类风湿性关节炎诊断标准的研究

类风湿性关节炎诊断标准的研究

在临床实践中，由于缺乏研究方法、不同的诊断标准和不同的辨证分类，中医在治疗性关节炎的疗效中没有得到普遍认可。本研究采用临床调查方法,对770例病例进行统计分析,初步建立类风湿性关节炎中医证候诊断标准,对临床有一定指导作用,内容如下。1类充分利用临床病例调研表根据近30年文献研究的统计结果所确定的排在前10位的类风湿性关节炎的证型和各证型的主要症状,再结合2002年中药新药治疗类风湿性关节炎的指导原则及1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准·尫痹的诊断依据、证候分类、疗效评定》,先拟定了类风湿性关节炎的参考标准,再根据类风湿性关节炎症状的半定量研究,将各证型的症状进行轻、中、重分级量化,研制临床病例调研表,进行临床调研。为初步拟定的参考标准寻求临床证据和统计学客观化依据,以便对参考标准进行修订和补充。1.1诊断诊断标准的适用性不够真实、客观的临床病例调研是本课题成败的关键,病例调研表的合理制定是正确收集临床数据的前提。设计临床调研表时以症为据,从症辨证,强调对病情资料的全面收集和综合分析,从各个方面体现机体的整体状态,体现中医辨证论治的特色,西医诊病强调疾病的特征性病理改变,依靠有特异性的精确资料作为判断的根据,而对反映机体整体状况的主观感觉、一般病情资料重视不够,不注重综合分析。如气候的影响、畏寒肢冷、腰膝酸软、足跟疼痛、神疲乏力、食少纳呆、大便干结或大便稀泻等并非“全指标”,西医认为这些症状对诊病无特殊价值,但中医正是据此而作为辨别寒热虚实的重要依据。因此,调研表的项目除了类风湿性关节炎的特异性症状外,还特别重视症候的全面收集,以确保证候诊断标准的准确性和实用性,以突出中医特色。并在临床小范围内作了预调查,通过预调查,一方面可以检验病例调研表制定的合理与否,一方面可以发现问题,包括设计不合理的条目,没有想到的条目,容易引起歧义的条目,及早发现问题,及时修订,把好病例研究的首要关口。1.2病例对照调查选择2006年6月-2008年11月期间,山西省第二中医院570例、太原市类风湿病医院100例、青岛市第五人民医院100例,门诊及住院收治的类风湿性关节炎病人,共770例为研究对象,在病人门诊初诊或入院后进行病例调查,并如实记录。1.3合格研究对象的确定1.3.1类麻黄病国外诊断(1)符合西医诊断标准,参照1987年美国风湿病学会(ARA)修订的诊断标准。即具备下述7项中的4项或4项以上者,可诊断为类风湿性关节炎,其中第2项至第5项必须由医师观察认可。①晨僵至少1h(≥6周)。②3个或3个以上关节肿(≥6周)。③腕掌指关节或近端指间关节肿(≥6周)。④对称性关节肿(≥6周)。⑤皮下风湿结节。⑥手X线照片有典型的RA改变,包括骨侵蚀及明显的骨质疏松。⑦类风湿因子阳性(滴定度>1∶32)。(2)年龄在16～70岁之间。1.3.2糖皮质的选择有下列情况之一者,不纳入本研究。(1)不符合西医疾病诊断标准的患者。(2)关节功能分级为IV级的患者。(3)合并有心血管、肺部、肝脏、肾脏、造血系统等严重疾病以及严重关节外表现,如高热不退、多发类风湿结节、间质性肺炎、肾脏淀粉样变、缩窄性心包炎、中枢神经系统血管炎等需要使用糖皮质激素的患者。(4)年龄在16岁以下,70岁以上的患者。(5)孕妇或哺乳期的患者。(6)精神病患者。1.4调研的流程和重点培训内容临床病例调研人员的统一培训是保证数据真实的前提。培训内容包括对症状内涵的理解,分级量化的统一把握,舌诊、脉诊采集的正确把握,病例调研表的填写流程、注意事项等。重点培训内容应该是症状内涵的界定和分级量化的把握,因为在临床上,中医同一症状不同医生会有不同理解,这种在临床信息收集过程中,由于认识上的偏差就会获得错误的信息,会严重影响结果的真实性。统一的病例调研表,调研的医生统一培训,调研人员临床及时沟通。总之调查员要熟悉诊法、辨证、从而能正确选择病例,正确录入症状等数据。1.5临床症状输入数据库运用SPSS统计软件包,将770例患者的性别、年龄、职业、临床症状、舌象、脉象,病程、活动期、缓解期、中医辨证等内容输入数据库。先用频数分布统计出各证型的频数,再运用SPSS软件对患者症状进行聚类分析,确立类风湿性关节炎的主要证型。