压疮的预防和管理1汇总

压疮的预防及管理全球性问题：护士的知识和态度预防措施不一致压疮低估、预测结果不准确特殊床垫使用不及时、不恰当压疮，你懂它吗？学习内容第一部分：压疮概念与分期第二部分：压疮预防新理念2007PressureUlcerDefinition

压疮的定义压疮是皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤有很多相关因素或影响因素与压疮发生有关但这些因素所起的重要性有待于探索

WouldCouncilofEnterostomalTherapistsJournal，2007,27(3):30-31压疮的流行病学瑞典13%-20%荷兰12.8%-20.3%意大利高达27%人均费用16755-20430美元（普通病人10000美元）中国？生活质量的影响呢?压疮的病因学 压力强度毛细血管压力毛细血管关闭压 持续时间 组织耐受性AWMAClinicalPracticeGuidelinesPredictionandPreventionPressureUlcers,2001;p8.压力脉管闭塞压力解除反应性充血缺氧解除安全组织缺氧苍白持续压力组织缺血代谢性废物堆积细胞间隙蛋白积聚组织水肿灌注恶化压疮毛细血管通透性↑毛细血管渗漏剪切力有滑动趋向的躯体在非相适应的表面产生的平行的剪力，导致组织损伤摩擦力摩擦力产生于在粗糙平面上快速或频繁的运动摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压力的敏感性摩擦可使局部皮肤温度增高温度升高1℃组织代谢增加耗氧量10%持续时间承受60mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤

——翻身间隔时间不得大于2小时

——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮组织耐受性好的营养状况有利于组织健康和预防压疮营养状况不良（低质量的食物摄入，体重减轻，三头肌皮褶厚度降低，血清白蛋白降低，血红蛋白和总淋巴细胞计数减少）可使人非常容易发生压疮皮肤变化的概念苍白:皮肤受压，局部血供中断，皮肤苍白。是皮肤的正常反应。指压褪色的红斑：是皮肤存在危险的一个警示，如继续受压会导致不可逆损伤。在皮肤颜色较深的个体上很难观察到.反应性充血

当局部压力解除时，受压组织区毛细血管迅速扩张，氧气与营养立即过度补偿，造成组织一过性变红，这是一个正常反应。5-20分钟内消退

指压无褪色红斑

手指的压力下皮肤发红区不变成白色.这表明由于压力未及时解除，已造成微循环系统破坏

30分钟不消退，就形成Ⅰ度压疮新压疮分级(Stages)阶段Ⅰ(StageⅠ)阶段Ⅱ(StageⅡ)阶段Ⅲ(StageⅢ)阶段Ⅳ(StageⅣ)难以分期的损害(Unstageable)可疑的深部组织损伤（Suspecteddeeptissueinjury)Stage阶段；Epidermis表皮；Dermis真皮；Subcutaneoustissue皮下组织；Muscle/Tendon肌肉、肌腱；Bone骨头；表皮层受损，皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑（30分钟不消退）StageIStageII部分皮层缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱Slough腐肉；blister水疱；StageIII全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在可能包含潜行和窦道潜行Undermining；窦道Tunneling;StageIV全层皮肤组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常有潜行或窦道

Eschar焦痂;难以分期的损害

全层皮肤组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖或者伤口床有焦痂覆盖

可疑的深部组织损伤

（Suspecteddeeptissueinjury)

局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱在肤色较深的部位，深部损伤可能难以检测出。压疮管理新理念压疮预防指南病人/照顾者教育压疮危险因素的评估和相应护理减少压力、剪切力和摩擦力管理失禁补充营养积极治疗原发病病人/照顾者教育了解压疮的危害及如何避免遵从合适的皮肤护理方案保持皮肤清洁使用中性肥皂和温水给干燥的皮肤保湿避免产生大量摩擦力和剪切力的活动卧床或坐轮椅者使用减压垫或装置

监测体重、进食量、大小便次数等压疮危险评分表评分内容评估计分标准评分1分2分3分4分1.感知能力完全受限大部分受限轻度受限无损害2.潮湿程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3.活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4.移动能力完全受限非常受限轻微受限不受限5.营养摄取能力非常差可能不足基本满足丰富6.摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题评估要求和频次首次评估：患者入院后24小时内由负责护士评估记录。评分结果≤18分需记录于护理记录单并做好床边标识，≤12分上报病区护士长和伤口组网络员。再次评估：⑴≤18分每周复评2次，≤12分高危患者每日1次复评⑵ICU患者每班评估并记录⑶病情变化时要随时评估：如手术等有危险（15-18）*

经常翻身最大限度的活动如果是卧床或依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备中度危险（13-14）*

使用翻身计划表使用楔形海绵垫，保证30º侧卧姿势使用床面或椅面减压设备最大限度的活动高度危险（10-12）保证翻身频率增加小幅度的移位使用楔形海绵垫，保证30º侧卧姿势最大限度的活动极高度危险（9或以下）*

采取以上所有措施使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重时，或有其他额外出现的危险因素减少剪切力和摩擦力没有特殊疾病床头抬高不超过30°使用合适的转运器械，防止拖拉（过床单）保证床单位的平整舒适骶尾部、足跟或髂前上棘处使用水胶体敷料保护减少剪切力和摩擦力圆环状设备园环状设备（例如环状垫子、气圈）可造成静脉淤血和水肿Crewe报道环状垫子很有可能引起褥疮而不是预防褥疮充水的手套Williams研究了40例病人，比较了足跟在床垫上和充满260ml水的乳胶手套上的压力差异结果发现足跟放在充水的手套上时压力平均增加12.5％Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。局部按摩误区每次污染后用中性清洗剂温和地清洗皮肤（Stechmilleretal,2008;）用袋子收集大小便（Wishinetal,2008)使用皮肤保护膜、膏体保护皮肤（Dixon，2009）失禁管理失禁2倍压疮风险预防潮湿的误区使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂→水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。潮湿的预防防止大小便浸渍局部皮肤，可用皮肤保护膜；不能烤灯，不能涂油，那我们还能做什么？会阴骶尾部湿疹的护理温水清洗会阴部或肛周皮肤，并擦干；喷洒造口护肤粉于尿疹或臀红破溃处，粉剂与破溃面结合形成凝胶；将浮粉用棉签去除，涂抹皮肤保护膜。营养评估

BMI

饮食分析血清蛋白的测定

营养支持35–45kcal/kg/天每日每Kcal热量补充1ml水

加强营养

需要进行压疮风险评估吗是否﹥18分发生未发生压疮Braden压疮风险评估≤12分上报护士长或网络成员已发生核心成员48H核实评分与预防措施是否到位，护士是否知晓发起人填写转归后发至伤口组组长处归档填写会诊意见，发回至发起人落实转归压疮预防流程13-18分按要求落实预防措施和动态评估OA上报压疮发生原因分析