《血液透析水处理系统》课件

【Applicabletolecturetrainingworkreport】《血液透析水处理系统》

血液透析水处理系统

组成与维护山东大学齐鲁医院马曰霞

2012年6月

血液透析用水处理系统目标:

探讨用于透析的水处理系统的监测与维护内容大纲:列出透析中心水处理系统的各个部份讨论当暴露在不正确处理的水和透析液的临床影响形容水处理系统和透析液所要求的监测与维护

内容题纲列表:1.前言2.水源和透析用水质的重要性(水质标准引用)3.水处理系统的组成部份和意外事故计划4.水处理系统4.1反流阻止器(单向阀)4.2加压泵4.3前处理部件4.4反渗系统4.5反渗水管系统(反渗水分配)5.细菌和内毒素6.血透用水的细菌学–取样、培养检测、结果与标准7.总结–水处理系统监测项目1.前言受污染透析液的病人急慢性副作用列表贫血骨病溶血高血压低血压代谢酸中毒神经病变坏恶心与呕吐死亡RebeccaL.Amato2005在美国，水处理系统锁售公司是受FDA监管的。FDA以第二类医疗器械监管透析用水处理系统和血液透析机。第二类医疗器械要求准则;1.针对器械重要零件细心而继续不间断的追踪。2.针对器械投诉必需有调查系统。AAMI标准、FDA和*CMS都建议所有水处理装置必需标贴有以下的内容;-标贴有装置类型、作用功能方法、监测方法-标贴有生产商名字、地址和联系电话-标贴有使用方面的适当警告标贴有防止不正确连接的标记-水处理系统的流程图必需标贴在水处理房内-所有系统的水管必需标贴有流向箭头记号-所有系统阀门必需标贴有阀门记号*CMS=CentersforMedicare&MedicareServices(美國Medicare保健服務中心)前言2.水源(水质标准引用)水源-污染地表水中的污染;生物、微生物、工业废物、化肥、杀虫药和生活污水等处理自来水的添加剂如凝聚剂、硫化铝、氯化和氟化处理

–另类污染水源水质是不断在改变中的(变坏)饮用水标准≠透析用水标准2.水源和透析用水质的重要性(水质标准引用)RebeccaL.Amato2005化学污染物–离子、分子、有机物如化肥内毒素等…2.源水(自来水)中的污染物生物污染物–微生物如水藻、真菌、芽胞、细菌等化学方面的考虑机械过滤器碳过滤器软水器反渗机污染物粒子氯胺钙镁钠其他离子、分子、有机物2.化学性污染物的清除1.反渗透系统进水SDI范围:

反渗透系统进水SDI值:<5

反渗透最佳进水SDI值:<3

2.SDI值的计算方法:

SDI＝100×（1-T0/T15）/15

T0:第一次测试所需时间(min)

T15:第二次测试所需时间(min)

SDI简介2.生物性污染物的清除原水-自来水砂滤罐软水器炭滤器反渗机输水管-病房管路透析机+浓缩液细菌量

logCFU/ml污染物毒性作用造成毒性的最低浓度铝透析性脑病变，肾性骨病变0.86mg/L钙/镁硬水症侯群：恶心，呕吐，肌肉无力，高血压，低血压88mg/L(ca2+)氯胺溶血，贫血，变性血红素血症0.25mg/L铜恶心，畏寒，头痛，肝脏异常，溶血0.49mg/L氟软骨病，骨质疏松症，其它骨病变1.0mg/L硝酸盐变性血红素血症，低血压，恶心21mg/L(N)钠高血压，肺积水，呕吐，头痛，心跳加速，呼吸困难，昏迷，死亡300mg/L硫酸物恶心，呕吐，代谢性酸中毒200mg/L锌贫血，恶心，呕吐，发热0.2mg/L微生物热源反应，发热，畏寒，恶心，低血压，发绀-透析中常见污染物及其引发症状DOPPS研究中内毒素水平对存活率的影响%%220个美国透析中心的内毒素水平平均内毒素水平>120EU/L(>0.12EU/ml)对死亡率的校正危险比p=0.01p=0.05p=0.04JapanEuropeupperlimitsRef:Hasegawaetal,JASN2008全因死亡心梗死亡脑血管死亡对照<0.05EU/ml0.05-0.250.25-1.001.00-2.00>2.00日本透析用水內毒素标淮<0.03EU/ml2.透析用水与透析液的细菌和内毒素标准

AAMI

歐洲药典中国FDAISOISO中国卫生部RD52:2004

EURPHYY05721395911663血净SOPRD62:2006

19922005200920092010透析用水细菌 CFU/ml200(干预50)

100100100-200内毒素 EU/ml

2

(干预

1)

0.251

0.25-2透析液细菌 CFU/ml200(干预

50)

-

-

-100-内毒素 EU/ml

2(干预

1)

