酸碱平衡和酸碱平衡紊乱课件

2023/10/1第四章酸碱平衡和酸碱平衡紊乱

病理生理学Pathophysiology

退出>在此幻灯片插入公司的徽标从“插入”菜单选择图片找到徽标文件单击“确定”重新设置徽标大小单击徽标内任意位置。徽标外部出现的方框是“调整控点”使用这些重新设置对象大小如果在使用尺寸调整控点前按下shift键，则对象改变大小但维持原比例。2023/8/8第四章酸碱平衡和酸碱平衡紊乱病理生理2023/10/1

机体的代谢活动必须在具有适宜酸碱度的内环境中进行。病理情况下机体可出现酸碱超负荷、严重不足和调节机制障碍，导致体液内环境酸碱稳态破坏，形成酸碱平衡紊乱。2023/8/8机体的代谢活动必须在具有适宜酸2023/10/1第一节酸碱物质的来源及稳态体液酸碱物质的来源退出主菜单><酸碱平衡的调节2023/8/8第一节酸碱物质的来源及稳态体液酸碱物质2023/10/1体液酸碱物质的来源酸能提供质子（H＋）的物质如：HClH2SO4H2CO3NH＋

4类型及来源挥发性酸H2CO3CO2H2OCO2CO2CO2固定酸H2SO4H3PO4尿酸甘油酸丙酮酸乳酸三羧酸酮体体内物质代谢产生食物在体内转化或经氧化后生成2023/8/8体液酸碱物质的来源酸能提供质子（H＋）的物质2023/10/1碱碱能接受质子的任何物质如:OH－HCO3－Pr－氨基来源：体内物质代谢产生氨基酸脱氨基食物中所含金属元素在体内的氧化产物菜果豆奶含Na＋K＋

Ca＋＋

Mg＋＋

和有机酸盐2023/8/8碱碱能接受质子的任何物质如:OH－2023/10/1酸碱平衡的调节体液缓冲系统肺肾组织细胞2023/8/8酸碱平衡的调节体液缓冲系统肺肾组织细胞2023/10/1体液缓冲系统的调节缓冲系统：由弱酸和其共扼碱构成的具有缓冲酸或碱能力的混合溶液体系。H2CO3H＋＋HCO3－弱酸共扼碱NaHCO3H2CO3Na2HPO4NaH2PO4NaPrHpr细胞外液细胞内液KHPO4KH2PO4KHCO3H2CO3Hb(O2)－HHb(O2)缓冲方式HA＋NaHCO3H2CO3

＋

NaAH2CO3＋

NaOH

NaHCO3

＋H2O

特点：迅速2023/8/8体液缓冲系统的调节缓冲系统：由弱酸和其共扼碱2023/10/1肺的调节肺通过改变CO2的排出量调节血浆碳酸浓度，来维持血浆pH相对恒定调节方式CO2CO2CO2调节机制CO2延髓化学R呼吸中枢呼吸运动改变肺通气量改变特点：几分钟后发生PaO2pH外周化学R2023/8/8肺的调节肺通过改变CO2的排出量调节血浆碳酸2023/10/1肾脏的调节肾脏通过排酸（H＋或固定酸）以及重吸收碱（HCO3－）对酸碱平衡进行调节调节方式近端肾小管泌H＋保碱远端肾小管泌H＋重吸收HCO3－肾小管泌NH4＋（NH3）2023/8/8肾脏的调节肾脏通过排酸（H＋或固定酸）以及重2023/10/1近端肾小管泌H＋（Na＋—H＋）

远端肾单位泌H＋和HCO3－重吸收Na＋K＋Na＋Na＋CO2＋H2OH2CO3HCO3－H＋H＋HCO3－HCO3－H2CO3CACACO2＋H2OCO2＋H2OCAH2CO3HCO3

