口腔种植的美学与美学研究

口腔种植的美学与美学研究

缺乏牙齿的种植修复已成为一种传统的临床修复方法。在大约三十年的快速发展过程中,现代口腔种植的发展可以简单的划分为3个阶段:1)注重功能性修复的阶段。骨结合理论诞生,奠定了牙种植治疗成功的理论基础,开启了现代口腔种植的新时代;2)扩大适应证的阶段。在口腔种植的临床实践过程中,伴随着种植材料学研究的不断深入以及骨增量等临床技术的不断产生与改进,扩大了牙种植的适应证,显著提高了牙种植体的长期存留率和成功率,口腔种植技术迅速普及;3)注重美学修复的阶段。实现了牙缺失的功能性修复之后,种植医师开始进而关注牙种植的美学修复效果,努力同时实现牙缺失的功能与美学修复。显然,这是口腔种植由初级向高级的一个发展过程。在这一进程中,一方面理工科的专家们根据临床医生的建议和反馈不断进行种植体及上部结构的研发和改进;另一方面,在积累了几十年的临床经验后,医生开始依据治疗经验和效果回顾并审视各种治疗方案和治疗技术。这就是目前基于临床治疗的种植循证医学研究。近年来,实现美学种植修复是临床医生和患者的共同愿望,不但期望种植修复体能够长期发挥功能,而且希望其具有美学效果,尤其是在微笑时口腔暴露的区域。因此,美学种植修复是评价种植效果的一个重要指标。尽管美学种植修复研究的历史很短,但目前已有大量文献报告。《美学区种植治疗:单颗牙缺失的种植修复》(国际口腔种植学会(ITI)口腔种植临床指南第1卷)是划时代的美学种植修复文献。该书的出版,标志着美学种植原则的确立和美学种植修复技术的成熟,口腔种植进入一个新的历史阶段。本文将根据笔者的临床经验和文献资料,简要介绍目前已经明确的美学种植的定义、评价和风险因素,并以病例报告的形式向读者推荐美学区种植的临床程序。1美学植物恢复的定义和评价体系1.1美学区的种植客观而言,美学区(theestheticzone)的定义是在大笑时可以看见的牙及牙槽嵴部分。主观而言,对患者具有美学重要性的牙及牙槽嵴部分都是美学区。在美学区种植修复需要达到特定的美学修复效果。因为具有高位唇线的患者笑时暴露大部分的牙和牙龈,甚至部分牙槽黏膜,尤其是同时具备高弧线、薄龈生物型者更加引人注意。所以在美学区种植修复时,需要利用特殊的种植修复技术和操作技巧,达到以假乱真的美学修复效果。1.2定量和统一每一个体的牙、牙列、牙龈和牙龈曲线等解剖学特征存在差别,无法用数值进行度量和统一。因此,目前美学种植修复定义为与患者的口腔及面部结构相协调的修复。美学的种植体周围组织的健康状况、高度、组织量、颜色和形态等须与周围的健康牙列相协调。修复体应模拟缺失牙色泽、形状、质地、大小和光学特点等。1.3穿瞳轮廓的概念种植修复体的美学效果,除了牙冠要近似于天然牙的解剖学特征之外,还要具备类似于天然牙从颌骨内自然长出的感觉,简言之,具备接近自然的穿龈轮廓。穿龈轮廓(emergenceprofile)是指牙或修复体的唇面或颊面轴向轮廓,范围从上皮性龈沟底向软组织边缘延伸,至外形高点。起初,穿龈轮廓是用于描述天然牙和修复体的术语,但在种植学中具备两种含义:1)修复体的穿龈轮廓;2)穿龈轮廓对龈缘和龈乳头的成形作用,换言之,良好的修复体穿龈轮廓有助于形成和维持种植修复体的龈缘和龈乳头位置及形态。1.4过渡带的概念过渡带(transitionzone)是种植体肩台至黏膜边缘所创造出的种植体周围软组织轮廓,对最终修复体的外形轮廓起主要决定作用,并影响到种植体周围的软组织支持效果。过渡带概念的提出具有两种含义:1)在美学区应当通过临时修复体等临床技术诱导和成形种植体周围软组织,形成健康和美学的种植体周围过渡带;2)和过渡带相接触的修复体材料应当具备良好的牙周软组织生物相容性和亲和力,对过渡带的长期稳定发挥重要作用;3)种植体肩台形态和龈缘与龈乳头的高度落差决定了过渡带的形态,并且和天然牙(包括冠修复后的天然牙)具备本质的差异,是选择固位类型和基台种类的重要依据;4)制取印模时,应当将过渡带的轮廓形态准确的转移至石膏模型上,便于医生和技师的交流以及确定种植修复体的穿龈轮廓。