中风病证候诊断的理论探讨

中风病证候诊断的理论探讨

中风病原名“中风”和“类中”。它是在气血不足的基础上的。此外，劳累和疲劳、担心和愤怒、贪婪、酗酒和其他动机导致血液紊乱和大脑波动，导致大脑和静脉阻塞或血液溢出脑脉。本病具有起病急、变化快、如风邪善行数变的特点,按其有无出血又分为出血和缺血中风2种类型。辨证是在中医学理论的指导下,对病人的各种临床资料进行分析、综合,从而对疾病当前的病位与病因病性等本质作出判断,并概括为完整证名的诊断思维过程。证候是指发病过程中某一阶段(时点)机体对内外致病因素作出的综合反映,是病因、病理、病位、病势的综合表现。辨证论治是中医诊疗的基础,而证候是辨证论治的核心。中风病病因病机复杂,随着病情演变及治疗等干预,证不断地改变,因而证候表现更为复杂,所以医家十分重视对中风病证候诊断规范化的研究。1古代医家对中风病症状的探讨1.1中风病证候的分类关于中风病的证候论述,比较系统且较早的是《金匮要略·中风历节病》的记载:“邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪入于腑,即不视人;邪入于脏,舌即难言,口吐涎。”张仲景的这一分类,首次将中风病的证候分为中经、中络、中脏、中腑,对后世医家诊治中风病有深远影响,至今仍指导着临床治疗。隋·巢元方在《诸病源候论·风病诸候》中,提及了“风癔候、风口噤候、风舌强不得语候、风失音不语候、风痱候、风偏枯候、风身体手足不随候及风半身不遂候”等名称,这些以病因或症状来命名中风病证候的情况在早期医籍中很多。唐·孙思邈《千金要方》将中风病证候分为偏枯、风痱、风懿、风痹4类,并列出了它们的临床表现。陈无择《三因极一病证方论·叙·中风论》中所论及的中风证候已接近今天的中风,其包括“半身不遂、手脚瘫痪、涎潮昏塞、口眼歪斜、肌肤不仁、痹瘁挛僻”。1.2中泻热—金元时期中医学术百家争鸣,中风辨证有了进一步发展,多以“内风”立论,但对于“内风”病因的认识各有侧重,产生了多种“内风”病机。刘河间创制了“热极生风”论,《素问玄机原病式》云:“凡人多病,多因热甚……中风瘫痪者……卒倒无所知也……而卒中者,由五志过极,皆为热甚故也”,首次论及中风发病与情志关系密切。刘氏将中风分中腑和中脏两个类型,指出“中腑者,面加五色,有表证,脉浮而恶风寒,拘急不仁……其治多易。中脏者,唇吻不收,舌不转而失音……其治多难。”“补土派”的李东垣则旗帜鲜明地倡导“本气自虚”论。并在《医学发明》中指出:“故中风者,非外来风邪,乃本气病也……中血脉,则口眼斜,亦有贼风袭虚伤之者也;中腑,则肢废;中脏,则性命危急”,指出中风发病主因为“本气自虚”,并将中风分为中血脉、中腑和中脏3个类型。“攻下派”医家张从正在《儒门事亲》中对当时把口眼歪斜与中风掉眩一概而论予以批评,认为他们是“俗工只知窍而不知经”。张从正所区分的就是现代所说的面神经麻痹,他首次将该病从中风病证候中划分出来,这在当时是难能可贵的。“滋阴派”朱丹溪主张“湿热生痰”、“痰生风”论,《丹溪心法》中提出“东南之人,湿土生痰,痰生热,热生风也。”在《丹溪心法》中将中风病归纳为血虚、气虚、阴虚火旺、瘀血、痰热等相互兼夹证,这种证候分类方法纳入了火、痰、虚、瘀等证候要素,似有今日辨证分型之雏形。1.3作为“证”的期证“则”医家对中风病的证候论述更加全面、完备。王履提出“真中”、“类中”病名,指出“……殊不知因于风者,真中风也;因于火,因于气,因于湿者,类中风而非中风也。”明·张景岳《景岳全书·中风》论述了“中风”一词古今所指之病不同:“夫风邪中人,本皆表症。考之《内经》所载,诸风皆指外邪而言,故并无神魂昏愦、直视僵仆……可见此等证候,原非外感风邪,总由内伤气血也”,至此区分了真中与类中,类中即现代所言之中风。