-

5

-0.5-美国AAMIRD-522004年标准

-细菌<200cfu/ml/内毒素<2eu/ml超纯

-细菌<0.1cfu/ml/内毒素<0.03eu/ml输注用透析液

细菌<1x10-6(<1cfu

/

1000

liter)内毒素<0.03eu/ml最终透析液的纯度分级ISO11663-20092009年4月标准

-细菌<100cfu/ml/内毒素<0.5eu/ml超纯

-细菌<0.1cfu/ml/内毒素<0.03eu/ml无菌无热源液及在线生产的置摸液

细菌<1x10-6(<1cfu

/

1000

liter)内毒素<0.03eu/ml3血液净化标准操作规程(2010版)（三）水处理设备的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质情况进行更换。1、石英砂过滤器根据用水量每周反洗1～2次。一般每年更换1次。2、活性炭过滤器反洗的周期为1～2次/周，建议每年更换1次。3、树脂软化器阳离子交换树脂一般每1～2年更换1次。4、再生装置其再生周期为每2天再生1次。5、精密过滤器过滤精度为5～10μm，一般2个月更换1次。6、反渗透膜每2～3年更换1次。.血液净化标准操作规程(2010版)（四）每天应对水处理设备进行维护与保养，包括冲洗、还原和消毒，每次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度，确保安全范围，保证透析供水。（五）做好维护保养记录。4.水处理系统的组成部份反渗机

前处理系统反渗水输水水管直供系统(病房内)加压泵反渗机砂与活性炭滤器树脂软水器连接血透机精密过滤器精密过滤器监水桶再生裝置4.水处理系统的组成部份

反渗水非直供系统反渗系统

病房反渗水输水水管-非直供系统反渗水储水箱加压泵4.水处理系统-前处理部件4.3前处理部件4.3.1沉淀物滤过器(Sedimentfilter)4.3.1.1柱状滤芯滤器4.3.1.2多填料滤器–如沙滤器4.3.2活性碳吸附过滤器4.3.3软水器和盐水罐4.1反流阻止器(单向阀)功能:

水源总开关阀防止因极度负压使水管破裂防止水反流，对自来水水源反污染附件:(图中没有显示)

水压力表水采样阀监护:-水源压力监护水源水质监护前处理部件-沉淀物滤过器柱状滤芯滤器

功能:水源中大于10microns的悬浮粒子如淤泥/胶质可引起混浊，水源中的污垢也可以包覆活性碳、软水树脂和反渗膜使其性能下降甚致失效利用份子大少阻隔通过过滤悬浮颗粒-滤过器前后必需装有水压表、开关阀、旁路和采样口监护+保养:

每天檢查滤芯滤器前后水压並記錄，确认前后压力下降正常(<10psi/0.69bar/0.7kg/cm2)和无漏水前后压力下降大于10psi则必需更换滤芯种类:1.不同孔径滤芯0.2-10micron、2.纤维式或膜式滤芯、3.不同材质外壳不透光可防止水藻生长过滤精度为5～10μm，一般2个月更换1次。--SOP温度混合法水处理系统需将供水温度升到一定程度，温度混合阀将冷、热供水混合成反渗系统效率最大的水温（25）的装置供水温度每降低1度，反渗膜产水量减少3%。4.2水处理系统-加压泵功能:

保持水处理系统的供水压力稳定，如单向阀和温度混合阀都会为供水产生一定的阻力水泵前后必需带有压力表和控压调节阀监护:

每天檢查水泵前后水压並記錄，确认水泵和调节阀工作正常和接口无漏水种类:1.單水泵、2.水泵带控压水箱（流量和压力性）水泵带控压水箱單水泵4.3.1.2前处理部件-沉淀物滤过器多填料滤器–如沙滤器

功能:同上頁利用份子大少阻隔通过过滤悬浮颗粒除沙外，可加入其它吸附填料

(例如锰砂吸附除铁或活性炭吸附清除氯和氯胺)-滤过器前后必需装有水压表、开关阀、旁路和采样口监护+保养:-每天檢查滤芯滤器前后水压並記錄，确认前后压力下降正常(<10psi/0.69bar/0.7kg/cm2/7031kg/m2)和无漏水每天反冲(backwash)，把沉积污垢反方向冲走或在前后压力下降大于10psi则必需反沖根据用水量每周反洗1～2次。一般每年更换1次。-----SOP注意:

反渗作用不能清除自由氯和氯胺!!!透析液中过量的氯和氯胺可引致病人溶血和死亡(Ackerman1998,AAMI2001,2006,FDA1988,Luehmannet.al.1989)!!!功能:利用活性碳吸附填料清除水中氯和氯胺自然或人做有机化合物如除草剂、杀虫剂和工业溶剂也可被吸附清除(AAMI2006,Luehmann1989)

建议采双滤器设计，隔天轮流使用-滤过器前后必需装有水压表、开关阀、旁路和采样口4.3.2前处理部件-活性碳吸附过滤器目的:有效去除水中的有机物、色度和气味，最主要的是去除水中的余氯、氯胺氯和活性炭(C*)的反应:

C*+2HOCl--->CO2+2HClC*+2Cl2+2H2O--->4HCl+CO2特点:建议使用碘值>900的经酸洗的优质椰壳活性炭建议双备份EBCT>5Min活性炭过滤器:活性炭过滤器进水出水多路阀活性炭下水道旁通阀(关)石英砂反冲洗膨胀空间监护+保养:

