ICU抗菌药应用 幻灯

程瑞年

电话-mail：chengruinian@在ICU抗菌药使用相关问题探讨：

承德市中心医院重症医学科一、概述1、多耐药菌2、泛耐药菌3、超级耐药菌二、泛耐药鲍曼不动杆菌感染1、鲍曼不动杆菌是一种条件致病菌，住院患者免疫力低下，机械通气，留置导尿管、使用免疫抑制剂和抗生素、重症监护病房入住时间延长及手术等，都与鲍曼不动杆蓖感染有关，而广谱抗生素的应用易致机体内菌群失调，使条件致病菌（鲍曼不动杆菌）在一定条件下引起感染，并极易在院内暴发流行。2、耐药情况：根据卫生部2006～2007年对全国7613株鲍曼不动杆菌耐药率的分析结果，目前鲍曼不动杆菌对头孢哌酮钠舒巴坦钠的耐药率最低，仅为13.4%，此外根据某院1997-2006年从痰液和脑脊液分离出的鲍曼不动杆菌药敏实验结果，该菌仅对少数药物敏感，对亚胺培南的敏感率为100%，对头孢哌酮敏感率为33%，对阿米卡星敏率为40%，近10年的药敏监测结果显示，鲍曼不动杆菌对氨曲南的敏感率只有8%，对美罗培南耐药率非常高，因此，药师建议停用这两种抗生素。02040608010013.423.445.85048.854.259.7头孢哌酮钠舒巴坦钠7613珠鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率（%）左氧氟沙星哌拉西林钠他唑巴坦钠头孢吡肟头孢他啶环丙沙星亚胺培南3、如何选药为减轻医师选择抗菌药物的压力，延缓功菌耐药发生，当临床医师对鲍曼不动杆菌感染患者进行治疗时，应根据临床情况及药敏试验结果合理选用抗菌药物，必要时可联合用药，目前临床上以亚胺培南-西司他丁和β内酰胺酶抑制剂为第一线药物，对耐亚胺培南的鲍曼不动杆菌感染者，可选用头孢哌酮钠舒巴坦钠联合左氧氟沙星和阿米卡星治疗，对重症、多重耐药，尤其是全耐药的鲍曼不动杆菌感染者，可选用亚胺培南联合妥布霉素或阿米卡星，哌拉西林钠他唑巴坦钠、头孢哌酮钠舒巴坦钠联合阿来卡星，头孢他啶、氟喹酮类联合阿米卡星治疗，多黏菌素B、亚胺培南和利福平三者间也有协同杀菌作用。三、难辨梭菌感染（CDI）1、CDI概况：难辨梭菌是一种厌氧的革兰阳性芽孢杆菌，当患者肠道菌群的失调、出现该菌过度生长并释放毒素时，便可引起CDI相关疾病，30%的抗生素相关性腹泻、50%-70%的抗生素相关性肠炎及90%-100的抗生素相关性假膜性肠炎是由CDI所致。CDI易在医院内和社区环境中经粪口传播，难以控制，病死率达17%。高毒力株027/NAP1/BI在全球特别是欧洲和北美的流行暴发迅速增多，严重病例数、复发率和病死率均明显上升，耐药菌株也增多。中国也有027型高致病株的报告。2、危险因素1、CDI的主要危因素是广谱抗生素大量的作用，关系密切的抗生素包括克林霉素、氨苄青霉素、头孢菌素和氟喹诺酮类及利福平等。甲氨蝶呤、紫杉醇化疗也是CDI危险因素。CDI发病与药物剂量或给药途径关系不大，腹泻常发生于抗菌治疗过程中或停药后1～2周内，最迟可发生在疗程的第10周。此外，高龄、体弱者及长期住院患者中接受鼻饲或抑酸药如PPI治疗的胃病患者也是高危患者。3、诊断方法实验室诊断包括难辨梭菌的厌氧培养、细胞毒性试、菌体及毒素抗原检测、毒素基因扩增检测等，其中毒素检测和培养细胞的毒素中和实验是目前实验室检测难辩梭菌的金标准，但采用细胞毒性试验检测厌氧培养的纯菌落被公认为最灵敏和特异的功能性实验室检测方法。治疗：1、如果患者发生CDI，应及时停用相关抗生素及抗肠蠕动药物、经验给予抗难辩梭菌抗生素治疗，铺助免疫调解治疗及益生菌治疗和补充液体等。2、CDI抗感染治疗首选口服甲硝唑，严重病例可用万古霉素，还可服用调整肠道菌群的药物，对于极少数病情严重者，如甲硝唑或万古霉素无效，就需要行肠切除，采用人类粪便或者用肉汤培养基培养的粪便菌群进行灌肠，以重建肠正常菌群是另一种治疗选择。抗真药的使用：一、概述：与细菌感染性比交，侵袭性真菌感染发病隐匿、不易诊断，抗真菌治疗目标性差，合理使用抗真菌药物已经成为临床严峻的挑战，临床医师需要加强对侵袭性真菌感染的关注，掌握不同类别抗真菌药物特点，合理使用。临床可供使用的治疗侵袭性真菌感染的药物有如下几类，各自特点不同，需要注意选择。预防：1、CDI暴发时应隔离患者，接触都须戴手套并用抗菌肥皂洗手，用含氯消毒液清洁环境。2、研究提示，对于老年人，选用哌拉西林/他唑巴坦抗感染不易出现CDI。3、也有建议老年人接受抗生素治疗前饮用特定含有干酪乳杆菌、保加利亚乳杆菌和嗜热链球菌的酸奶饮料、可降低CDI发生风险。二、两性霉素B及其脂类制剂

1、分类：两性霉素B是最早应用于临床的治疗侵袭性新型真菌感染药物，其普通制剂为去氧胆酸盐，不良反应明显，近年来开发的两性霉素B脂制剂安全性明显提高，成为临床重要的侵袭性真菌感染治疗药物，这些制剂包括两性霉素B脂质复合体、两性霉素B胶质分散体、两性霉素B脂质体。与两性霉素B普通制剂相比，脂制剂抗菌谱和抗菌作用与两性霉素B普通制剂相同，但毒性反应明显降低。特点：该类制剂特点为：①药物易分布于网状内皮组织，肝、脾和肺组织中，减少肾组织浓度，低血钾少见，肾毒性均低于普通制剂②临床可应用较高剂量，一般3～6mg/（kg.d），滴速相对快。③长程用