张氏指出,对于中风应先辨其在脏或在经,将在脏、在经分为“经病之轻证”、“经病之重证”、“脏病之轻证”、“脏病之危证”四大类。王肯堂的《证治准绳》将中风分为阴中和阳中,“阴中:颜清脸白,痰厥喘塞,昏乱眩运,歪斜不遂,或手足厥冷,不知人,多汗。阳中:脸亦如醉,善怒,牙关紧急,上视,强直掉眩”。他将中风证候分为卒中暴厥和中风两类,前者又分为闭证、脱证和不治之证;后者则分为中血脉、中腑、中脏,并提出了“中腑者多兼中脏”的观点。这种以阴阳为纲以及按起病急缓、病情轻重为法的中风证候分类方法对后世影响深远。明·吴昆《医方考》中的论述“中风之久,语言蹇涩、半身不遂,手足拘挛,不堪行步,痿痹不仁”,则从病程、言语、运动、感觉等多个方面,较完善地描述了本病的临床特征。尤怡首次提出区别中经与中腑的关键在于发病后神清与否,这些认识我们沿用至今。王清任提出“脑髓说”,他所提倡的中风“气虚血瘀”病机以及自创补阳还五汤,对后世影响巨大。张伯龙、张山雷、张锡纯均为清末民初的著名医家,他们都提倡中西汇通,认为本病病机为阴阳失调、气机逆乱,对中风病诊治的理法方药作出了杰出贡献。1.4中医的门诊观和“脑髓说”通过复习古代文献可以看出,历代医家对中风病证候的认识有如下的过程:前期缺乏系统论述,而且多数是从病因病机角度来论述的。如金元四大家的论述、王清任的“脑髓说”等都是从某个特定角度来论述中风的发病与诊疗的,难免有以偏概全之嫌,这可能与医家所处的历史环境以及中医的门派观念有关;明清及近代的认识趋于全面,这个时期的文献对中风病的病状论述比较系统和全面,如王肯堂的《证治准绳》、林珮琴的《类证治裁》、张山雷的《中风斠诠》等对中风病的论述几乎包括中风病大多数的临床病状、证候,说明古代医家注重临床观察,善于归纳总结,这是当代中医应当学习和发扬的。2缺血压病:“血肉”导致“血缺”根据国家卫生部死亡原因构成调查,中风已连续5年为我国人口第二位的死亡原因,同时也是目前世界死亡原因第二位的疾病,成为人类健康的重大威胁。缺血中风作为卒中的主要类型,其发病率占到50%以上,且仍以每年5%~7.7%的速度递增。现有的研究表明,中医药对缺血中风治疗有一定的优势,因此关于中风病的证候研究长期以来备受重视,研究者从不同角度对中风病证候进行了大量研究,现将近20年来有关方面的研究加以分析。2.1数据和方法2.1.1数据收集1989年至2009年20年间国内生物医学期刊和会议论著发表的有关缺血中风中医证候研究的文献。2.1.2检索策略及结果机检和手检相结合,检索范围包括重庆维普全文数据库和中国生物医学文献数据库(CBM)中1989~2009年文献,两库交叉检索,以免遗漏。以“中风、卒中、脑梗塞、脑梗死”和“证候、证型、证、辨证”为关键词,检索策略如下:(1)以“中风”OR“卒中”OR“脑梗塞”OR“脑梗死”OR“缺血中风”;(2)NOT“脑出血”NOT“出血中风”NOT“蛛网膜下腔出血”;(3)为(1)AND(2);(4)“证候”OR“证型”OR“证”OR“辨证”;(5)为(3)AND(4);(5)即为所得结果,最后共检索符合要求文献553篇,剔除不符合要求的文章40篇,最后获得符合检索要求的文献原文513篇。2.1.3包括文献标准文献中述及了中风病“证候”、“辨证”、“证型”等缺血中风证候研究的论文。2.1.4非文献标准动物实验、经验介绍、个案、重复发表文献以及非中医药疗法治疗缺血中风的文献。2.1.5临床研究文献中的诊断标准分类将符合收录条件的文献资料录入Excel表格建立数据库,为每篇文献编码,按照文献内容将其分为临床研究(C)、理论探讨(T)、证候要素(F)、证型(S)、诊断标准(B)、对诊断标准的评价(P)、无法分类(W)的文献共七类。其中C类200篇,T类132篇,F类38篇,S类85篇,B类12篇,P类13篇,W类33篇。