每天檢查活性碳吸附滤器前后水压並記錄，确认前后压力下降正常(<1baror<10psi(kg/cm3))和无漏水

每一班治疗前必需检测活性碳吸附滤器后的自由氯和氯胺浓度自由氯<0.5mg/l,氯胺<0.1mg/l(AAMI,2001,2006)，或总氯浓度必需<0.1mg/l(ppm)(AAMI2001,2006)活性碳吸附滤器后的氯和氯胺检测浓度超标必需更換活性碳填料-每天反冲(backwash)，把沉积污垢反方向冲走或在前后压力下降大于10psi则必需反沖-在更换活性碳填料后，残留的细碳粉末必需被完全冲洗，细碳粉末会伤害软水树脂和反渗膜!4.3.2前处理部件-活性碳吸附过滤器反洗的周期为1～2次/周，建议每年更换1次。--SOP活性炭过滤器反冲时空罐接触时间：emptybedcontacttime(EBCT)当水流经活性炭所在罐时，液体与颗粒之间的接触时间EBCT=V/QV——罐中的颗粒体积(立方米）Q——流经罐的液体流量(立方米/分钟）：活性炭过滤器监控内容:确定基础压力差每天监测过滤器前后的压力差定期反冲洗（如2天反冲一次或压差达10psi）余氯每天监测多路阀时间，定期校准滤料建议2年左右更换活性炭过滤器氯和氯胺的检测应在水离开“第一个碳罐”后进入第二个碳罐前采样A:阴性。B阳性。阳性是必须在：第二个碳罐后采样A阴性，B阳性。阴性时每小时持续检测直到更换第一个碳罐，阳性透析必须终止【必须在水处理运行15-20分钟后采样】目的:通过离子交换去除原水中含有的Ca2+、Mg2+离子，以降低RO膜进水的硬度

特点:钠型阳离子树脂交换床根据原水硬度和要求的水质来决定罐体时间型/流量型控制再生建议双备份钠型阳离子树脂交换床要求使用大颗粒精制无碘盐等软化器功能:利用负电荷离子交换树脂清除水中的硬水离子如钙镁离子(交换出钠离子)，保护反渗膜滤过器前后必需装有水压表、开关阀、旁路和采样口长期与氯和氯胺接触，离子交换树脂的使用寿命会缩短，如果进水的氯和氯胺非常高，可以把软水器安装在碳滤器后为了减小细菌对反渗膜做成的压力，如果水源的氯和氯胺不高，可以把软水器安装在碳滤器前面，高钠浓度可以一定程度减慢细菌在碳滤器和反渗膜中的生长，减少前处理系统的生物污染软水器的离子交换能力是有限的，故在一定时间使用后，离子交换树脂需要用饱和盐水再生盐水罐软水器前处理部件-软水器和盐水罐软化器盐缸盐盐水进水出水多路阀下水道旁通阀(关)树脂石英砂要求使用大颗粒精制无碘盐等监控内容:确定基础压力差每天监测过滤器前后的压力差定期再生盐罐内应有足够的盐，无凝盐盐溶解充分，再生周期之间有足够时间出水硬度每天监测多路阀时间，定期校准滤料建议三年左右更换预处理六:软化器处理量：Qt——系统处理量原水硬度：Hi树脂容量：V——装填体积树脂交换容量：E——单位数量离子交换树脂可交换的离子量的多少周期制水量：Qc=E*V/Hi再生周期：T=Qc/Qt*安全系数树脂再生周期的计算树脂软水器功作原理离子交換NaNaNaNaNaNaNaNaNaNaNaNaNaNaNaNaCaMgMgNaNaNaCaMgMgMgMgCaCaCaNaNa监护+保养:软水器每天最後一班治疗後必需检测软水器后的水硬度並記錄(AAMI2001,2006)额外每天治疗开始前检测软水器后的水硬度可以确认软水器再生是有效的水硬度应<17.5mg/l，检测时必需先让系统运行15分钟(AAMI2001,2006)再取样软水器再生的频率一般都是每天或隔天，主要是使水硬度保持<17.5mg/l或跟据系统生产厂的建议盐水罐

只可使用精制的小球狀的盐塊(FDA1996,AAMI2001,2006)每天检查罐内的未溶解的盐塊的高度必需有一半盐水罐软水器前处理部件-软水器和盐水罐阳离子交换树脂一般每1～2年更换1次。其再生周期为每2天再生1次。目的:RO膜的安全防护，防止前级滤料泄露监测内容:建议采用1micro左右的滤芯前后预装压力表，每天压差记录压差超过10psi，更换滤芯，建议不超过三月外壳宜采用不透光材质保安滤芯小结：预处理系统