2结果2.1肾阳虚型比例对770例病例证型按出现频率进行统计分析,结果如下:寒热错杂174例(占22.60%),湿热痹阻证144例(占18.70%),寒湿痹阻证131例(占17.01%),痰浊痹阻型96例(占12.47%),脾肾阳虚型80例(占10.39%)肝肾阴虚证34例(占4.42%),瘀血痹阻证17例(占2.20%),气血亏虚证16例(占2.02%),肝肾阴虚兼痰瘀互结型14例(占1.88%),风寒湿痹证13例(占1.69%),热毒痹阻证12例(占1.56%),气阴两虚证8例(占1.04%),风湿热痹证6例(占0.78%),痰瘀阻络型5例(占0.64%),肾阳虚衰证4例(占0.51%),脾虚湿胜型4例(占0.51%),风热型1例(占0.12%)阴阳两虚1例(占0.12%),正虚毒瘀型1例(占0.12%),气虚血瘀型1例(占0.12%)。2.2能够累计贡献度的主成分分析笔者在确定证型的基础上,应用SPSS11.5软件进行主成分统计处理,找出各证型的主要因素及各主成分的贡献度,并取累计贡献度在74%～86%之间的主成分进行分析,结果如表1。从表中可看出各亚型中第1主成分所荷载的贡献度较大,与第2、第3、第4主成分所荷载的贡献度有明显的差异,同时需要说明的是笔者对关节肿胀、关节疼痛、关节屈伸不利、晨僵等症未作主成分分析,因其对各型的辨证意义较小,故将上述4症作为辨病的症状进行处理。3结论根据主成分分析的结果,把各证型的第一主成分作为主症,由此确定了类风湿性关节炎的辨证分型标准,标准如下。3.1病因、次症状(1)辨病症状:①关节肿胀;②关节疼痛;③关节屈伸不利;④晨僵。(2)主要症状:①关节冷痛;②病变关节皮色正常,③病变关节局部触之微热。(3)次要症状:①遇寒加重,得温则减;②舌淡红,苔薄白,脉弦紧;③舌质偏红,舌苔黄,脉弦滑。3.2病因、病机,一般为热(1)辨病症状:①关节肿胀;②关节疼痛;③关节屈伸不利;④晨僵。(2)主要症状:①关节灼痛;②病变关节皮色发红;③触之发热。(3)次要症状:①舌质红,苔黄厚腻,脉滑数;②得冷则舒,遇热加重;③伴红斑皮疹。3.3病因、症状(1)辨病症状:①关节肿胀;②关节疼痛;③关节屈伸不利;④晨僵。(2)主要症状:①关节冷痛;②病变关节皮色不红;③触之不热。(3)次要症状:①疼痛剧烈;②遇寒痛增,得热痛减;③舌质淡,苔白腻,脉弦紧。3.4病因、症状(1)辨病症状:①关节肿胀;②关节疼痛;③关节屈伸不利;④晨僵。(2)主要症状:①关节硬肿;②舌苔厚腻,脉弦滑;③皮下结节。(3)次要症状:①关节畸形;②关节周围囊肿;③肢体僵硬;④肢体麻木。3.5病因、症状(1)辨病症状:①关节肿胀;②关节疼痛;③关节屈伸不利;④晨僵。(2)主要症状:①关节冷痛;②畏寒喜暖;③腰膝酸痛;④足跟疼痛。(3)次要症状:①病变关节皮色不红,触之不热;②舌淡胖,苔薄白,脉沉,脉迟;③纳呆食少;④大便偏稀。3.6屈伸不利,症状(1)辨病症状:①关节肿胀;②关节疼痛;③关节屈伸不利;④晨僵。(2)主要症状:①舌红少苔;②脉细数;③关节发红;④触之发热。(3)次要症状:①腰膝酸软;②足跟疼痛;③关节变形;④肌肉萎缩。3.7损伤:膝关节紫灰黑(1)辨病症状:①关节肿胀;②关节疼痛;③关节屈伸不利;④晨僵。(2)主要症状:①关节刺痛;②舌质紫黯,有瘀斑;③脉涩。(3)次要症状:①部位固定不移;②疼痛夜甚;③病变关节周围肌肤紫黯,有瘀斑;④病变关节周围脉络迂曲。辨证要求是:辨病症状(即各型共同症状)1项+主要症状2项,或辨病症状+主要症状1项+次要症状两项即可诊断为该证型。4类wsfpb的诊断价值,有利于临床(1)类风湿性关节炎是一种常见的致残率很高的疾病,中医药治疗具有疗效肯定,副作用小、有利于长期服用的特点,但在临床研究中,由于研究方法不完善,缺乏科学的评价方法,诊疗标准不统一,辨证分型不规范,或完全采用现代医学的疗效标准来评价中医的疗效,致使中医对该病的疗效难以做出准确的评价,降低了研究结果的可重复性及可信度。在一定程度上影响了结论的可靠性、真实性,难以推广应用,使中医药在治疗类风湿性关节炎中疗效,依然没有得到普遍承认。本研究采用临床调查方法,对770例病例进行统计分析,初步建立类风湿性关节炎中医证候诊断标准,对临床有一定指导作用。(2)诊断标准中的主症应为对该证型贡献度最大的症状,但2002年《中药新药治疗类风湿性关节炎的临床研究指导原则》所制定的证候诊断标准,每型的主症均有关节肿痛,关节屈伸不利,晨僵,关节畸形的症状,这些症状对证型的诊断意义并不大,即不具有辨证意义,而把它们放在主症中显然不合理,因此,本标准把不能反映证型的共同症状,设置为辨病症状,这些症状是类风湿性关节炎共有的症状,把对证型诊断贡献度最大的症状列入主症中,突出主症诊断意义和价值,证候诊断标准更趋于合理、客观,提高了