2.2结果与评论2.2.1文献记载中风病证候分布及演变规律的认识(1)缺血中风概念的扩展。随着科学技术的飞速发展,特别是CT、MRI等影像技术的不断进步、应用和普及,不仅使中风病的早期诊断成为可能,且使临床上许多不以传统中风五大主症为主要临床表现的急性脑血管病患者能够依据这些影像手段得以确诊。近年有学者提出类中风的概念,将分散在传统中风病以外的头痛、眩晕、癫狂、痹证等许多病证也纳入类中风的范畴,认为中风、类中风是广义中风病的二级病名,拓宽了中医中风病的研究领域。据此概念扩展我们认为,凡由于血管狭窄或闭塞、血供不足而致短暂脑功能障碍或使相应的局部脑组织缺血坏死所引起、临床上以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语不利或失语、偏身麻木中风五大症状为主要表现或不以中风五大症状为主要表现的中风、类中风患者,都应纳入广义缺血中风的范畴之内。缺血中风概念的扩展,不仅扩大了传统意义上中风的理论体系,而且为进一步的临床、实验研究奠定了基础。(2)中风病中医证候与影像学的相关性研究。近年来,对中风病的微观辨证研究越来越多,尤其对中风病各证型与影像学的关系进行了探讨,成为中风病研究的热点之一。大量的临床资料表明,中风病影像学所显示的病灶部位、病理性质、病灶大小与中医辨证分型有一定关系。(1)中经络、中脏腑与影像学诊断的关系。徐会吾、周庆芳、魏丹等人从影像学角度出发研究中风证类得出:缺血性中风或是出血性中风,病灶大的多为中脏腑,病灶小的多为中经络。朱力莹等从影像学角度分析发现,中经络的病理基础均为深穿支小血管的闭塞或破裂,中脏腑者多数表现为较大血管的闭塞或破裂,病变范围大。余朝骏认为,中经络以基底节为主,而中脏腑证则以基底节、脑叶为主,病灶是否直接或间接影响脑干、丘脑中的上行网状结构,是中经络与中脏腑分型的依据。张东友认为,中经络以脑梗塞为主,而中脏腑以脑出血为主,且病灶横断面自上而下加重;(2)中风病的辨证分型与影像学病理变化的关系。CT、MRI可将中风按病理分为脑梗塞(缺血性中风)和脑出血(出血性中风)2种,多项研究表明两者的中医证候截然不同。王顺道等应用计算机中风证候诊断软件研究发现,脑出血火热证、肝阳上亢、闭证出现率显著高于脑梗死;脑梗死气虚证、血瘀证出现率显著高于脑出血。梁伟雄等进行临床研究认为,出血性中风较多出现风证和火热证,而缺血性中风则多见血瘀证和气虚证,这些都为缺血中风和出血中风的中医证候分类确立了客观依据。中风病与神经影像学的相关性研究表明,缺血中风与出血中风的中医证候及辨证分型有显著的不同。杨时鸿等研究发现,在缺血中风中阴类证的比例较阳类证高,而既往对出血中风的研究提示,主要以阳类证为主占80%~95%。我们认为,为进一步研究中风病的发病规律,从而揭示其本质,更好地指导临床和科研工作,有必要将缺血中风与出血中风的中医证候及诊疗规范分开进行研究。(3)缺血中风各期证候及其演变规律的研究。近年来,随着缺血中风“半暗带”和“治疗时间窗”概念的引入,缺血中风的超急性期治疗得到越来越多的重视。缺血中风的“超急性期”是指缺血中风发病3h~6h之内,在此时间段内积极采用“溶栓”等治疗手段,患者的神经功能缺失可降至最小程度,甚至完全康复。虢周科认为,中医药在治疗缺血性中风的临床和基础研究方面取得了可喜的成绩,如能够介入缺血性中风超急性期治疗并进行研究,有着广阔的前景和重要的意义。刘金民、熊杰、温景荣等对超急性期脑梗死患者采用活血通络法联合静脉溶栓治疗方案和醒脑开窍针刺法进行临床观察取得了满意疗效,但是对缺血中风超急性期的中医证候特征探讨尚无人涉足。郭建文等认为,中风病的核心病机是以元气虚为本,痰、瘀、风、火都是继发于元气虚的病理产物,因而治疗应以大补元气为要。王顺道等认为,风、火、痰是中风病发病时的主要病因病机,风证是中风病发病时最基本的、最重要的证候,痰湿证、火热证是中风病发病时的主要证候。