——合理与否的简单判断标准成功运行的必要条件具体的预处理设计需要根据现场情况确定必须考虑各种需求原水的特点非常重要,SDI.有时需要做小型试验RO清洗频次前处理配置合理与否>3月合理1~3月有待提高<1月检查配置4.4反渗系统工作原理=反渗透原理即静水压力“压倒”渗透压力，迫使水通过半透膜，从高浓度区反向流到低浓度区，而去除水中的无机物、有机物、细菌、致热源及其它颗粒等杂质，得到近乎纯水的透析用水。反渗膜纯水(反渗水)浓水(废水)可溶解盐排斥率>95%细菌和内毒素排斥率>99%进水阀进水水箱高压泵反渗膜反渗排斥循環浓废水排水针型阀进水电导度计纯水电导度计4.4反渗系统组成部份–单级反渗反渗水分配水管人机介面、电配、电控及控制编程装置可溶解盐排斥率计算公式=(进水电导度计

-纯水电导度计)

/进水电导度计

x100%,例如(单位S/cm2)1000-10/1000x100%=99%4.4反渗系统组成部份–双级反渗进水阀进水水箱一级反渗膜一级浓废水排水针型阀人机介面、电配、电控及控制编程装置进水电导度计一级高压泵二级高压泵二级反渗膜反渗水出水管纯水电导度计一级反渗排斥循環二级反渗排斥循環二级浓废水排水针型阀透过水脱盐层支撑层反渗透膜–原理与结构1高交联全芳香族聚酰胺0.2um聚砜45um基层聚酯无纺布150um进水反渗透膜结构反渗透膜膜片反渗透膜–原理与结构2反渗系统-反渗泵和转动装置一般工作压力=200-250PSI注意:

必需使用高质量不锈钢、惰性塑胶或碳石墨织物零件制做不可使用黄铜、铝、铜和其它可能渗出污染物的材料

同时这些材料也不适合PAA消毒监护:-进水和出水压力必需连续监测并每天记录PAA=過氧乙酸注意:氯和氯胺可以破坏薄膜反渗膜，故也不能用漂白水(次氯酸钠)消毒建议PAA浓度<0.1%,渗泡时间<25mins,进水温度<200C(每星期消毒经验)消毒时间及消毒剂种类和浓度请遵循生产厂家建议足够的前处理装置，可保持反渗膜表面清洁反渗膜可容忍

pH

2-11，进水

pH

最佳

5.0-8.5，>pH

8.5容易导致反渗膜形成氧化皮而影响效率排斥率只是相对数值，故高排斥率不等于很低的电导率(很好的反渗水化学水质)功能:-利用反渗透原理(静水压力“压倒”渗透压力)，通过半透膜，纯水从高浓度区反向流到低浓度区反渗系统-反渗膜清洗4.4反渗系统-反渗膜监护排斥率>90%(每天纪录)监查反渗膜性能电导率(单位=micro-siemenS/cm2or总盐溶解量(TDS)如mg/lorppm)监查反渗水品质在病人治疗区内，必需带有包括声音及可视的排斥率和电导率监测报警装置(AAMI2001,2006)

每年最少做一次水的化学分析(标准见table2AAMI标准)，取样必需包括系统所有装置，以及反渗水水管的最远端，每3个月化学分析可追踪水源季节性的变化当排斥率掉低于90%、反渗水质降低于table2的AAMI标准而清洁和维修无法改善和更换新的RO膜后都必需额外的分析水质(化学与生物)水质的变化必需通知主任医师，医师决定治疗是否继续(AAMI2001,2006,FDA1996)系统所有压力表、流速表的显示值必需乎合生产厂家建议的正常值，每天检查并纪录出水/纯水电导率

<50S/cm2

可溶解盐排斥率>90%电导率正常值约10μs/cm。

--SOP新的要求不是很明确，与当地水质有关系，比如黄河流域，长江，珠江流域较好前处理系统反渗膜微生物10倍数xCFU/ml自来水源反渗水4.4反渗系统

-细菌和微生物4.4反渗系统-反渗膜保养保养:A.定期清洁-保持反渗膜表面清洁(每季or1年4次)

低pH清洁剂可有效清除矿物淤积和金属淤积高pH清洁剂可有效清除有机淤积和污垢粘液淤积B.定期消毒–保持反渗膜和水管系统卫生建议每星期消毒(AAMI2001,2006)系统连续停顿48小时要求消毒过氧乙酸(PAA,小於或等於0.1%)是可用的消毒剂

厂家应提供防止消毒剂和病人接触的操作规程(AAMI2001,2006)

建议最少每月消毒整个系统(如果是使用像PAA等化学消毒剂)，由反渗机至反渗水水管系统

别忘记要消毒透析机的反渗水进水管

消毒必需由受过训练的专人执行，消毒必需严格按规程执行并把过程列表纪录在案反渗透膜每2～3年更换1次。--SOP反渗透膜对正离子的脱除率反渗透膜对负离子的脱除率反渗透膜对其它物质的脱除率术语——膜污染及结垢膜表面上的硫磺氧化菌水处理系统进水中存在各种形式可导致反渗透膜表面污染的物质，如水合金属氧化物、含钙沉淀物、有机物及微生物。污垢就是指覆盖在膜表面上的各种沉淀物，包括水中的结垢物。下列因素可以导致膜系统污垢：预处理不完善预处理不正常运行系统选材不恰当（泵、管路等）系统低压冲洗不及时或不充分操作控制不当膜表面长时间累积沉淀物进水组分或其他条件改变进水受到微生物污染压力容器内的微生物污染膜表面上的结垢物污垢的产生导致系统产水量降低、脱盐率下降，其另一个负面影响就是压差的增加。砂石、碳粉、PVC碎屑等阻塞进水流道:

