重症甲型H1N1流感特征及早期识别课件

重症甲型H1N1流感特征

及早期识别北京大学医学部重症医学学系北京地坛医院重症医学中心郭利民.重症甲型H1N1流感特征

及早期识别北京大学医学部重症医1甲型H1N1流感防控形势甲型流感进入快速传播期随着季节变化,北半球进入快速传播期我国近来1天的发病数,相当于1个月前的10天

-11.27全球确诊病例62万死亡病例7826例1周内增加1076例.甲型H1N1流感防控形势甲型流感进入快速传播期.2甲型H1N1流感防控形势-11.6

我国内地累计报告近5.5万确诊病例重症病例累计176例,死亡16例近期我国死亡病例可能会明显攀升-11.29我国内地报告确诊病例﹥9.7万重症病例2501例,较上周增加1000例死亡病例180例,1天内增加15例.甲型H1N1流感防控形势-11.6.3当前的疫情四个特点病例数快速攀升,重症和死亡病例不断增加学校报告的聚集性疫情病例比重较大流感样(ILI)病例中55.9%为流感病例流感病例中89.8%为甲型H1N1流感.当前的疫情四个特点病例数快速攀升,重症和死亡病例不断增加.4防控策略

最初策略内防扩散外堵输入目前调整强化预防措施,严控社区传播加强重症救治,减少疫情危害.防控策略最初策略.5防控重心医疗救治成为主旋律医院成为主战场,是最后的底限定点传染病医院和三甲医院开展检测重症救治集中ICU,呼吸科力量综合医院开辟收治场所提高救治成功率和存活率.防控重心医疗救治成为主旋律.6预防传播...重症救治防控策略.预防传播...重症救治防控策略.7病毒核酸检测流感暴发性流行抽样检测近90%为甲型H1N1普通轻症病例无必要进行检测居家隔离需要住院治疗不明原因肺炎病例基础病伴发热病例重视病毒核酸检测防止住院患者交叉感染防止医务人员感染即使阴性也要注意隔离院内感染…社区感染….病毒核酸检测流感暴发性流行需要住院治疗院内感染…社区感染….8疫情评估及举措将有1.3-2.6亿人感染2/3有症状,0.9-1.7亿10%需住院治疗,重症入住ICU占15%120万,病死率1.5%约12-25万死亡超过医疗服务能力,GDP将损失0.5%减少重症的发生疫苗接种早期抗病毒治疗.疫情评估及举措将有1.3-2.6亿人感染.9...危重症救治概况...危重症特征及典型病例报告...危重症早期识别及救治重症救治....危重症救治概况...危重症特征及典型病例报告...危重10MICU.MICU.11呼吸道隔离负压病房.呼吸道隔离负压病房.12重症发病特点重症肺炎基础病年龄构成其他器官损伤.重症发病特点重症肺炎基础病年龄构成其他器官损伤.13重症总体态势3.24-4.29Mexico2155例重症肺炎,821例住院,100例死亡Ages2009InfluAH1N12006-2008Influseasons5-59ySeverepneumonia71%32%Deaths87%17%ChowellG,BertozziSM,ColcheroMA,etal.SevererespiratorydiseaseconcurrentwiththecirculationofH1N1influenza.NEnglJMed.2009Aug13;361(7):674-9.重症总体态势3.24-4.29MexicoAges200914合并基础病情况时间地区例数基础病构成4.15-5.5USA22/36*9例有基础病-5.29Mexico97*2/3患者有基础病10.6USA140046%成年无任何慢性病*死亡病例.合并基础病情况时间地区例数基础病构成4.15-5.5USA215合并基础病病种时间地区例数基础病构成4.15-5.5USA9/225例单纯性哮喘,自身免疫性疾病,唐氏综合症,先心病,哮喘,类风湿性关节炎,牛皮癣,新生儿重症肌无力,室间隔缺损,吞咽困难和慢性缺氧4.20-5.17California19/30慢性肺病(哮喘,COPD),免疫抑制状态,慢性心脏病(先心病,冠心病),糖尿病和肥胖-5.29Mexico97*(2/3)COPD,免疫抑制,肝硬化,妊娠,高血压,糖尿病,肥胖,心力衰竭,慢性肾病10.6USA1400*哮喘26%,其它的慢性肺部疾病8%,糖尿病10%,免疫系统问题8%,孕妇6%*死亡病例.合并基础病病种时间地区例数基础病构成4.15-5.5USA916慢性基础病分类呼吸系统疾患哮喘,COPD,其他慢性肺部疾病,慢性缺氧慢性心脏病冠心病,心力衰竭代谢综合征肥胖,糖尿病,高血压免疫系统疾病自身免疫疾病,类风湿关节炎,免疫抑制状态,牛皮癣其他肝硬化,慢性肾病,妊娠婴幼儿疾病唐氏综合症,新生儿重症肌无力,吞咽困难,先心病.慢性基础病分类呼吸系统疾患.17危重症甲型H1N1流感7.16-8.12Canada报告168例年龄32.3±21.4,F占67.3%,儿童占29.8%症状发作-住院4d,住院-入ICU1d所有患者均有严重低氧血症休克和其他脏器功能障碍,SOFAScore6.8136例进行机械通气28天死亡率14.3%年轻人多,严重低氧血症,MOF机械通气时间延长,经常使用复苏治疗.危重症甲型H1N1流感7.16-8.12Canada18我院收治病例概况重症及危重症38例男性22例,女性16例年龄在10个月-80岁之间,平均39.9