－H＋Cl－2023/8/8近端肾小管泌H＋（Na＋—H＋）

远端肾2023/10/1尿的酸化CO2＋H2OH2CO3HCO3-

H＋H＋Cl－HCO2-HPO42

-NaH2PO4pH肾小管细胞血管小管腔2023/8/8尿的酸化CO2＋H2OH2CO3H2023/10/1NH4＋的排出近端肾小管集合管管周毛细血管肾小管腔谷氨酰胺谷氨酸NH3α-酮戊二酸HCO3-NH3CO2＋H2OH2CO3H＋NH4＋NH4＋Na＋Cl-Na＋Na＋HCO3-NH4ClNH3H＋NH4＋CO2＋H2OH2CO3HCO3-H＋H＋Cl-Cl-11酶CACA12023/8/8NH4＋的排出近端肾小管集合管管周毛细血管肾2023/10/1组织细胞的调节作用组织细胞血液H＋K＋Na＋肝脏细胞NH3H＋OH-NH4＋NH3尿素骨骼Ca3(PO4)2H＋Ca2＋PO43-Ca2＋PO43-H＋H2PO4-2023/8/8组织细胞的调节作用组织细胞血液H＋K＋Na＋2023/10/1反映酸碱平衡状况的常用指标pH值动脉血CO2分压（PaCO2）标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐缓冲碱碱剩余阴离子间隙2023/8/8反映酸碱平衡状况的常用指标pH值动脉血CO22023/10/1动脉血CO2分压（PaCO2）是血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力（PaCO2），反映肺的通气状态，PaCO2与肺的通气量成反比，正常值：33-46mmHg(平均40mmHg)意义：是否为呼吸性酸碱紊乱，代偿后的代谢性酸碱紊乱，2023/8/8动脉血CO2分压（PaCO2）是血浆中呈物理2023/10/1标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐标准碳酸氢盐（standardbicarbonate,SB）全血在标准状态下所测得的血浆HCO3-含量正常值：22-27mmol/L(平均24mmol/L)意义：反映代谢性酸碱紊乱呼吸性酸碱紊乱后的肾代偿2023/8/8标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐标准碳酸氢盐（s2023/10/1实际碳酸氢盐(actualbicarbonate,AB)隔绝空气的血标本在实际状态下测得的HCO3-含量意义：受呼吸和代谢两方面的影响当AB＝SB＝24mmol/L时，正常AB，SB同时升高或降低，反映代谢因素AB＞SB，表示CO2有潴留，合并呼吸因素AB＜SB，表示CO2排出过多，合并呼吸因素2023/8/8实际碳酸氢盐(actualbicarbon2023/10/1缓冲碱（bufferbase,BB）包括血液中一切具有缓冲作用的阴离子总和。正常值：45-52mmol/L(平均48mmol/L)意义：反映代谢性因素的指标2023/8/8缓冲碱（bufferbase,BB）包括血2023/10/1碱剩余（baseexcess，BE）在标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至pH7.40时所需的酸或碱的量正常值：-3.0～＋3.0mmol/L意义：反映代谢性因素的变化BE负值增加，代谢性酸中毒BE正值增加，代谢性碱中毒用酸滴定，得正值，碱过多用碱滴定，得负值，酸过多2023/8/8碱剩余（baseexcess，BE）在标准2023/10/1阴离子间隙（aniongap,AG）血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值Na＋UCCl-HCO3-UAAGAG＝UA－UC＝Na＋－(Cl-＋HCO3-)＝140－（104＋24）＝12mmol/L（10-14）意义：反映代谢性酸中毒的指标（AG增高型）2023/8/8阴离子间隙（aniongap,AG）血浆中2023/10/1酸碱平衡紊乱的类型pH＝HCO3-H2CO3酸中毒碱中毒代谢性酸中毒碱中毒呼吸性酸中毒碱中毒2023/8/8酸碱平衡紊乱的类型pH＝HCO3-H2CO32023/10/1代谢性酸中毒（metabolicacidosis）概念：血浆HCO3-原发性减少，pH下降原因和机制：HCO3-减少或H＋增多HCO3-丢失肠道液丧失肾小管酸中毒碳酸酐酶抑制剂烧伤血浆渗出固定酸增多乳酸酸中毒酮症酸中毒肾功能障碍酸物摄入过多血液稀释高钾血症反常性碱性尿2023/8/8代谢性酸中毒（metabolicacido2023/10/1代酸的分类AG增高型代酸（血氯正常）Na＋AGHCO3-Cl-常见原因摄入酸过多：水杨酸产酸增加：乳酸酮症酸中毒排酸减少：肾小球滤过率严重减少AGAG正常型代酸（高血氯）Na＋AGHCO3-Cl-常见原因摄入酸过多：服用含氯酸性药排酸减少：肾衰但小球滤过率尚可肾小管性酸中毒碳酸酐酶抑制剂HCO3-丢失：腹泻肠道引流Cl－HCO3-HCO3-2023/8/8代酸的分类AG增高型代酸（血氯正常）Na＋A2023/10/1代酸时机体的代偿调节血液及细胞内的缓冲代偿调节作用肺的代偿调节作用肾的代偿调节作用2023/8/8代酸时机体的代偿调节血液及细胞内的缓冲代偿调2023/10/1代酸的血液及细胞内的缓冲调节血液的缓冲H＋H＋＋