无法通过清洗恢复硬度结垢:清洗方法:酸性清洗有机物、胶体污染:清洗方法:碱性清洗细菌、病毒等微生物滋生:

清洗方法:杀菌剂清洗+碱性清洗

反渗透系统污染分类主要沉积污染物在膜上分布位置情况进水出水铁氧化物和氢氧化物胶体态铁和硅有机物碳酸钙、硫酸盐和其他无机盐微生物污染微生物黏膜随时间变化情况初始粘附微生物膜的生长二次粘附时间增长（从几分钟到几周）反渗透膜的清洗：无论进水条件是否符合反渗透膜的进水要求，当膜元件的产水量下降达10%，系统压差增加15%或透盐率增加5%时，合适的化学清洗就需要考虑。反渗透膜的消毒:当反渗透系统停机超过3天，设备中的反渗透膜元件需要作适当的保存消毒程序。进行预防性的消毒比进行纠正性杀菌更为有效，因为孤立附着的细菌比厚实、老化的生物膜要容易被杀死和清除掉。当然膜的寿命收到所用化学品种类、浓度的影响，经过强烈的消毒，可能会缩短膜寿命。因此最佳的消毒频率应该根据实际情况来定。膜的清洗和消毒条件与要求酸性清洗:

柠檬酸，不超过三月碱性清洗:

NaOH+EDTA，不超过三月消毒:

Dialox，每周一次注意：消毒剂的温度不宜超过25°，以避免对膜造成过大的伤害

膜污染清洗方法及频率推荐监控内容:进水流量、产水流量、废水流量进水、产水电导主机进水压>2bar泵后压力10-18bar回收率清洗消毒主机反渗透系统故障症状及原因反渗透系统故障症状及原因反渗透系统故障组成有机物污染4.4反渗系统-消毒目标准则长期追踪和维持优良的反渗水生物品质4.5水处理系统的组成部份反渗系统

病房反渗水输水水管系统反渗水储水箱加压泵4.5分配系统-反渗水分配水管系统反滲機I.密閉管路系統去血透機消毒液出口消毒液入口反滲機消毒液入口反滲水水缸II.備有淨水缸的密閉管路系統去血透機反滲機去血透機消毒液入口壓力控制閥及剩餘反滲水出口完全密封的死腔III.開放管路系統消毒液出口间接供水系统直接供水系统4.5分配系统-反渗水储水箱反渗水储水箱

注意:-反渗水储水箱和水管系统都没有自由氯和氯胺的保护，而且水容量和表面面积大，容易引起细菌滋生污染反渗水储水箱的设计要求:

圆锥或碗状底部方便可完全排空帽盖必需密封，排气管必需带0.2um空气过滤保护器以阻止细菌进入必需用惰性材料制做不会渗出有害污染物质储水箱应带内部消毒剂喷淋和冲洗系统以方便经常性的消毒储水箱大小应以刚满足透析室的最大用水量为准，不应過大(AAMI2001,2006,FDA1996,Luehmann1989)4.5分配系统-反渗水储水箱反渗水储水箱和水管的设计要求:

足够的水流速可以阻止细菌粘着和生长最低的“在反渗水管最远端”的建议流速(当所有用水装置全开时)最少要达到1.5ft./sec.(0.46m/sec)(FDA1996,Luehmann1989)

也建议在直接供水系统，当未用的反渗水回到反渗机时，管路必需带2个单向阀防止倒流(AAMI2001,2006)

间接供水带储水箱系统要求的水流速>3ft./sec.(0.92m/sec)

储水箱必需带循环水泵(惰性材料制做)以达到内部水流>3ft./sec.的需求(FDA1996,Luehmann1989)监护:

建议定期细菌培养和内毒素检测储水箱循环水泵前后压力应每天纪录反渗水储水箱

4.5分配系统-反渗水储水箱保养:应制定强攻型而频繁的消毒计划每周消毒反渗水分配水管系统是很多中心采用的方案反渗水储水箱

4.5分配系统-反渗水分配水管系统反滲機I.密閉管路系統去血透機消毒液出口消毒液入口反滲機去血透機消毒液入口壓力控制閥及剩餘反滲水出口完全密封的死腔III.開放管路系統消毒液出口反渗水水管的一般设计要求:

除了以上提到的水流速外，单流向、无死腔、无多分支水管等-减少生物膜生长(AAMI2001,2006)

经常保持水的流动-减少生物膜生长(AAMI2001,2006)4.5分配系统-反渗水分配水管系统反渗水水管的设计要求:

反渗水是非常侵略性的，可以浸脱出金属和其它化学物质，采用惰性管材是非常重要的PVC是最常用的(便宜而相对地惰性)，其它更惰性的管材料包括CPVC,PVDF,PE,PEX,PP&SS，>$$