21.8岁肥胖者14例(36.8%)死亡5例,好转出院19例5例转至感染科病房恢复治疗9例仍在ICU治疗ICU住院时间为1-24天,平均6.6

6.3天.我院收治病例概况重症及危重症38例.19合并基础病情况无基础疾病14例(36.8%)单纯肥胖2例基础病包括COPD4例,高/冠心病3例,糖尿病3例慢性肾衰2例,亚急性肝衰1例,脑梗塞1例21-三体综合征2例,先心病1例,癫痫1例胸廓畸形1例,血液病1例,类风湿1例孕产妇3例妊娠糖尿病1例,妊娠高血压1例.合并基础病情况无基础疾病14例(36.8%).20呼吸支持及其他器官支持ALI及ARDS21例有创机械通气17例支持时间在16-480小时,平均159.4

144.8小时无创机械通气8例支持时间在48-120小时,平均87.0

31.3小时CRRT4例ECMO2例.呼吸支持及其他器官支持ALI及ARDS21例.21危重症病毒性肺炎.危重症病毒性肺炎.22..23..24...危重症救治概况...危重症特征及典型病例报告...危重症早期识别及救治重症救治....危重症救治概况...危重症特征及典型病例报告...危重25重症病例分类特征难治性危重症体重超重孕产妇基础病严重,甚至不可逆甲型H1N1流感较轻多无重症肺炎基础病加重…重症肺炎….重症病例分类特征难治性危重症基础病基础病加重…重症肺炎….26重症常见表现形式…病毒性肺炎细菌性肺炎基础病.重症常见表现形式…病毒性肺炎细菌性肺炎基础病.27合并肺炎情况时间地区例数细菌性肺炎病毒性肺炎4.20-5.17California25/30

˟无继发细菌感染的微生物学证据肺炎15例,多叶浸润10例,单叶浸润5例8月底全球2185*一般5-7天死于肺炎共感染细菌肺炎链球菌为主10.14-16Washington国际会议重症原发性病毒性肺炎最常见,是最常见死因˟25例X线胸片,15例(60%)提示为肺炎;*死亡病例.合并肺炎情况时间地区例数细菌性肺炎病毒性肺炎4.20-5.128病毒性肺炎及急性肺损伤InfluAH1N1InfluSeasons原发性病毒性肺炎年轻人常见细胞因子风暴年轻人常见一过性严重肺损伤年轻人常见免疫记忆老年人多见病死率年轻较高.病毒性肺炎及急性肺损伤InfluAH1N1InfluS29细菌共感染肺炎10.2USCDC肺炎的原因是否细菌感染?5.1-8.20期间死亡77例尸检22例(29%)肺组织中有细菌感染证据10例系肺炎链球菌18例有资料病例中14例得到治疗,8例住院治疗.细菌共感染肺炎10.2USCDC.30合并肺炎情况时间地区例数细菌性肺炎病毒性肺炎4.20-5.17California25/30*无继发细菌感染的微生物学证据肺炎15例,多叶浸润10例,单叶浸润5例8月底全球2185*一般5-7天死于肺炎共感染细菌肺炎链球菌为主10.14-16Washington国际会议重症最常见为原发性病毒性肺炎,是最常见死因*25例X线胸片,15例(60%)提示为肺炎;*死亡病例.合并肺炎情况时间地区例数细菌性肺炎病毒性肺炎4.20-5.131轻症重症危重症病毒性肺炎.轻症重症危重症病毒性肺炎.32病毒性肺炎轻症病毒性肺炎发生率25%甲型H1N1病毒侵袭肺部临床“三日热”,轻咳,咽痛等无胸闷,气急等呼吸症状仅有肺部影像学表现白细胞,淋巴细胞计数较少降低或降低较少.病毒性肺炎轻症病毒性肺炎.33轻症病毒性肺炎影像学表现单叶单段性病变大多位于中,下叶背段或基地段呈小结节状密度增高影,边缘模糊范围局限(多<2.0cm)弥漫分布的磨玻璃密度影,伴有小叶间隔增厚