HCO3-H2CO3CO2＋H2O肺H＋＋BufferHBuf缓冲作用即刻发生，HCO3-被不断消耗特点细胞内的缓冲H＋K＋特点2-4小时起作用，易引起高钾血症2023/8/8代酸的血液及细胞内的缓冲调节血液的缓冲H＋H2023/10/1代酸肺的调节特点H＋颈动脉体主动脉体的化学感受器反射呼吸中枢兴奋增加呼吸频率幅度排出CO2数分钟后启动，30分钟见效，12-24小时达高峰有限，当CO2过低或因通气过度氧交换过少可抑制呼吸中枢HCO3-PaCO2pH＝2023/8/8代酸肺的调节特点H＋颈动脉体反射呼吸增加呼吸2023/10/1代酸肾脏的代偿调节作用加强泌H＋、泌NH4＋，回吸收HCO3-H＋HCO3-pH＝HCO3-PaCO2特点起效慢，3-5天达高峰，有一定的局限性，如对肾脏疾病引起的代酸代偿作用差2023/8/8代酸肾脏的代偿调节作用加强泌H＋、泌NH2023/10/1反映酸碱平衡的常用指标的变化趋势通过代偿调节，若能使NaHCO3/H2CO3的比值接近20：1，血液pH可在正常范围内，此时称为代偿性代谢性酸中毒；如经代偿血浆NaHCO3/H2CO3的比仍降低，

pH下降，称为失代偿性代谢性酸中毒；其他指标的原发性变化是：SB降低，AB降低，BB降低，BE负值增加，继发性变化是：PaCO2降低，血K＋升高。2023/8/8反映酸碱平衡的常用指标的变化趋势通过代偿调节2023/10/1代酸对机体的影响—主要是针对心血管、中枢神经系统和呼吸的影响心血管室性心律失常心肌收缩力减弱血管对儿茶酚胺反应性降低高钾血症H＋升高钙代谢障碍中枢神经系统抑制状态：乏力，倦怠嗜睡，意识障碍昏迷，死亡Γ-氨基丁酸增多氧化磷酸化抑制ATP减少脑血管扩张供血不足呼吸系统代偿时兴奋，Kussmaul呼吸；失代偿时抑制2023/8/8代酸对机体的影响—主要是针对心血管、中枢神经2023/10/1呼吸性酸中毒（respiratoryacidosis）概念：由于CO2排出障碍或CO2吸入过多，使血浆中PaCO2原发性升高，导致pH下降原因：呼吸系统功能障碍CO2排出减少分类：急性呼酸慢性呼酸2023/8/8呼吸性酸中毒（respiratoryaci2023/10/1呼酸机体的代偿调节急性呼酸的代偿调节主要靠细胞内外离子交换及细胞内缓冲慢性呼酸的代偿调节主要为肾脏的代偿调节不易完全代偿可完全代偿PaCO2增加10,HCO3-增加3.52023/8/8呼酸机体的代偿调节急性呼酸主要靠细胞内外离子2023/10/1急性呼酸的代偿调节CO2RBCCO2＋H2OH2CO3H＋HCO3-＋Hb(O2)-HHb(O2)Cl-HCO3-Cl-特点代偿有限，CO2升高10，HCO3-升高0.7-1，血浆Cl-下降2023/8/8急性呼酸的代偿调节CO2RBCCO2＋H2O2023/10/1呼酸时常见指标的变化趋势当HCO3-/H2CO3低于20：1时，pH降低，为失代偿性呼酸当HCO3-/H2CO3接近20：1时，pH在正常范围内，为

