糖尿病患者腹膜透析治疗进展课件

糖尿病患者腹膜透析治疗进展糖尿病患者腹膜透析治疗进展1

糖尿病导致慢性肾脏病的命名

糖尿病肾病（diabeticnephropathy,DN)糖尿病肾脏疾病(dibetickidneydisease,DKD)K/DOQI指南-糖尿病和慢性肾脏病临床诊疗手册__NationalKidneyFoundation(NKF),2007__

糖尿病导致慢性肾脏病的命名糖尿病肾病2糖尿病“患者”腹膜透析治疗进展：终末期糖尿病肾病患者（ESDN)伴发于糖尿病的非糖尿病肾病的其他终末期肾脏疾病患者糖尿病“患者”腹膜透析治疗进展：终末期糖尿病肾病患者（ESD3提纲：糖尿病的流行病学糖尿病患者替代治疗的选择糖尿病患者腹膜透析治疗的影响因素糖尿病患者腹膜透析治疗进展中的两个问题膳食管理腹透液的进展

提纲：糖尿病的流行病学4糖尿病患者的腹透治疗

流行病学亚洲人的

疾病糖尿病患者的腹透治疗流行病学5全球糖尿病患者人数（亿）预计-11997年1.35亿2025年3.00亿全球糖尿病患者人数（亿）预计-11997年1.35亿6全球糖尿病患者人数预测（2）全球糖尿病患者人数预测（2）7糖尿病-亚洲人的疾病糖尿病-亚洲人的疾病8华裔人群糖尿病的发病率国家/区域发病率%世界排名香港12第一新加坡11第二中国2.6华裔人群糖尿病的发病率国家/区域发病率%世界排名9中国不同地区糖尿病患病率（%，>18岁）

(中国居民营养与健康调查一2002)合计城市小计农村小计大城市中小城市一类农村二类农村三类农村四类农村2.64.451.836.073.742.291.832.370.84中国不同地区糖尿病患病率（%，>18岁）

10中国城市居民糖尿病患病率(%，>20岁）1996~2002年中小城市

3.37%~3.89%大城市

4.58%~6.37%中国城市居民糖尿病患病率(%，>20岁）11中国、上海居民糖尿病患病数中国糖尿病患病人数约3000万；1/3为糖尿病肾病约1000万上海糖尿病患病人数约115万；1/3为糖尿病肾病约38万中国、上海居民糖尿病患病数中国糖尿病患病人数约3000万；112糖尿病并发症糖尿病并发症13死于糖尿病的人数正在增加（1988始）死于糖尿病的人数正在增加（1988始）14糖尿病患者死亡的病因（美国，1995）糖尿病患者死亡的病因（美国，1995）15糖尿病患者腹膜透析治疗进展课件16糖尿病患者的腹透治疗糖尿病患者替代治疗方式的选择糖尿病患者的腹透治疗糖尿病患者替代治疗方式的选择17ESDN在替代治疗中所占的比例国家%美国20~40日本21.5中国4.5(5~10)ESDN在替代治疗中所占的比例国家%182-ESDN进入透析的比例逐年增加(USRDS)2-ESDN进入透析的比例逐年增加(USRDS)191-DM为主国家两型ESDN发病趋势

(Denmark）1-DM为主国家两型ESDN发病趋势(Denmark）20DN在DM中的并发率（中国）DM型别（DM%)DN并发率（%）1-DM(5.60)30~402-DM(93.9)15~20DN在DM中的并发率（中国）DM型别（DM%)DN并发率21终末期糖尿病肾病的替代治疗时机健康开始(healthystarting):KT/V<2.0/w具体指标：下列之一：Scr440~530μmol/L(5~6mg/dl);Ccr15~20ml/dl;其他：尿量减少；血钾〉6.5mmol/L;严重酸中毒

终末期糖尿病肾病的替代治疗时机健康开始(healthyst22ESDN替代治疗的最佳选择—胰肾联合移植57例1-ESDN单中心10年随访结果：患者成活（%）/亡故肾成活（%）胰成活（%）75.857.242.778.558.0ESDN替代治疗的最佳选择—胰肾联合移植57例1-ESDN单23胰肾联合移植的优势及指征优势：避免慢性透析及糖尿病的并发症；生存期及生存质量均优于透析；无需外源性胰岛素；

适应证：DNⅤ期Scr400~450μmol/L(4~5mg/dl)Ccr25~30mmol/L<45岁（>45岁行CVD筛查）胰肾联合移植的优势及指征优势：24糖尿病患者透析方式的选择：倾向腹膜透析符合“一体化”治疗顺序，益于维护残余肾功能（RRF),丢失RRF危险性较HD低65%糖尿病患者中老年人比例高糖尿病患者透析方式的选择：倾向腹膜透析符合“一体化”治疗顺序25腹膜透析在ESDN替代治疗中的优势-1避免血液透析中易出现的并发症及难题：