.轻症病毒性肺炎影像学表现单叶单段性病变.34入院CT1W后2W后Case1.入院CT1W后2W后Case1.35轻症重症危重症病毒性肺炎.轻症重症危重症病毒性肺炎.36重症病毒性肺炎临床症状明显持续高热＞3天剧烈咳嗽咳浆液性痰,痰液稀薄,带血丝影像学检查有肺炎征象多叶多段实变,出现迅速,范围较弥散病灶48小时无明显进展氧合正常氧疗后,SpO2﹥93%;PaO2﹥70mmHg.重症病毒性肺炎临床症状明显.37Case2入院1stCase2入院3th.Case2入院1stCase2入院3th.3811.1011.1111.13Case3.11.1011.1111.13Case3.39炎症反应与细胞免疫淋巴细胞T细胞﹤1000cells/

lCD4﹤700cells/

lCD8﹤800cells/

lCRP﹤10mg/lCase69006143479.3Case7864386186299136.8.炎症反应与细胞免疫淋巴细胞T细胞CD4CD8CRPCase40轻症重症危重症病毒性肺炎.轻症重症危重症病毒性肺炎.41过激免疫反应引起细胞因子风暴(cytokinestorm)一过性严重急性肺损伤(ALI)-“呼吸暴发”ARDS肺泡充血,出血,渗出,透明膜形成.过激免疫反应引起细胞因子风暴(cytokinestorm42危重症肺炎X线胸片.危重症肺炎X线胸片.43危重症肺炎的影像学呈多叶病变或双侧病变肺叶病变范围超过1/3多见双肺下叶实变,迅速向中上叶蔓延48小时内病灶进展

50%.危重症肺炎的影像学呈多叶病变或双侧病变.44重症肺炎ARDS10.13CT.重症肺炎ARDS10.13CT.4510.15CT.10.15CT.46病例4GovorovAleksey,M,32y,Russian无基础疾病,Wt96.5kg11.1干咳5天,发热,呼吸困难2天9:20至急诊,11:30入ICU,呼吸窘迫,频繁咳嗽,少痰无创机械通气,IPAP19mmHg,EPAP15mmHgFiO212L/min,

SpO2最高仅85%,SaO287.5%,PaO27.92kPa,氧合指数95.7,PaCO25.5kPapH7.262,BE-8.4mmol/l,HCO3-18.2mmol/l13:00气管插管,肺内抽出大约300ml血性液体.病例4GovorovAleksey,M,32y,4713:50X线胸片示双肺大面积渗出性病变.13:50X线胸片示双肺大面积渗出性病变.48病例4呼吸支持FiO2100%,PEEP16cmH2O,R15次/分,Vt600气道峰压最高40mmHg,SpO2﹤90%反复肺复张SpO2仅一过性升至96%循环支持扩容,去甲肾上腺素32

g/min维持血压140/68mmHg,CVP14cmH2O肾功能BUN11.98mmol/L,Cr194.9

mol/L,ALT111.6U/L.病例4呼吸支持.49病例4实验室检查WBC2.0×109/L,N51.6%,L0.8×109/LHb141g/L,PLT68×109/LCRP219mg/l17:00咽拭检测甲型流感M基因,H1N1流感NP基因(+)H1N1流感HA基因(-)治疗甲强龙160mg冲击治疗一次,丙球10g.病例4实验室检查.50病例419:00SpO2降至60%,PaO25.97kPa,SaO275.2%pH7.149,PaCO29.83kPa,调节呼吸机无效HR﹥140次/分,血压维持在130/78mmHg水平22:00SpO2下降至50%,PaO24.85kPa,SaO261.3%pH7.115,PaCO211.48kPa次日4:30呼吸衰竭死亡.病例419:00.5120:00X线胸片.20:00X线胸片.52病例5