谌剑飞的调查结果显示,中风病急性期证候分布概率以血瘀证最高,其后依次为风证、痰湿证、火热证、气虚证及阴虚阳亢证,其证型组合形式复杂计54个类型。脑出血者以3证组合居首,2证次之;脑梗死则与之相反。证候组合规律以风瘀同时存在最多,其后依次为风痰、痰瘀及风火;3证组合依次为风痰瘀、风火痰和风火瘀;4证与5证组合以风火痰瘀最高,两者共占7.23%。关于缺血中风急性期证候的演变,许多学者做了有益的探讨。王淼等采用前瞻性临床调查方法,对发病72h内入院患者进行自入院当天至发病14d的连续动态采集临床信息,探寻了缺血性中风病急性期的病机。结果提示,缺血性中风病起病时,引起神经功能缺损的主要证候为痰证;而至发病48h痰证与气虚证成为神经功能缺损的主要证候;至发病72h导致神经功能缺损的主要证候变为痰证、气虚证和火热证,说明证候转化疾速是缺血性中风病急性期的主要特征。王顺道等研究发现,中风始发时风证占重要地位,出现概率为86.16%。其后依次是火热证、痰湿证、血瘀证、肝阳上亢证,且上述证候以3个证、4个证同时合并出现,风证、火热证组合出现的概率为34.29%。王建华调查结果发现,中风证候的发生概率和得分均值是动态变化的,并呈现一定的规律性,证候的组合形式、组合形态是动态变化及各时间序列3个证候以上同时存在的复杂组织形式。马斌、高颖等认为,中风病恢复期证候要素以气虚、阴虚证为主。牛玉国等对10l例脑梗塞恢复期患者进行了中风辨证量化诊断调查。结果表明,该病恢复期证候分布概率以阴虚阳亢最高为31.7%,其次为痰证为23.8%,火热证20.8%,风证14.9%,血瘀证6.9%及气虚证1.9%。目前中医对中风病后遗症期中医证候规律的研究较少,尚缺乏统一认识。江涛等采用因子分析法对中风病后遗症期中医证候进行了非线性降维研究。结果显示,1165例患者在6类证型上的分布,气虚血瘀证所占比例最大,其次为痰瘀互阻兼气虚证,两者合计占47.88%,痰热腑实证型所占比例最少。我们认为,对中风病的证候研究既应重视急性期,更应重视恢复期甚至后遗症期,因急性期的治疗多是中西医结合救治,恢复期、后遗症期则是以中医药治疗为主,而不同阶段的证候分布规律相差明显,不同阶段的证候分布及动态变化研究更加有利于指导中医治疗。(4)中风病证候要素的研究。马斌、高颖探索了中风病发病第7天和第14天证候要素演变规律,结果提示发病第7天证候要素是以痰证、热证为主,第14天是以痰证、气虚为要。马斌、高颖也对中风病恢复期的证候要素进行了研究,经过因子分析和聚类分析得出中风病恢复期证候要素以气虚、阴虚证为主。王永炎院士提出证候具有“内实外虚、动态时空、多维界面”的特征。证候动态时空性表现在组成证候的证候要素的动态演变上,证候要素随着病程的推移,表现为不同时点上证候要素不同,也体现在同一证候症状在不同时点上的权重不同。2.3根据中医诊断标准的标准化2.3.1规范诊疗标准,统一诊疗术语多年来,中风病的诊疗规范化研究取得了一些成绩,1986年学会公布了9个证型的辨证标准,即《中风病中医诊断、疗效评定标准》;在此基础上,1994年国家颁布了行业标准;“八五”国家攻关期间,对中风常见证候分布、组合规范规律的研究取得了阶段性成果,并于1996年公布了试行标准的7个证型,即《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》。国家还于1987年、1990年、1994年多次颁布了中风病治疗规范。中华中医药学会2008年颁布了《中医内科常见病诊疗指南》中6个证型的中风病诊断标准。这些标准化、规范化研究对中风病的临床科研起到了较大的指导和推动作用,初步显示了中医标准化规范化研究的可行性和必要性,为进一步完善和深化研究创造了条件。同时,在临床研究中也发现了其中的不足和缺陷。