肝素钠血液透析抗凝的临床研究

肝素钠血液透析抗凝的临床研究

血液透析的目的是取代肾衰竭的一些功能，如清除代谢废物、调整水和养分平衡。透析抗凝是血液透析技术的重要组成部分,严重的凝血会阻塞透析管路,妨碍血液透析的继续进行。适当的抗凝不仅能减少透析器凝血和患者失血,还能保证透析的充分性。本文采用肝素钠和低分子肝素钙全身肝素化血液透析抗凝。肝素钠组,肝素钠首剂30mg静脉注射,后每小时追加肝素5mg,血液透析4h共用肝素钠45mg。低分子肝素钙组,低分子肝素钙6000U血液透析开始时静脉注射1次即可。比较两种药物血液透析抗凝的临床有效性及安全性。1数据和方法1.1分期:克氏原螯虾5例,2009年1月~2010年6月笔者所在医院血透科收治的符合下列条件患者76例:(1)诊断标准符合美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对慢性肾脏病(CKD)的分期标准达到CKD5期终末期肾脏病;(2)血透治疗前血常规无血小板减少,无凝血时间延长;(3)无出血性胃肠病变(胃炎、消化性溃疡、血管发育不良),无中枢神经系统、腹膜后、纵隔新发出血,无心包炎或糖尿病视网膜病变;(4)无近期外科手术史;(5)无药物过敏史。随机分为两组:肝素钠组32例,男18例,女14例,年龄26~50岁;低分子肝素钙组34例,男20例,女14例,年龄30~50岁。两组年龄、性别和病情差异无显著性意义(P<0.05)。1.2低分子激素钙组肝素钠组肝素钠(江苏万邦生化医药股份有限公司)首剂30mg静脉注射,后每小时追加肝素5mg,血液透析4h共用肝素钠45mg,每周2次血透。低分子肝素钙组低分子肝素钙(天津红日药业股份有限公司)6000U血液透析开始时静脉注射1次,血液透析4h,每周2次血透。血透期间记录透析器凝血程度,临床症状及凝血时间、血常规、血小板聚集率、肝肾功能、大便常规等的变化。1.3aptt检测情况作凝血检测的血样应从动脉管路上肝素注入处采取,手工法检测APTT,正常对照值31~43秒,APTT测定值与正常对照值比较延长超过10秒以上为异常。血小板聚集率采用血小板聚集仪比浊法。1.4凝血活酶时间和血常规、血小板聚集率(1)透析器凝血程度:少于10%的透析器纤维凝血为1级凝血,少于50%为2级凝血,多于50%为3级凝血;(2)间隔1个月检测活化的部分凝血活酶时间(APTT);(3)间隔3个月检测血常规、血小板聚集率;(4)药物不良反应:包括症状、肝肾功能、大便常规等。1.5统计处理两组间率的比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1透析器3级凝血率肝素钠组32例,透析器3级凝血率1%,2级凝血率5%,1级凝血率30%。低分子肝素钙组34例透析器3级凝血率1%,2级凝血率5%,1级凝血率30%。两组差异无显著性意义(P>0.05)。2.2活血激活酶ptt的延长率肝素钠组32例APTT延长率36%,低分子肝素钙组34例APTT延长率10%。两组差异有显著意义(P<0.05)。2.3血液中定期血小板计数的减少肝素钠组32例血小板计数减少率24%。低分子肝素钙组血小板计数减少率5%。两组差异有显著性意义(P<0.05)。2.4血小板聚集率的比较肝素钠组32例血小板聚集率下降率91%,低分子肝素钙组34例血小板聚集率下降率92%。两组差异无显著性意义(P>0.05)。2.5皮肤瘀斑瘀点肝素钠组出现牙龈出血、大便潜血阳性16例,咯血3例,皮肤瘀斑瘀点15例。低分子肝素钙组出现牙龈出血、大便潜血阳性5例,咯血1例,皮肤瘀斑瘀点4例。3不同抗凝剂的影响血液透析过程中患者的血液暴露于静脉插管、管路、血室、管头、透析膜。这些表面存在的不同程度的血栓形成物可以激发血液凝固。如果不使用抗凝,在3~4h的透析过程中,透析器凝血的发生率很高(5%~10%),一旦发生这种情况,会导致透析器和血管管路的损失,会导致大约100~150ml血液的丢失(体外循环中透析器和管路的总容量)。对于大多数患者,判定没有显著增加的出血风险,就必须使用不同剂型的抗凝剂。肝素钠是一种平均分子量12000的阴离子硫酸粘多糖,从猪或牛的肠黏膜中提取的硫酸氨基葡聚糖的钠盐。肝素钠半衰期30~120min,其作用机制主要是通过与抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)结合,导致凝血因子Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、纤溶酶等多种凝血因子失活,抑制血小板凝聚,能使血小板释放因子4(PF4)并与之结合,后者再与特殊抗体形成PF4-肝素-IgG免疫复合物并引起病理反应导致血小板减少症。肝素钠的主要不良反应是自发性出血,使用硫酸鱼精蛋白可中和肝素钠,其他有血小板减少、高脂血症、骨质疏松、过敏、瘙痒等不良反应,低分子肝素钙平均分子量为3600~5000,是普通肝素经化学降解或筛选后获得,半衰期较长,静脉注射活性可维持12h。低分子肝素钙具有选择性抗凝血因子Xa活性,而对凝血酶、凝血因子Ⅸ、Ⅺ几乎无抑制作用,故部分的凝血活酶时间在用药后1h内仅延长35%,随后也仅有轻度增加,从而降低出血的风险。低分子肝素钙不易引起血小板释放PF4,故较