1.5种植体周围嘴唇的等向度和外接反应的控制因素:主要有5个被动性因素,主要包括表5、表4影响种植体周围软组织美学效果的因素包括种植位点的软硬组织解剖学条件和健康状态、牙龈生物型、种植外科和种植修复技术、种植体类型(尤其是肩台形态)等。这些因素综合在一起会形成各种类型的变量,但总体上种植体周围软组织的美学效果受到如下因素的控制:1)种植体周围牙龈曲线与周围牙列的协调关系;2)种植修复体唇侧正中的粘膜边缘相对于修复体切缘或种植体肩台的位置关系;3)龈乳头的顶端与邻面接触区根方之间的距离;4)唇颊侧角化粘膜的宽度;5)粘膜状态的评价(即:改良牙龈指数,探诊出血等);6)美学效果的主观评估,如视觉上的相似程度。2术前评估牙槽蝌蚪位置牙槽骨的骨代谢是全身骨骼系统中最为活跃的骨组织,牙缺失后会发生牙槽嵴的水平向和垂直向骨吸收。龈缘和龈乳头的位置取决于牙槽嵴的位置,术前对牙槽嵴位置的评价尤其重要。在术前分析和评估美学区种植修复的美学风险,有助于评估种植修复的预期效果、甄别美学种植的高风险患者、规避美学并发症、确定种植治疗难度和设计治疗程序。影响种植修复美学效果的因素是极其复杂的,包括局部和全身因素。2.1局部因素局部因素是影响种植美学修复效果的主要因素见表1,术前应该认真评估,避免患者过高的美学期望值和增加必要的治疗程序。2.2不同种植体骨结合能力对种植修复美学效果的影响全身系统性疾病对种植修复效果的影响主要体现在种植体骨结合能力,但是由于软组织愈合和抗感染能力降低,对种植修复的美学效果也将产生负面影响,见表2。3美学区域的种植和恢复临床计划牙种植的外科和修复程序基本确定。从美学修复的角度出发,应当考虑如下种植修复程序,提高种植修复的美学效果,见图1～图12。3.1种植体的转向三维位置上正确的植入种植体是获得美学种植效果绝对必要的条件。三维的种植体位置是指种植体的近远中向位置和唇舌向位置、肩台的冠根向位置和种植体的轴向。如果种植体的位置发生偏差,必将影响到获得种植体周组织稳定、长期支持的美学种植修复效果。在美学区,种植体肩台通常位于龈下,造成一个很深的邻面间隙。这样的肩台位置,导致修复体就位和去除粘接剂都非常困难。因此,建议选择螺丝固位基台/修复体避开这个难题。3.2剥离大量的提供坚持种植外科的无创是不可能的,但应当尽量减少不必要的创伤。首先,应当尽量小范围的剥离软组织,防止牙槽嵴的缺血性坏死;再则,备孔和种植体植入时应当控制转速和用冷却无菌生理盐水降温,降低骨坏死的程度。3.3材料的材料和组织硬组织增量的目的,不单纯是为了扩大种植治疗的适应证和保证长期骨结合。因为龈缘和龈乳头的位置是依靠其下方的硬组织维持的,因此,要获得软组织美学的长期稳定,必须有充足的水平向和垂直向骨量。如存在不足,则需进行适当的硬组织及/或软组织增量治疗。目前,如何解决垂直向骨量不足是一个挑战,而骨量不足常常导致美学缺陷。在前上颌,为了最有效地利用软组织,建议软组织完全或部分覆盖愈合帽/种植体。在有充分把握的情况下,可以考虑非潜入式方法。3.4临时修复体restract为了最大限度的获得美学治疗效果,获得良好的穿龈轮廓和过渡带形态,建议在戴入最终修复体之前,使用临时修复体(provisionalrestoration),引导和成形种植体周围软组织。同时,应用临时修复体制作个性化印模帽,准确地将种植体周围过渡带的形态转移至石膏模型上,制作最终修复体。4国内外美学种植的临床研究种植修复的美学效果已经成为评价种植治疗效果的重要评价指标之一。近年来,