极端注意和指细对于安装水管是很必需的，不正确安装水管只会做成浪费如水管内壁必需平滑光滑来防止生物膜生长，水管接囗连接后必需把接囗内壁的修整平滑等(AAMI2001,2006)

另外建议要设计用最短距离的水管和最少量的连接头(AAMI2001,2006)监护:

水流速必需定期检查(每3个月)，定期目视检查水管漏水建议定期细菌培养和内毒素检测(AAMI2001,2006,FDA1996,Luehmann1989)4.5分配系统-反渗水分配水管系统保养:应制定定期频繁的消毒计划(AAMI2001,2006)在水管系统经过介入性的维修或改动后，必需消毒每周消毒反渗水分配水管系统是很多中心采用的方案4.5分配系统-反渗水分配水管系统生物膜(Biofilm)生物膜是附在一个平面上的微生物群落生物膜可以在任何物质的表面上形成一旦微生物粘附在平面上，它们会分泌细胞外聚合物或多糖-蛋白质复合物(glycocalyx)来保护自己，这个保护层可以抵抗化学剂和提供营养(Meltzer1997)快的水流速可以使微生物粘附比较困难，减慢生物膜生成就算有定期的消毒，随着时间，最终生物膜还是可以形成的释放内毒素与细菌的代谢物4.5生物薄膜的形成过程如何形成1.一个细菌2.粘表面上3.大量繁殖4.发展出保护粘液层5.散布传播消毒剂无法殺死生物膜中的细菌释放内毒素生物膜(Biofilm)漂白水是最有效减少或清除生物膜的化学剂(AAMI2001,2006)但一旦生物膜生成，机乎是无法根除有众多的水处理系统都因生物膜问题被多次的整系统更换4.5分配系统-反渗水分配水管系统

足球比赛:球场中可以见到的有22球员,

但有2200000观众在电视前看球赛

......阻力範圍CFUWATERFLOW营养水管内壁4.5微生物在水管系统中的实际状况1cell/10m210000000cells/cm210000000cells32000ml312cells/ml只要1cm2

面积生物薄膜可以一下子使一个32公升容量的水管系统中...4.5生物薄膜能做成甚么冲击4.5分配系统-水管系统保养保养:定期消毒–保持水管系统卫生分化学消毒剂和热水消毒两种建议每星期消毒次氯酸钠(漂白水,?浓度?)或过氧乙酸(PAA,0.1-0.5%)都是可用的消毒剂厂家应提供防止消毒剂和病人接触的操作规程(AAMI2001,2006)，消毒冲洗后必需检查消毒剂残余量(i.e.过氧乙酸<3ppm,次氯酸钠<0.1mg/l(ppm))(2001,2006AAMI)过氧乙酸因相對安全及因残余量试纸容易取得而比较普遍采用建议最少每月消毒整个系统(如果是使用像PAA等化学消毒剂)，由反渗机至反渗水水管系统别忘记要消毒每个出水囗及連接透析机的反渗水进水管消毒必需由受过训练的专人执行，消毒必需严格按规程执行并把过程列表纪录在案4.5水管系统-消毒目标准则长期追踪和维持优良的反渗水生物品质前處理后自來水透析液反渗水接囗4.5分配系统-热水消毒

水管系统热水消毒-PVC管材不耐受热水，PP,PVDF,PEX,SS管材可耐受可同时消毒储水箱/透析机

热水消毒不能清除已生成的生物膜，但方便，無需沖洗，可經常消毒(每天)以有效阻止生物膜生長間中的化学消毒可能還是需要的监护-=<800C,30mins

温度与接触时间必需由生产商认证在加热装置最远端的水温必需监测和记录达到正确的温度+足够的接触时间才被认为是成功的消毒(AAMI2001,2006)4.5分配系统-热水消毒内置水箱式间接水管加热装置(反渗系统前–温控水箱)可与血透机共同消毒4.5分配系统-热水消毒外置水箱式间接水管加热装置(反渗系统后–温控水箱)4.5分配系统-热水消毒外置式直接分段水管加热装置4.5分配系统-化学消毒水管系統化学消毒PVC管材，ABS,PP,PVDF,PEX,SS管材可耐受可同时消毒储水箱，不能同时消毒透析机消毒冲洗后必需检查消毒剂残余量(i.e.过氧乙酸<3ppm,次氯酸钠<0.1mg/l(ppm))(2001,2006AAMI)化学消毒不方便，需要沖洗，不能每天消毒，化学消毒不能清除已生成的生物膜，但仍必需定期消毒以有效阻止生物膜生長需要额外的设备(i.e.水桶，水管，水泵等)和耗时间人力因化学消毒剂有毒，必需要严格管理，消毒必需由受过训练的专人执行，消毒必需严格按规程执行并把过程列表纪录在案4.5分配系统-化学消毒化学消毒设备和规程化学消毒化学消毒剂必需渗透过粘液层，才可有效杀死微生物。*Goodcleaning**Notgooddisinfection热水消毒微生物很细小及需要适应环境中的温度变化。*Gooddisinfection**Notgoodcleaning表面Surface粘液或单多糖Slimeoroligapolysaccharide