Wang,F,22y,孕37W,妊娠期糖尿病11.9/11.11潞河医院妇产科住院/发热,38-39℃11.1339.4℃,伴咳嗽,呼吸困难,尿酮体3+夜间咳嗽,咳白色泡沫痰,疑急性左心衰胎儿窘迫,

急诊行剖宫产手术11.148:00入ICU无创通气,HR126bpm,BP121/63mmHg,SpO276%pH7.42,PaCO227mmHg,PaO254mmHg气管插管,吸氧浓度100%,SpO285%pH7.46,PaCO235mmHg,PO269mmHg.病例5Wang,F,22y,孕37W,妊娠53病例5

-18:00WBC8.12×109/L,N91.5%,Hb104g/L咽拭甲型M+/H1N1NP+/H1N1HA+FiO2100%,PEEP16-20cmH2O,SpO265%PaO250-52mmHgX线胸片:双肺广泛渗出.病例5-18:00.5411.1411am11.1511am病例5.11.1411am11.1511am病例5.55病例511.1514:00转入北京地坛医院ICUFiO2100%,Vt450ml,PEEP16-20cmH2OPaO26.8kPa(51mmHg),SpO260-80%反复肺复张氧合不能改善11-161:00–1818:00ECMO,V-V模式体外循环血流量3.5L/min,氧流量5L/min呼吸机FiO250-60%,Vt300ml±,PEEP12cmH2OPaO210.9kPa(8.7-11.35);SpO295-100%氧合指数108-141.病例511.1514:00转入北京地坛医院ICU.56..57病例511.1514:00BP94/45mmHg,CVP6-8mmHg白蛋白扩容,去甲肾持续泵入维持MAP﹥65mmHgCK-MB38u/l,TNI(-)11-1713:00AP80/50,HR140-150bpm肢温降低,尿量减少20-30ml/h床旁超声心动图:左心房,右心室及右室流出道扩张,室壁运动弥漫性减弱,参考心肌酶提示“围产期心肌病”扩容,纠酸,正肾/副肾+654-2持续泵入维持MAP﹥65mmHg,HR120-130bpm尿量增加至200-300ml/h.病例511.1514:00.58病例511.16WBC22.61×109/L,N94.7%亚胺培南+万古霉素11.188:00WBC28.6×109/L,N85.2%11:00T39.7℃,WBC25.71×109/L,N83.9%17:00AP117/68mmHg,HR132bpm,SpO298%氧合器凝血,中断体外循环5secAP降至40/20mmHg更换氧合器30sec,AP为“0”,出现室性自主心律复苏2h不成功,循环衰竭死亡.病例511.16.59病例511.1511.1611.17.病例511.1511.1611.17.60炎症反应与细胞免疫淋巴细胞T细胞﹤1000cells/

lCD4﹤700cells/

lCD8﹤800cells/

lCRP﹤10mg/l病例1219病例21011776380356126.7病例3800467183270121.4病例4913-430701-174183-136214-3788-442.9病例51145902349427200.2.炎症反应与细胞免疫淋巴细胞T细胞CD4CD8CRP病例161...社区获得性...医院感染获得性...呼吸机相关性细菌性肺炎....社区获得性...医院感染获得性...呼吸机相关性细菌性621918年以来历次流感合并

细菌性肺炎调查BacteriaTransmissionPeriodStudies(n)Weightedaverage%coinfectionwithinfluenzavirusS.pneumoniae

seasonal2224.3%apandemic3548.9%H.influenzaeseasonal106.0%bpandemic2732.1%Streptococcusspp.

seasonal72.5%cpandemic2721.4%Staphylococcusspp.seasonal125.1%dpandemic2629.3%.1918年以来历次流感合并

