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文档简介

大咯血的诊治及其进展

概念定义：咯血指喉以下部位出血（环状软骨为界）并咯出。

大咯血指每次≥100ml，或24h≥500ml．但部分人出血后将血吞咽入胃，或无力咯出而积存于气道，数量不足以反应实际病灶，但有苍白、冷汗、血压下降等危重病状，仍视为大咯血。病因肺血管的解剖学基础：肺循环起源于右心室动脉圆锥，供应肺脏

95%的血供，为低压系统。分类右上肺动脉病因支气管动脉多数由胸主动脉起始段发出，随着支气管入肺。为高压系统，是肺的营养血管，向肺提供5%的血液。病因咯血的分类：目前已知可引起咯血的疾病有近100种，按其解剖部位分为以下几类：气道疾病、肺部疾病、心血管疾病、全身性疾病。病因病因引起大咯血的病因：1、支气管扩张（约占30%）；2、肺癌（约占20%）；3、肺结核（约占15-20）。在大咯血病人中，90%的出血来自支气管循环，而出血来自肺循环者仅占10%左右。诊断病史：慢性咳嗽、咳黄脓痰、反复咯血的患者，更倾向于支气管扩张。已知患有肺结核的患者，出血来源可能是陈旧性空洞壁的肺动脉瘤。40岁以上的吸烟者中，支气管肺癌需予以考虑。有深静脉血栓病史者提示肺栓塞/梗死风险。

月经周期中的周期性咯血提示月经相关咯血。鞍状鼻合并鼻炎及鼻中隔穿孔是Wegener’s肉芽肿的体征。喘鸣音提示气管内肿瘤或异物。诊断出血部位判断：咯血首先需要与呕血和鼻衄鉴别。咯血特点为咳嗽伴泡沫痰，石蕊试纸测定为碱性。与之相比，呕血来源于胃肠道，伴恶心、呕吐，通常为酸性。鼻衄常由创伤或鼻部病变引起，能通过鼻镜检查和口咽部检查能明确出血部位。诊断出血部位判断：在有肺部肿块、空洞性损害、肺泡出血的情况下，胸片有助于确定咯血来源。

多数病例能通过胸部CT及其他检查确定出血部位，胸部增强CT能显示普通CT不能发现的动脉瘤、动静脉畸形等。胸部CT一般应该在支气管镜检查之前完成。诊断出血部位判断：支气管动脉造影能高效确定咯血来源和需要栓塞的血管。如果支气管动脉造影未显示出血的血管，需要进行肺血管造影对肺循环加以检查。支气管镜检查：有利有弊。可配合局部止血治疗。适应症为：①大咯血保守治疗效果不明显，诊断不明，为手术而了解出血部位.②胸片和CT无明确病灶。③准备局部止血.④外伤咯血，为了解有无支气管断裂.⑤肺术后咯血，了解有无残端出血

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