1、A-V内漏成功率低、寿命短-血管病变2、脑出血、眼底出血-全身肝素化3、血透过程中难以矫正的低血压-神经病变4、血糖波动-透析过程中葡萄糖的吸收/丢失腹膜透析在ESDN替代治疗中的优势-1避免血液透析中易出现的26腹膜透析在ESDN替代治疗中的优势-2腹膜透析自身优势:1、血液动力学稳定3、失衡综合征少见5、腹膜生物相容性好7、经腹腔给与RI2、易于维护RRF4、大、中分子清除佳6、操作简单8、可行自动化PD腹膜透析在ESDN替代治疗中的优势-2腹膜透析自身优势:27影响糖尿病腹透成活的因素型别年龄透前血糖水平专科治疗早晚影响糖尿病腹透成活的因素型别28DM和NDM腹透患者长期（10年)存活的

危险因素分析：型别、年龄结果：55/<55岁两者成活率相等；>55岁NDM>DM结论：年轻1-DM腹透成活率高DMNDM例数118165危险因素型别（1/2型：0.14,P<0.0001)年龄Salb透前BUN和/或TC值吸烟DM和NDM腹透患者长期（10年)存活的

危险因素分析：型29Ι型糖尿病CAPD患者成活率高原因分析Ι型糖尿病CAPD患者及早自CAPD转为移植是其成活率高的原因之一型别

Ι型Ⅱ型10年成活率50%8%胰肾移植或肾移植

73%

11%Ι型糖尿病CAPD患者成活率高原因分析Ι型糖尿病CAPD患者30透前血糖是2-DN患者CAPD预后的独立指标60例2-DN行CAPD患者9年成活率的研究

G组（goodglycemiccontrol)>50%GSD3.3~11mmol/LHbA1c5%~10%

P组（poorglycemiccontrol）<50%GSD3.3~10mmol/LHbA1c>10%(至少1次）

G组优于P组（P<0.01)

与透前并发症、Salb、TC、PET、控制血糖的方式无关透前血糖是2-DN患者CAPD预后的独立指标60例2-DN行31及早进入肾脏病专科诊治有利于改善2-DN

维持腹透患者的预后52例2-DN30个月的临床研究及早（ER)组：MPD前经肾脏病专科诊治>6月延迟(LR)组：MPD前经肾脏病专科诊治<6月

成活率：ER>LR

RR0.42;95%CI0.152~0.666;P<0.05及早进入肾脏病专科诊治有利于改善2-DN

维持腹透患者的预后32并发严重并发症的DN患者腹透治疗随访(7/147例)一般情况:男6、女1；1-DN2例、2-DN5例;>65岁5例；吸烟2例并发症：视网膜病5/7；失明3/7；周围N病变7/7；高血压5/7；周围血管病变3/7；心力衰竭3/7；缺血性心脏病2/7；心肌梗死1/7；腹透成效：>5年CAPD76（65~109)月;CAPD+IPD85(67~118)月腹膜炎1/11.4pt.m;其他感染1/76.4pt.m;住院日32.8d/pt.y血糖、血压控制；无甲旁亢；MN2例；NP2例；RRF↓并发严重并发症的DN患者腹透治疗随访(7/147例)一般情33PET与腹透方式的选择-高、低平均转运高平均转运低平均转运占绝大多数（70%~80%）均适合行CAPD

行PET：血糖<16.7mmol/L(300mg/dl)1/6个月PET与腹透方式的选择-高、低平均转运高平均转运34PET与腹透方式的选择-高转运高转运夜间干腹法持续循环式CCPD白天间歇式DIPD夜间间歇式NIPDPET与腹透方式的选择-高转运高转运持续循环式CCPD白天间35PET与透析方式的选择-低转运PD+HDHDPD(留腹法）PET与透析方式的选择-低转运PD+HDHDPD(留腹法）36糖尿病替代治疗的最佳模式一腹膜透析血液透析移植登记糖尿病替代治疗的最佳模式一腹膜透析血液透析移植登记37糖尿病患者的腹透治疗糖尿病饮食管理

与

低GI/GL膳食关系糖尿病患者的腹透治疗糖尿病饮食管理38糖尿病饮食管理的历史回顾

糖尿病饮食管理的历史回顾39糖尿病饮食管理的基本构成-目前认识总能量控制

TotalEnergyControl-BodyWeight糖类缓释系统

SlowReleaseSystemforCHO脂类和脂蛋白参数的控制

LipidandLipoproteinProfileControl糖尿病饮食管理的基本构成-目前认识总能量控制40腹透患者的营养支持膳食蛋白质补充(g/kg.d）1.2/1.4/0.9/0.8膳食能量摄入（kcl/kg.d)K/DOQI建议：>35

腹透患者的营养支持膳食蛋白质补充(g/kg.d）41食物的血糖反应食物的血糖反应42糖类缓释系统

低GI/GL膳食与糖尿病饮食管理-1生糖指数（glycemicindex,GI)反映单一或混合食物中CHO性质1981Jenkines提出；1989FAO/WHO批准用于食物CHO分类

