痉挛骨骼肌（腹肌）痉挛，体钠缺失和过度通气。热衰竭严重热应激情况下，体液、体钠丢失过多，引起血容量不足,出现心率增快、直立性低血压或晕厥,但中心体温不过40，无神志障碍。红细胞压积增高,高钠血症、轻度氮质血症或肝功能异常。热射病致命性急症，表现高热（CBT＞40℃）和神经障碍，无汗。分劳力性和非劳力性两型先兆、轻症中暑将丧失行为能力，不会直接导致死亡重症中暑（热射病、热痉挛、热衰竭）患者易出现MODS，病死率在15～40%，存活者中20%～30%留有神经系统等后遗症——苏磊，郭振辉等，解放军医学杂志,2006,31(9):909-910热射病，热痉挛和热衰竭的主要发病机制和临床表现虽有所不一，但在临床上可有二种或三种同时并存，不能截然区别。实验室检查治疗现场急救院内治疗任何中暑，必须现场做简单处理。对于有痉挛或抽搐、意识不清和其他严重情况，简单处理同时要送往医院。水与火的较量中暑死亡临界温度：42℃——重点要降温现场急救移敷浸擦饮轻度以下中暑（温度不过38.5℃，无躁动、意识障碍、抽搐或痉挛）数小时内可恢复，但患者往往需休息1-3天才能重返高温下活动。现场降温，可延长转运时间；研究表明，实施现场降温对患者的预后疗效明显超过转运后才降温患者预后.

——Sloan,B.K.etal.Am.J.SportsMed.2015:43,823–829.降温处理并发症快速降温是基础。迅速降温“金标准”是冷（冰）水浸浴（1.7-14℃），降至39℃。人体在水中是空气中传热的20-30倍。降温还有体内降温、药物降温（热射病慎用！）。要积极处理昏迷、低血压、多脏器衰竭院内治疗（主要针对重度中暑）检测热射病病死率20%-70%。决定预后的是30分钟内的降温速度。0.5分钟内能将直肠内温度降至40

℃以下，2h降至38.5患者通常不会死亡。无尿、昏迷或心衰者死亡率高。昏迷6-8小时或DIC则预后不良。先兆中暑和轻症中暑者可在对症处理后留院观察，病情平稳后门诊复查。重症中暑者在初步治疗后需住院治疗。伴有严重并发症的重症中暑患者需要人住监护病房。两个关键点（童华生教授）

治疗“第一关键点”是降温，“第二关键点”是预防、保护和治疗早期出现的脏器功能损害，这是可能改善预后、降低死亡率的关键点。重症中暑起病后即可出现重要器官功能损害，单一脏器或多脏器功能衰竭是死亡的重要原因，故发展至重症中暑阶段重要脏器功能损害是核心问题！

（注：在劳力性高热中，退热剂，包括冬眠合剂是无效的，同时会增加肝损害，应避免使用）早期有效治疗是决定预后的关键

救治原则：九早一禁（宋青）早降温早扩容（晶体为主，处4h1200ml/h，24h达2万毫升以上）早净化早插管（防止误吸，利于深镇静，早期通气peep6-10防止ALI向ARDS发展）早镇静（早深度镇静，是避免神经系统后遗症的关键）早补凝早抗凝（早期补充大量凝血物质,FFP,PTL,冷沉淀,早期每天都要输注。同时少量肝素1-2mg/h持续泵入)早抗炎（CRRT,乌司他丁，血必净，激素）早肠内（营养，给与糖盐水+谷氨酰胺，短肽配方+德美通，家用微生态制剂，注意“5度”)禁止手术早净化-CRRT（宋青）劳力性热射病CRRT指征T＞40℃合并多脏器损伤或出现MODS血流动力学不稳定少尿、无尿难以控制的容量超负荷CK＞5000，或上升速度超过1倍/12h高分解代谢状态：每日递增SCr＞44.2um/L，BUN＞3.57mmol/L，血钾＞1mmmol/L难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱严重感染、脓毒血症停止CRRT指征生命体征和病情稳定血肌红蛋白、肌酸激酶水平基本恢复正常水、电解质和酸碱平衡紊乱得以纠正；尿量＞1500ml/d或肾功能恢复正常达到以上标准，可以停用CRRT，改用间断血滤；而肾功能始终不恢复的患者，可以血液透析或腹膜透析维持治疗。凝血功能监测及DIC（童华生）凝血功能监测经典指标：凝血四项，PT,D二聚体凝血和血小板功能分析仪（关键技术）DIC的治疗去除病因：降温，CRRT替代治疗：补充冷沉淀、血浆、血小板抗凝治疗：肝素（关键技术）抗纤溶治疗：较少采用改善微循环是脏器保护的重要步骤预防一般预防军队预防一般预防躲避烈日：尤其应避免10:00-15:00暴露阳光太久（此时间中

暑增加10倍呀）。遮光防护：如打遮阳伞，戴遮阳帽、太阳镜，涂抹防晒霜。补充水分：养成饮水习惯，通常最佳饮水时间是晨起、上午、

下午、就寝前，分别饮1-2杯白开水或含盐饮料(水2~5

升加盐20克)。不要等口渴了才喝水。充足睡眠：增强营养：膳食要高热量、高蛋白、高维生素。备防暑药：人丹、十滴水、藿香正气水、清凉油、无极丹等。适时查体：有身心疾病者暂缓高温活动。军队预防落实卫生标准：《湿热环境中军人劳动耐受时限》、《军事训练健康保护规定》、《军事体力劳动强度分级》、《军事训练中安全卫生工作的规定》强化监督疏导：加强训练医疗保障和官兵心理应激反应疏导。及时筛检出身体不适战士，加强观察和照顾。坚持科学组训：各级领导对训练全程进行监控。训练机关要结合气候环境和官兵身体状况科学制定训练计划，遵循循序渐进的原则，合理安排训练强度。5公里越野训练前轻微不适对中暑发病率的影响轻微不适中暑人数发生率（n=110）感冒65.5%轻微外伤32.7%胃肠不适21.8%合计1110%——苏磊，郭振辉，钱洪津.解放军医学杂志,2006,31(9):909-910改善生活条件：调配好伙食，正确饮水，熬制解暑汤；训练前2小时饮水600ml，训练前15分钟再饮水400ml，训练中每30分钟饮水200ml；住宿避免拥挤，室内通风、干燥、防蚊虫，保障睡眠充分。进行耐热锻炼：研究表明，炎热气候下进行耐热锻炼可获得明显热“习服”。新兵、北方籍士兵、城市官兵为重点锻炼对象。热环境每天工作100分钟，7-14天后才能达到良好的热适应，特征是中心温度较低时即可出汗，排汗增加及汗液电解质浓度降低。适度盐摄入加速热适应，而高盐饮食减慢热适应。热习服：是指人在热环境工作一段时间后对热负荷产生适应的现象，一般需1-2周时间形成，可分为3个阶段：原始反应期（不适应期）：刚进入热环境，体温、皮温度升高,心率加快代偿适应期（稳定期）：体温升高不明显，皮温有所下降，出汗均匀调整巩固期（适应期）：各项适应机能趋于完善脱习服离开热环境后会发生速度因热习服的程度和个体（健康、遗传）状况而异多数在最初1～2周较好保存，1～2月内可完全丧失习服1992年解放军快速热习服训练期间两种炎热条件下的训练时限(h)训练时间中等炎热训练时限（h）极端炎热训练时限（h）上午下午上午下午第1天1.01.01.01.0第2天1.51.51.51.5第3天2.02.0