细菌性肺炎调查Bacteria63细菌性肺炎病毒的作用在肺内皮细胞和白细胞中复制抑制IFN/诱生能力肺中性粒细胞杀菌能力下降细胞免疫功能低下T淋巴细胞及CD4+,CD8+极度降低激素作用HVP与VAPG-与G+.细菌性肺炎病毒的作用.64细菌性肺炎治疗策略CommunityAcquiredPneumonia二代头孢,大环内酯类,氟喹诺酮类HospitalAcquiredPneumonia-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类或+氟喹诺酮类/氨基糖甙类VentilatorAssociatedPneumonia-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类或+氟喹诺酮类/氨基糖甙类+万古霉素/利奈唑胺.细菌性肺炎治疗策略CommunityAcquiredPn65感染与感染控制40302520151050T℃WBC×109/L亚胺培南卡泊芬净万古霉素头孢哌酮/舒巴坦.感染与感染控制40302520151050T℃WBC×1066重症常见表现形式InfluAH1N1基础病.重症常见表现形式InfluAH1N1基础病.67Case6AECOPD基础病加重+轻症甲型H1N1.Case6AECOPD基础病加重+轻症甲型H1N1.68AECOPD处理临床动脉血气治疗pHPaCO2病情较轻﹥7.35﹥45mmHg(6kPa)早期应用NPPV轻中度呼酸,明显呼吸困难,辅助呼吸肌参与,呼吸频率﹥25次/min7.25-7.35﹥50mmHg(6.6kPa)应用NPPV严重呼酸﹤7.25短时间(1-2h)试用NPPV,准备插管严重意识障碍﹥80mmHg(10.7kPa)不宜行NPPVAcuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease.AECOPD处理临床动脉血气治疗pHPaCO2病69其他死亡病例CASE基础病危重表现死亡原因6AECOPD加重2周,发热1天pH7.21,PaCO292.4mmHg转入前复苏1小时,转入后复苏3次脑死亡7严重胸廓畸形咳嗽3天,呼吸困难咳粉红色泡沫痰心肺复苏后转入循环衰竭8亚急性肝衰竭发热5天,咳血PTA20%,TBil360mol/l急性肺出血肝肾衰竭.其他死亡病例CASE基础病危重表现死亡原因6AECOPDp7011.9X线胸片Case7.11.9X线胸片Case7.71Case811.25X线胸片.Case811.25X线胸片.72急性肺损伤与ARDS肺损伤(acutelunginjury,ALI)各种原因引起的呼吸衰竭,推荐的诊断标准急性起病氧合障碍-PaO2/FiO2300,不论是否使用PEEPX线胸片-示双肺渗出PCWP18或无左房压升高的临床表现.急性肺损伤与ARDS肺损伤(acutelunginj73急性肺损伤与ARDSARDS-ALI的严重形式诊断标准同ALI,但PaO2/FiO2200病理学弥漫性肺泡损伤(DAD)病理生理学蛋白性肺泡水肿-肺实变通气不均一性-“小肺”气体弥散障碍-低氧血症AECC推荐的诊断标准.急性肺损伤与ARDSARDS-ALI的严重形式AEC74ARDS肺泡状态多样化充气良好小气道塌陷肺泡塌陷实变.ARDS肺泡状态多样化充气良好小气道塌陷肺泡塌陷实变.75呼吸衰竭通气治疗背景PaO2﹤8kPa(60mmHg)低氧血症PaCO2﹥6.67kPa(50mmHg)高碳酸血症通气障碍阻塞性通气不足-COPD弥散障碍肺泡膜面积减小/膜增厚-ARDS.呼吸衰竭通气治疗背景PaO2﹤8kPa(60mmHg)76机械辅助通气原则COPD通气障碍增加通气量(Vmin=Vt×R)延长呼气时间,增加潮气量,增加呼吸频率ARDS氧合障碍增加FiO2增加呼气末正压(PEEP)开放肺泡,减少肺渗出.机械辅助通气原则COPD.77...危重症救治概况...危重症特征及典型病例报告...危重症早期识别及救治重症救治....危重症救治概况...危重症特征及典型病例报告...危重78寻找早期预警指标轻症肺炎重症肺炎危重症肺炎影像学表现单叶单段小结节影多叶多段斑片状影,病灶稳定多见双肺下叶实变,迅速向中上叶蔓延临床症状三日热,咽痛,咳嗽高热﹥3天,咳嗽,咳痰稀薄,带血丝病程4-5天出现急剧加重的拐点呼吸无呼吸困难呼吸急促,气急呼吸困难,窘迫,大汗,心动过速血氧正常吸氧3-5L/min时PaO2﹥70mmHg,SpO2﹥93%氧合指数﹤300需机械通气支持免疫指标Tcells﹤1000;CD4﹤700Tcells﹤700;CD4﹤500;CRP﹥10mgTcells﹤300;CD4﹤200;CRP﹥100mg.寻找早期预警指标轻症肺炎重症肺炎危重症肺炎影像学表现单叶单段79重症病人的预警指标发热持续高热＞3天呼吸道症状重剧烈咳嗽;咳脓痰,血痰;或胸痛呼吸困难及缺氧表现呼吸频率快(