GI=含50gCHO食物/50g葡萄糖餐后血糖的应答×100

<55%低GI食物GI=55%~75%中GI食物>75%高GI食物

糖类缓释系统

低GI/GL膳食与糖尿病43糖类缓释系统

低GI/GL膳食与糖尿病饮食管理-2

生糖负荷（glycemicload,GL)

GL=GI（%）×CHO(g)；综合反映膳食CHO的性质及数量

低GI/GL与糖尿病的相关研究：KayeFosterPowell:CHOandGI-thescienceandpracticalitiesoftheuseindiabetes张坚：膳食GL与人群血糖水平和糖尿病危险性关系的初步探讨孙建琴：低GI/GL膳食在糖尿病管理中的作用糖类缓释系统

低GI/GL膳食与糖尿病饮食管44食物GI（1）谷类食物

GI（%）荞麦面条59.3荞麦面馒头66.7大米饭80.2白小麦面面包105.8白小麦面馒头88.1食物GI（1）谷类食物GI（%）荞麦面条45食物GI（2）豆类

GI(%)扁豆18.5绿豆27.2冻豆腐22.3豆腐干23.7炖鲜豆腐31.9绿豆挂面33.4黄豆挂面66.6食物GI（2）豆类GI(%)扁豆18.5绿豆27.2冻豆46食物GI（3）水果（1）GI(%)樱桃22李子24柚子25鲜桃28香蕉52梨36苹果36食物GI（3）水果（1）GI(%)樱桃22李子24柚子25鲜47食物GI（4）水果（2）GI(%)柑43葡萄43猕猴桃52芒果55菠萝66西瓜72食物GI（4）水果（2）GI(%)柑43葡萄43猕48食物GI（5）糖

GI(%)果糖23乳糖46蔗糖65蜂蜜73葡萄糖97麦芽糖105食物GI（5）糖GI(%)果糖23乳糖46蔗糖49血糖水平的决定因素膳食中碳水化合物的含量——“量”的概念膳食中碳水化合物的性质——“质”的概念——生糖能力——血糖水平的决定因素膳食中碳水化合物的含量——“量”的概念50高GI膳食与糖尿病、肥胖病的关系高GI膳食高糖血症肥胖症高胰岛素血症糖尿病高GI膳食与糖尿病、肥胖病的关系高GI膳食高糖血症肥胖症高胰51低GI/GL膳食对糖尿病监测参数的作用监测参数下降幅度mmol/L空腹血糖2.0±0.53餐后血糖3.5±0.60餐后胰岛素5.0±0.96HbA1c7.4%-国外14项研究-低GI/GL膳食对糖尿病监测参数的作用监测参数下降幅度mmo52GI与BMI的相关性GI与呈BMI正相关；组间差异非常显著，P<0.01GI与BMI的相关性5354

超重与肥胖世界上大约五分之一的超重及肥胖者是中国人WHO指出的流行趋势

肥胖率:和西方成人相比较低,但正以比较快的速度上升Source:EuromonitorInternationalEstimates,HealthoftheNation.GuidelinesforPreventionandControlofOverweightandObesityinChineseAdults应用WHO分界点54

超重与肥胖世界上大约五分之一的超重及肥胖者是中国人54糖尿病患者的腹透治疗糖尿病患者的腹透治疗55未来（发展）的情况未来（发展）的情况56选择更适合糖尿病患者的腹透液生物相容性好：葡聚糖腹透液氨基酸腹透液

选择更适合糖尿病患者的腹透液生物相容性好：57葡萄糖腹透液的缺点可通透性，难以维持持久的渗透梯度；吸收大量葡萄糖(100~300g)AGEs致腹膜硬化/失超滤pH5~5.5致腹膜（间皮、系膜）/巨噬细胞胞内酸中毒（功能紊乱、凋亡）PBMC、PMN-内毒素耐受-腹膜炎

-生物相容性差的腹透液-葡萄糖腹透液的缺点可通透性，难以维持持久的渗透梯度；58无糖腹透液-葡聚糖（Icodextrin)-1

(BaxterHealthcareCo)性质不同长度碳链的寡糖聚合物分子量7000~20000d腹透液渗透压

5%=1.5%GS腹透液；10%=4.25%GS腹透液7.5%介于1.5%~4.25%GS腹透液之间优势维持强大、持久（8~12h)的超滤功能对BUN、Scr、β2MG清除明显增加无糖腹透液-葡聚糖（Icodextrin)-1

59糖尿病患者腹膜透析治疗进展课件607.5%葡聚糖（icodextrin)腹透液

治疗12个月对血糖、血脂的影响总体HbA1c无化；HbA1c>=6.5%HbA1c↓（22例）TC、TG、LDL-C↓；TC>=220mg/dlTG>=150mg/dlLDL-C>=120mg/dl三者均↓↓；HDL-C无变化；HDL-C<40mg/dl则↑7.5%葡聚糖（icodextrin)腹透液

61无葡萄糖腹透液-氨基酸腹透液-1

（BaxterHealthcareCo)1.1%氨基酸