如任利等统计分析了1996~2005年有关缺血性中风辨证治疗的文献报道,在整理分析文献资料时发现,临床研究中存在着缺血性中风的辨证分型及证型表述方式较为混乱,文献资料中所用治法术语极不规范,用药与辨证分型不全相符,无论是临床经验交流还是实验研究报道均缺少统一的标准等问题。针对这些问题,专家呼吁应规范诊疗标准、统一诊疗术语。因此,今后的工作应该是对各项标准和规范的进一步完善和深化,以便更好地揭示中风病的辨治规律并指导临床研究。2.3.2中风病的诊断与诊断王顺道等认为,86版的中医中风病诊断标准能够概括80%以上的急性脑血管病病例,有较高的准确度和实用性。但该标准对椎基底动脉系统及一些特殊类型的病变尚不能较好地概括,有必要增补一些诊断因素,而且以典型证候诊断的方法存在一定的假阳性率,对主要诊断因素的等级权重没有区分和体现。如突然昏仆、偏瘫和3d内出现偏身肢体力弱、嗜睡对中风诊断的价值是截然不同的。建议把起病形式分级加权,并作为判别条件,对昏不知人、“半身不遂”、“舌强不语”几个诊断中风的主要证候也采取分级加权,增加典型证候的权重,使不典型者也能参与组合诊断;增补病名诊断因素,对诊断有帮助的现代医学指标也可纳入,提高对特殊类型急性脑血管病的概括率。王建华等认为,“八五”国家科技攻关项目中制订的《中风病诊断与疗效评定标准》、《中风病辨证诊断标准》,使中风病的诊断具有了规范化、定量化的统一标准,为提高中风病诊断和防治水平以及开展科学研究、促进国内外学术交流奠定了基础。但具体实施中,计算工作量大,操作有一定难度。如整个诊断过程中牵涉到全部诊断因子330个,另外因子单独存在或以交叉组合形式出现,其权重和意义亦不一致,独立将因子得分进行计量,还不能反映中医诊断疾病灵活的真实过程。建议应用电子计算机技术,建立数学模型可以解决中风病二代诊断标准先进性与操作复杂的矛盾。高颖认为,1994年制定的《中风病辨证诊断标准》较适合于中风病急性期的证候测评,而对于恢复期和后遗症期患者常出现无证可辨的情况,建议制定中风病辨证标准,并重视证候的动态时空性特征。张聪、高颖认为,《中风病辨证诊断标准》的建立,使中风病证候研究实现了客观化、定量化,使中风病证候诊断具有可比性和可重复性,简化了辨证过程,为临床及科研提供了便利,为加强国际交流创造了条件。但是随着《标准》应用的增多,《标准》中存在的问题值得注意:一是基本证候要素欠缺,二是条目分数尚欠合理,三是条目内容有待商榷。建议应以动态时空特征为核心、遵循量表及测量学原理,并以专家经验结合病例调查来制定新的中风病诊断标准。建立病证结合的临床评价标准,首先要把中风病不同时点上其相应证候要素的分布规律研究透彻,包括同一证候要素在不同时点上的权重、同一证候要素在不同时点的指标异同、相同指标在不同时点上的权重,只有对上述相关问题研究透彻,才能为建立病证结合的临床评价标准提供数据上的支持和理论上的验证。当然,建立标准所研究的另一重点是把疾病与证候的演变规律相互之间的关系阐明,其关键在于所研究指标在相应的时点是对证候要素诊断的确定有贡献度,还是更偏重于疾病疗效的判断。2.3.3中风病证候研究方法(1)临床证候调查。王顺道、王建华、梁伟雄、谌剑飞等都曾对大样本的中风急性期患者进行证候调查,研究中风急性期的证候分布、发生概率以及组合规律,得到了一些有益的结果,为中风病的研究提供了科学依据;(2)结合临床流行病学、计算机学、数学、国际量表学等多学科交叉的研究方法。《中风病辨证诊断标准》是我国第一个中风病辨证计量诊断标准,它的建立融合了证候规范化、证候要素、降维升阶、量化诊断等多个现代研究角度,使中风病证候研究实现了客观化、定量化,使中风病证候诊断具有可比性和可重复性;(3)神经心理测评量表法。神经心理测评量表是以评价病人主观症状为主的测评工具,高颖认为其研究方法和表达形式