细菌

Cell4.5消毒甚样才有效?5.细菌和内毒素-透析用水的细菌检测监护:行动标准=如检验结果大于行动标准，必需采取应变手段(如消毒或重新采样检验)(AAMI2001,2006)最少每月一次检查细菌量，如超标，应每周测定一次。采样应在系统消毒之前如水处理系统是新安装，建议每周检验细菌直到系统内细菌点数稳定下来(例如1-2月)(AAMI2001,2006)水样本采样指引-采样口取样-采样点最少必需包括反渗水水管循环的第1个和最后1个供水点如果水管系统带有水箱，则采样点必需包括该设备的前和后采样前先让采样口冲水60秒

采样需要消毒，若要消毒，应使用酒精，而不应使用含氯消毒剂或其他消毒剂

(AAMI2001)6.细菌和内毒素-透析用水的细菌检测细菌检测采样应在系统消毒之前透析器复用室反渗水进口透析液制备室反渗水进口反渗水输送环路与透析机连接处要了解反渗系统应多久消毒一次，记着反渗水细菌采样必需在最坏的状况下进行。否则，你怎么知道反渗系统只需要每月消毒如果你在每月消毒后才采样?还有记着细菌检测只是证明消毒程序的有效性，它不能表现消毒频率是否足够，所以请在您的水净化系统和血透机消毒前采集细菌检测的样本，这会证明你的消毒程序是真正充分的。(GEIntrastructureWater&processTecl.2000)6.细菌和内毒素-细菌分析培养技术建议的采样方法1.打开反渗系统，关上球阀，把连接透析机的管道拆下(注意:无菌操作防止反污染反渗水管内部)2.打开球阀，用反渗水冲洗球阀内部30秒3.用70%的酒精替要检查的反渗水管球阀下的快接头内外侧消毒，最好连续消毒两次4.等酒精已完全挥发，用已灭菌的瓶子收集约100–500ml反渗水，注意瓶子入口不能碰到快接头外侧。5.把反渗水样尽快送到实验室(2小时之内)。把0.2-0.5ml的反渗水样品平均涂抹在培养基表面(样品涂抹步骤最好在无菌平流箱内进行)6.最后把培养皿的盖子合上，用透明胶带把培养皿沿边贴上封住，把培养皿反过来(盖子朝下)平放，最好能用透明胶袋把培养皿封上，以保持湿润。放置在室温环境17-250C(尽可能避光)，一星期后检查结果冲洗球阀内部快接头內外侧消毒收集反渗水6.水中的微生物丛特征低营养需求生长速度缓慢,细胞细小(0.1微米)生长在低温度范围难于在实验室内培植特征不明显,主要是革兰士阴性杆细菌6.微生物检测:反渗水系統检测水检测平面0.2mlsampledirectplatingInoculation表面生長生物膜,TGEA7Days17-23ºC<5-1500CFU/ml,TGEA7Days17-23ºCCheckalltaps!革兰氏

阳性细菌没有内毒素6.细菌胞壁革兰氏

阴性细菌内毒素6.细菌和内毒素

透析用水的内毒素检测LAL(LimulusAmoebocyteLysate鲎变形细胞溶解产物)化验檢測)化验检测RO机出口处细菌水平，反渗水输送系统的消毒程序检查反渗水输送管道系统中的死角、细菌过滤器如果是科室自己的进行化验，每年应找院外合格化验所对照化验结果最少一次采样品方法请参考生产商建议LAL试剂样品Incubate37°C1hour凝固=阳性内毒素浓度大于化验灵敏度不凝固=阴性内毒素浓度少于化验灵敏度措施清洗和消毒RO膜消毒反渗水输送系统，包括整个输送环在RO水输送系统安装内毒素过滤器和增加细菌过滤器的消毒频率确保机器上的水管已经消毒血液净化标准操作规程(2010版)二、透析用水的水质监控（一）电导率正常值约10μs/cm。（二）纯水的pH值应维持在5～7的正常范围。（三）细菌培养应每月1次，要求细菌数＜200cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端。透析机每台透析机每年至少检测1次。（四）内毒素检测至少每3个月1次，要求细菌数＜200cfu/ml，内毒素＜2EU/ml；采样部位同上。每台透析机每年至少检测1次。（五）化学污染物情况至少每年测定1次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，参考2008年美国AAMI标准（见表1.1）。表1.1血液透析用水允许的化学污染物的最大浓度污染物允许最大的化学污染物的浓度(mg/L)污染物允许最大的化学污染物的浓度(mg/L)钙2(0.1mEq/L)铝0.01镁4(0.3mEq/L)砷0.005钠70(3.0mEq/L)铅0.005钾8(0.2mEq/L)银0.005氟0.2镉0.001氯（自由态）0.5铬0.014氯胺0.1硒0.09硝酸盐2.0汞0.0002硫酸盐100.0锑0.006铜0.1铍0.0004钡0.1铊0.002锌0.1总结–水处理系统监测物理性监测(压力表)压力/前后压力下降–所有过滤器每天检查纪录化学性监测(采样口、电导率计、试剂试纸)总氯浓度-活性碳吸附滤器后/每一班治疗前必需检测纪录氯和氯胺浓度水硬度-软水器后/最後一班治疗後/每天检查纪录电导率–反渗系统前后/开始治疗前/每天检查纪录生物品质监测(采样口、微生物培养、内毒素LAL检查

