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文档简介

护理查房

指导老师：张丽明

遵义医学院：刘兴会、王怡贵

内容4

病例介绍123查房目的护理诊断护理措施5查房总结

病例

一般资料：

患者：谢瑞，女，83岁，因“畏寒、发热伴咳嗽、咳痰2天”于2014年9月1日入院。

T39.0℃P106次/分R22次/分BP131/63mmHg

病例

现病史：

患者2天前因受凉后出现畏寒、发热，最高体温39.8℃，伴轻微咳嗽，为阵发性连声咳，咳少量白色粘液样痰，2014-08-31日曾在我院门诊就诊，当时诊断“上呼吸道感染”予，“来比林、喜炎平”等治疗后症状仍反复，为进一步治疗今来复诊，急诊拟“发热查因：肺部感染？”收入我科。自起病以来，患者睡眠可，精神、胃纳较差，大便如常，小便间失禁，体重无明显减轻。

病例

既往史：

有“精神分裂症”史10+年，长期服用“维思通”，有“糖尿病”史2年，服药治疗，近十余天自行停服降糖药。10余天前曾有下肢浮肿，在门诊有“肾结石、高尿酸血症”病史。诊断：

1.肺部感染2.2型糖尿病3.精神分裂症4.高尿酸血症5.肾结石

治疗

1、完善各项相关辅助检查：血常规、血生化、大小便常规、心电图、胸片等检查。

2、予抗感染、氧疗、化痰、平喘、控制血糖、抗精神病及对症支持治疗。

3、根据病情变化及时调整治疗方案

查房目的

帮助病人解决现存的护理问题，改善病人的生活质量。帮家属普及疾病相关知识。让学生们了解查房的程序及意义。实验室检查

1、2014-09-01：（1）K3.1mmo/L(3.4-4.5)Na133mmo/L(134-145)

（2）

动脉血-葡萄糖（A-GLU)27.8mmo/L(3.3-4.5)

（3）动脉血-乳酸（A-LAC)2.9mmo/L(0.5-2.2)

实验室检查

2、2014-09-02：

(1)白细胞定量（WBCUF)470.90个/ul(0-40)(2)红细胞定量（RBC)34.70个/ul(0-30)(3)类酵母菌（YLC)112.7个/ul(0-10)(4)红细胞沉降率（ESR)87mm/H(1-20)(5)类风湿因子（RF)39.0IU/ml(0-20)(6)C-反应蛋白（CRP)98.80mg/L(0.1-6.0)(7)尿葡萄糖（GLU)4+(8)降钙素原（PCT)16.58ng/ml(＜0.5）

辅助检查

2014-09-01

我院门诊胸片(ID:536677)示：1、拟左下肺炎，建议治疗后复查。2、左下胸膜增厚与少量胸积液鉴别。3、卧位显示心影增大（卧位，未能作有效评价）。

护理查体

体格检查：T39.0℃,R22次/分,P106次/分,BP131/63mmHg神志清，呼吸运动和呼吸频率正常，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音稍粗，左下肺可闻及散在粗湿罗音，未闻及干啰音，右肺未闻及啰音。双下肢轻度凹陷性浮肿。

护理诊断营养失调：高于机体需要量与胰岛素

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