30次/分),口唇紫绀,活动后SpO2降低吸氧流量3-5L/分,PaO2

70mmHg,SpO2

93%缺氧性反应心动过速,血压改变,烦躁不安,大汗….重症病人的预警指标发热.80重症病人的预警指标影像学检查肺叶病变范围广,超过1/3病变进展迅速,48小时内

50%心肌/心脏CK,CK-MB等心肌酶水平迅速增高ECGQ-T间期延长,ST-T改变频发室性早搏等低血钾原有基础疾病明显加重.重症病人的预警指标影像学检查.81重症病人的预警指标外周血象淋巴细胞计数﹤0.5×109/LT淋巴细胞亚群总数﹤300cells/lCD4+﹤200cells/l炎症反应CPR﹥100mg/L.重症病人的预警指标外周血象.82SIRS诊断标准1991,ACCP/SCCM体温>38.0℃或<36.0℃ 心率>90bpm呼吸频率>20次/分或PaCO2<32mmHgWBC>1.2或<0.4万或幼稚细胞>10%2001,SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS循环中IL-6,降钙素原或CPR水平升高可能提示炎症反应存在危重病医学会/欧洲危重病医学会/美国胸科医师协会/美国胸科学会/外科感染学会.SIRS诊断标准1991,ACCP/SCCM危重病医学会83促炎介质的级联反应(Cascade)巨噬细胞释放TNF

,TNF

诱导巨噬细胞释放IL-1β,后者又作用于巨噬细胞及血管内皮细胞释放IL-6和IL-8促炎介质少时只产生局部作用,量大时足以产生组织损伤和败血症休克.促炎介质的级联反应(Cascade)巨噬细胞释放TNF84不同时期的免疫病理特征

早期病毒侵袭下呼吸道,过激免疫反应引起细胞因子风暴SIRS第1相促炎因子失控性释放,以肺为核心的急性损伤中晚期活化诱导免疫细胞死(AICD),发生克隆衰竭SIRS第2相CARS阶段,导致免疫麻痹.不同时期的免疫病理特征早期.85Serial:SIRS-CARS;Parallel:MARS.Serial:SIRS-CARS;Parallel:M86继发性损伤导致ARDST淋巴细胞(CD4+)急性可逆性降低单核-巨噬细胞释放大量炎症介质-细胞因子“呼吸暴发”产生NO,超氧自由基引起ARDS感染可能促进这一进程继发或伴发细菌性肺炎.继发性损伤导致ARDST淋巴细胞(CD4+)急性可逆87抗炎与免疫调节治疗抑制免疫性损伤,控制炎症NottooLate.NottooLow.NottooLong(3L)皮质激素适量短程冲击甲强龙1-2mg/kg

d,3d肺渗出较少,氧合改善,中毒症状控制恢复免疫细胞功能增强巨噬细胞,中性白细胞活性促进淋巴细胞分化成熟和单核细胞抗原呈递阻止特异性免疫细胞凋亡T10.6g,q12h.抗炎与免疫调节治疗抑制免疫性损伤,控制炎症.88组织灌注不足的可能指征

临床表现面色苍白,四肢不温或厥冷,多汗或大汗脉搏细弱快速,神志淡漠或烦燥尿少,﹤20ml/h监测指标血乳酸增高阴离子间隙增大混合静脉血氧饱和度降低(

65%).组织灌注不足的可能指征临床表现.89SepsisShockIntheeventofhypotensionand/or平均动脉压(MAP)应≥65mmHg中心静脉压(CVP)应在8-12cmH2O之间Lactate>4mmol/L(36mg/dl)中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)应≥0.70.SepsisShockIntheeventofhy90重症支持治疗要点4.20-5.17USA加州30例住院患者,平均年龄27.5岁最常见的入院诊断是肺炎和脱水液体支持纠正水电解质紊乱,血容量不足液体复苏呼吸支持氧疗,无创通气,有创通气.重症支持治疗要点4.20-5.17USA加州.91呼吸支持带有多种智能软件的呼吸机高频呼吸机ECMO.呼吸支持带有多种智能软件的呼吸机高频呼吸机ECMO.92体外循环膜氧合(ECMO)7.1-8.31AustraliaandNewZealand15ICU中甲流合并ARDS单纯机械通气133例约1/3接受ECMO治疗ECMO68例,26.6-43.1y,M50%PaO2/FiO234.4(26.6-43.1),PEEP18(15-20)ECMO支持10(7-15)d存活或转出ICU48例,病死率21%JAMA,2009,Oct.体外循环膜氧合(ECMO)7.1-8.31