代偿性呼酸当PaCO2原发性升高时，AB＞SB（升高），

HCO3-继发性升高，BE、

BB变化不大或增加

血钾升高2023/8/8呼酸时常见指标的变化趋势当HCO3-/2023/10/1呼酸对机体的影响受PaCO2升高的影响，主要对心血管，

中枢神经影响大;急性明显。对血管扩张血管脑血管扩张头痛间接作用肺小动脉收缩，肺动脉高压直接作用中枢神经系统的功能改变头痛，不安，震颤，精神错乱，嗜睡，昏迷肺性脑病2023/8/8呼酸对机体的影响受PaCO2升高的影响，主要2023/10/1代谢性碱中毒（metabolicalkalosis）概念：血浆中HCO3-原发性增多，导致pH升高原因和机制：HCO3-H＋HCO3-摄入或重吸收2023/8/8代谢性碱中毒（metabolicalkal2023/10/1代碱H＋丢失的病因从胃丢失呕吐胃液抽吸失氯性腹泻H＋、

Cl-、

K＋有效循环血容量均减少来自壁细胞HCO3–不能中和低Cl-使肾对HCO3

–重吸收增多低K＋使K＋—H＋交换减少继发性醛固酮增多从肾脏丢失利尿剂盐皮质激素糖皮质激素排Na＋利尿剂（髓袢）

，使远曲小管Na＋—H＋交换增加（尿流速度），重吸收HCO3-增加醛固酮（样）作用Cushing综和症2023/8/8代碱H＋丢失的病因从胃丢失呕吐H＋、Cl2023/10/1胃液和肠液的分泌H2OCO2H＋HCO3-H＋K＋HCO3-Cl-Cl-Cl-K＋K＋K＋Na＋Na＋H＋HCO3

-H＋Na＋H2OHCO3-CO2H2O餐后碱潮H＋CO2H2O2023/8/8胃液和肠液的分泌H2OCO2H＋2023/10/1低氯导致代碱的机制使肾小管对HCO3-的重吸收增加，减少HCO3-的分泌Cl-刺激致密斑，肾素—醛固酮分泌增加远曲小管Na＋—H＋交换增加，重吸收HCO3-增多近端小管重吸收Nacl减少，重吸收NaHCO3-增多2023/8/8低氯导致代碱的机制使肾小管对HCO3-的重吸2023/10/1HCO3-过量负荷造成代碱输入大量库存血脱水——浓缩性碱中毒肾功能下降H＋向细胞内转移低钾血症——反常性酸性尿肝功能衰竭血氨升高，尿素合成障碍，血浆中醛固酮增多2023/8/8HCO3-过量负荷造成代碱输入大量库存血脱水2023/10/1代谢性碱中毒的类型盐水反应性碱中毒血容量减少，低钾，低氯盐水治疗有效盐水抵抗性碱中毒原发性醛固酮增多，严重低钾，全身性水肿，Cushing综合症盐水治疗无效2023/8/8代谢性碱中毒的类型盐水反应性碱中毒血容量减少2023/10/1代碱时机体的代偿调节体液的缓冲和细胞内外离子交换肺的代偿调节OH-＋H2CO3/H2PO4-HCO3-pHH＋—

K＋交换低钾血症呼吸抑制（限度PaCO2≤55mmHg）肾的代偿调节泌H＋泌NH4＋减少，HCO3-重吸收减少作用不大2023/8/8代碱时机体的代偿调节体液的缓冲和细胞内外2023/10/1AB、SB、BB均升高，AB＞