)微生物培养/点数-反渗水系统/反渗水儲水箱前后/系统消毒前/每月检查纪录内毒素检查-反渗水系统/反渗水儲水箱前后/系统消毒前/每月检查纪录总结合理的水处理设置为前提预防性的消毒清洗维护按时检测微生物、化学物质及时记录各仪表数据，确保在安全范围卫生连锁概念自来水前水处理反渗机反渗水输水管系统连接透析机水管透析机浓缩液下水道滤器复用认知与认识标准与检测设计与施工消毒与维护预防性消毒与维护不要看轻下水导对透析机内部的反向污染!气隔的使用不要看轻下水导对透析机内部的反向污染!标识牌水处理机维护原则水处理系统培训确认单多路阀

--砂罐、炭罐Time/Day:时间/日期BackwashTime/Day：反洗时间/日期BachwashLength:反洗时长Su,Mo,Tu,We,Th,Fr,Sa:星期XDays：反洗再生间隔上下翻动按钮设定键手动键多路阀控制多路阀

--树脂罐Time/Day:时间/日期RegenerationTime/Day：再生时间/日期SaltAmount:盐量（一般130g/L左右）Capacity:容量（下次再生前能去除的硬度总量，Kg）一般一升树脂能交换的量为50-60g多路阀控制一旦机器发生报警，如果发生停机，先查看报警内容，然后按进行复位，进一步确认报警原因后按开机启动报警处理系统停止，因为进水水箱中的液位开关指示低液位，可能原因：-前级滤芯污堵-间断的水处理供水-液位开关失效更换前级滤芯，按复位报警，然后重新开起主机。滤芯的压差最大0.3bar，过滤器后的压力需要保持至少2.5bar一个方块会在面板的右方闪烁。无报警出现。产水电导报警值警示操作者电导因为一些原因已经有所上升，但是主机仍会继续运转。根据技术参数检查水处理供水是足够的。当主机在运行的时候，前级罐的反洗、再生会造成短暂的压力下降如果供水不足，可能需要增加一个增压泵选择检查液位开关然后检查进水电导是否正常，如果比平常高了，调查原因拆下电导探头上的橡胶盖，如果有一些水渍，请擦去如果问题仍然存在，用一个外部的电导表来检查产水电导。根据需要进行相应调整。如果报警还是存在，联系厂家报警名行动原因报警清单低液位报警电导警示报警选择一如果在设置菜单中选择的是CondstopYES，主机将停机，报警会出现，然后面板闪烁报“HIGHCOND”选择二（一般不用）如果在设置菜单中选择的是CondstopNO，主机会继续运转，但是报警会出现，面板右方会有两个面板闪烁警告如果选择CondstopNO，主机将不顾自动停止功能按复位报警产水电导会显示在面板上，参考上面的步骤1-4，来找到一些可能的原因。在系统开机的最初5分钟，此报警功能是被旁通掉的。高电导报警值常规被设定在如果在2倍的报警电导数值高电导报警如果浓水流量计显示在运行或者冲洗过程中其流量低于1l/m，超过1分钟，此报警会出现重新开机主机，面板上选择确认129阀（浓水排放）打开，128阀（浓水循环）关闭注意人工确认这样操作后排水流量正常，否则会损坏膜如果没有新的流量计，主机在做如下更改后仍能运行：拆下连接到输入点X2的线，然后把拆下的线连接到X0，这样做可以通过进水电导的脉冲输出来模拟一个流量。如果面板显示有流量，调整41阀将浓水调在一个合理的位置然后检查是否有浓水流量，同时检查PLC上输入灯X2在闪烁如果面板显示0l/m，停机，检查42流量计，如果需要更换流量计复位报警可以按注意进水电导和流量会不正确低浓水流量报警如果高压泵的马达保护开关被释放后，此报警会出现系统将停机，当电力消失后，会记录在原来的位置马达保护开关（热继电器）装在电控柜内部，检查继电器的设定和马达铭牌相符（贴在泵的上部）检查正常运转时的电流情况。同时检查供电正常，比如三相都连接正确，没有保险丝损坏等当电力恢复时，机器自动重起，如果在运行中，电导报警会在最初的5分钟内被忽视马达保护开关报警电力故障THANKYOU课程结束SWOT分析模板SWOT分析是市场营销管理中经常使用的功能强大的分析工具，最早是由美国旧金山大学的管理学教授在80年代初提出来的：S代表strength(优势)，W代表weakness(弱势)，O代表opportunity(机会)，T代表threat(威胁)。市场分析人员经常使用这一工具来扫描、分析整个行业和市场，获取相关的市场资讯，为高层提供决策依据，其中，S、W是内部因素，O、T是外部因素。它在制定公司发展战略和进行竞争对手分析中也经常被使用。SWOT的分析技巧类似于波士顿咨询（BCG）公司的增长/份额矩阵（TheGrowth/ShareMatrix），什么是SWOT分析内部环境