外科感染原因及对策

外科感染原因及对策北京市红十字会急诊抢救中心张连春

感染时临床外科术后常见的并发症，轻者增加病人的痛苦、延长住院时间，当严重感染和感染休克是病人死亡主要原因。近20多年来，经过众多专家学者的努力和研究，术后感染率和死亡率明显下降。但避免术后感染仍是医生的重要课题。一、手术切口分类与术后感染率：1、清洁切口：局部无感染和创伤，手术操作未涉及空腔脏器（胃肠、呼吸道），如发生感染，多来自外界，以金黄色葡萄球菌多见。感染率1~1.5%，如超过2%，应认真查找原因。2、清洁但可能污染的切口：手术中涉及胃肠、呼吸道的操作，术中空腔脏器内容物少量溢出。术后感染率5~10%，致病菌一般为部位常驻细菌。3、污染切口：手术区有急性炎症，但无脓液及大量胃肠内容物溢出。切口感染率15~20%。致病菌多为术区常驻细菌。4、感染切口：术野化脓或空腔脏器穿孔，局部严重创伤或开放伤口超4小时以上。感染率40%。二、全身情况与术后感染的关系：

全身情况与术后感染密切相关，机体防御功能低下，代谢紊乱等，与切口感染密切相关。

1、糖尿病：此类病人术后主要威胁是感染，因为长期糖尿病患者代谢紊乱，有利细菌生长，抑制白细胞移动、吞噬功能下降，抗体生长减少，机体抵抗力低下，高于一般感染7.1%2、长期使用激素的病人：潜在危险是抑制机体对感染的反应，包括抗体的形成，血管的反应性、白细胞功能及愈合过程中毛细血管与成纤维细胞的形成，其感染率是不用激素同类病人的两倍3、营养不良：营养状态与感染的关系已经有了更进一步的认识，特别强调蛋白质的补充。研究报告证实，血浆蛋白提高以后，许多免疫功能指标得到改善，这是因为抗体合成需要有蛋白补充，凡低蛋白血症病人，术后感染率明显上升。4、身体远位存在感染病灶：其感染率为18.4%，所以择期手术病人，应先治愈远处的感染灶。

5、休克：术前或术中休克未能尽早纠正，影响各部位血流灌注，进而引起感染的发生与发展。6、年龄因素：周岁以下儿童，免疫功能尚未完善，白细胞杀菌功能低下，术后感染率高。7、肥胖病人：脂肪层厚，血流量低，相对缺血，组织已坏死，已发生感染。三、手术操作与术后感染的关系：感染的形成决定两个方面，一是细菌数量和毒性力，二是机体免疫抵抗力两者抗衡的结果，决定感染是否发生或发展。有人对手术切口进行对照研究证明，皮肤存少量常驻菌，有的发生感染，而有的不发生感染，手术部位组织生理状态非常重要。1、留有不健康的组织或坏死的组织：健康的组织能抑制细菌的生长。失去活力的组织能提供细菌繁殖条件。所以术中过度牵拉、过度电切、电凝、分离都可造成组织损伤。2、异物：异物是脓肿形成的条件，创腔需彻底清除外，皮下避免应用过粗或过多的缝合线进行结扎和缝合。3、血肿与死腔：特别提示皮肤切口各层次、不能留有死腔或血肿，不利于组织愈合，利于细菌侵入和繁殖。有人实验研究，对皮下血肿种植大肠杆菌，结果是有血肿与无血肿两种差异非常大。4、局部血流障碍：凡对切口边缘压迫30分钟以上，其切口感染率明显上升。当局部创伤存在，组织肿胀，供血供氧受限制，伤口所需胶原纤维合成直接受到影响，机体抗感染能力下降。（所以必要时置引流和减张减压）5、手术时间与术后感染关系：大量资料表明，手术时间每增加1小时，感染率成倍增长。创腔暴露时间越长，细菌数量也逐渐增多，组织干燥、牵拉、失血程度加重。四、手术感染的致病菌与其来源

外界环境——外源性感染手术致病菌来源

身体本身常驻菌——内源性感染

外源性感染：想确定是否外源性感染是个复杂的问题

·一般通过调查“清洁手术”术前正确的皮肤准备得到证实，这样本身带菌可能性小。

·外源性感染主要致病菌是金黄色葡萄球菌，此病菌特点是耐干燥，在空气尘埃中能存活几个月，易被携带。·盛行一时的空气层流能减少空气中细菌量5-9倍，可手术切口感染仍未下降，实践证明不理想，造价昂贵，收效甚微，现已不提倡。·防止外源性感染，近百年来，从实践中逐步形成的一套消毒、无菌、隔离的原则与制度，仍是关键措施。内源性感染：在外科感染方面，近20多年来，一些条件好、设备先进、管理严格的现代化医院中，术后感染发生率保持在不易再降的限度。实践中已证实，致病菌主要来自病人自身的常驻菌。如胃肠道、呼吸道等。特别是20世纪70年代以来，一些国家厌氧培养，发现外科感染中大量存在着非芽胞厌氧菌。此类菌高度忌氧，暴露空气中很快死亡，所以不易交叉感染。但外科感染中有如此多见，证实来源病人自身，就结肠而言，其数量是需氧菌的1000倍。当有了上述认识，涉及常驻器官或部位，更应注意保护全身及局部良好的生理状态，以便发挥最佳防御功能。五、术后感染1、手术切口感染：切口疼痛、体温上升、局部红肿、热与压痛。如果深部感染时，皮肤外观无明显红肿，但有压痛，如感染发展，伤口有炎性渗出，进而有脓性分泌