医学诊断学检体诊断教学方法探讨

医学诊断学检体诊断教学方法探讨

医学诊断是医学的基本理论、基础知识和基本技能。这是基本医学和临床医学之间的桥梁，是临床医生的重要基础。检体诊断就是根据病史和体格检查结果提出健康或疾病的临床诊断。其主要任务是指导学生如何接触病人,通过问诊确切而客观地了解病情,如何正确地运用视、触、叩、听等物理检查方法来发现患者的症状和体征,继而对病情做出诊断。即使在实验诊断学的发展日新月异、各种先进诊疗仪器设备不断出现的今天,系统、全面、正确的体格检查对疾病的诊断仍有其不可替代的作用。因此,学好检体诊断学有利于理论与实践相结合,全面训练临床思维与实践操作能力。检体诊断见习课对学生掌握理论课(大课)所讲授的内容起重要作用,是诊断学整个教学过程中不可分割的重要组成部分,见习课的效果直接影响每一个医学生今后的临床思维和实践能力。1课前教师提问是促进学习的重要渠道问题式教学是常用的一种教学模式,“求学问,需学问;只学答,非学问”。它的特点是以问题的设计和解决为主要形式,层层推进,环环相扣,将教学的重点和难点由浅入深,由易到难,由表及里,由此到彼进行层次性解决,形成波浪式、递进式的课堂教学结构。问题式教学从根本上改变了灌输式、说教式的教学模式,活跃了课堂气氛,学生也从被动接受知识和死记硬背中解脱出来,向积极、主动学习方面转化。课前学生提问。检体诊断见习课一般是在诊断学大课讲解之后进行的。学生课后在复习过程中肯定会遇到不理解的问题,见习时让学生提问可以很好地解决他们所遇到的困惑,让学生在已有的知识和经验的基础上于课前先提出自己的困惑和疑问,对于掌握已学内容和接受接下来的学习内容有着非同一般的意义。如:检查眼睛集合反射时手指移动速度是快还是慢?检查眼球运动方向时,每个方向都要从中位开始(即两眼平视前方)还是将各方向连起来画圆圈?这些问题在教科书上均未明确指出,因此不少细心的学生在操作前会有疑问。实践后发现这样做的好处就是有些同学能直接提出教材中自己不理解的部分,或者直接指出教材中和现实生活相矛盾的问题,有些问题甚至连教师也可能未注意到。这种直接的提问节约了不少时间,而且也使教学(即知识的处理和转换)有了更加明确的方向,有助于教学有针对性的开展。课前教师提问。前面既然已经提到学生提问的有效性,那为什么还要教师提问呢?事实上在教学实践中,发现学生提问有它的局限性。有的内容学生能提出问题,而有些内容(知识结构较完整、理论性较强或者大家都认可的内容)学生就很难提出问题。如:测量舒张压时如果声音变调距离明显消失20mmHg以上或声音不消失如何记录?心脏震颤和心脏杂音的关系?像这样的问题学生自己很难提出,这个时候就需要教师提问做引导。建构主义理论中就提到教师要成为学生建构知识的积极帮助者和引导者,应当激发学生的学习兴趣,引发和保持学生的学习动机。通过创设符合教学内容要求的情景和提示新旧知识之间联系的线索,帮助学生建构当前所学知识的意义。所以此时教师的提问就是帮助学生理解教学内容的有利武器。课中结合学生实践体验提问。只有将体验与问题结合在一起,才能最终达到学生的诊断水平不断提高。在学生体验实践后以问题构筑教学的主题,将教学内容问题化,采用设疑的方式,启发、引导学生进行思考,从而完成对新知识的处理和转换,掌握一些容易忽视和犯错误的细节。如:Murphy征和胆囊触痛是不是一回事?叩肺下界和肺下界移动度时是在每个肋间隙叩诊吗?怎样辨别所听杂音为收缩期、舒张期、双期还是连续性杂音?③双期杂音与连续性杂音有什么区别?怎样区别胸膜摩擦音和心包摩擦音?以问题为本的教学,能充分让学生的思维接受挑战,让学生的潜能绽放。课后提问。课后教师提问可以对所教内容作一梳理和归纳,让学生抓住重点、难点。学生提问有助于及时解决学习遇到的难题。课后学生提问是解决当次授课遗留问题的最后一道教学环节,因此要在每次课程结束前预留一定的提问时间。采用问题式教学回答问题时一般可采用学生提问,先由其他学生回答,再由教师进行补充和总结,教师提问学生抢答、教师指定学生回答等方式。促使学生积极思维,踊跃发言,整个课堂气氛和谐、欢乐、严肃、紧张而有序,提高了学生学习的主动性和积极性。教师耐心地解答学生提出的问题,在传授知识的同时真诚帮助学生。学生喜欢与教师讨论问题,甚至是跨学科的问题,使学生拓宽了思维,扩大了知识面,培养了学生积极主动参与教学的兴趣。师生在教学的双边活动中,通过良好有序的合作来实现学习目标。2运用角色扮演方法,提高学习兴趣一直以来,医学生学习理论知识后会直接进入临床实践,在带教教师的指导下在患者身上进行操作。然而,医疗行业本身属于高风险行业,随着社会的发展,病人自我保护意识日益增强,对教学的配合程度日渐下降,从而使医学生的操作训练机会越来越少,学生的动手能力得不到提高。而且学生在操作过程中一旦出错,病人的抗拒心理增加,也不可避免地会给学生带来很大的心理压力。临床技能教学质量已经面临下降的窘境。我校引进的电子化模拟病人和标准化病人虽然能解决上述矛盾,但电子标准化病人只能模拟局部、单一的阳性体征,与真实病患的症状、体征的整体性具有一定差异。学生相对多,电子化病人和标准化病人数量少,成本高,受时空限制。另外,很多同学在学习中常常会关注教材中讲述的病理体征,只愿意在患者或者电子化病人病人身上才肯动手操练,忽略了对正常体征的学习,到了临床上碰见正常的体征反倒不能识别。所以在教学中可以充分利用现有资源,调动学生积极性,采用角色扮演方法(即每个学生都可以扮演标准化病人),学生动手锻炼的机会将成倍增加。另外在问诊时教师可以充当病人,利用专业知识,人为地模拟临床上问诊时可能遇到的各种情况,这样学生不但掌握了问诊方法和技巧,还使课堂气氛轻松活跃,激发了学生的学习热情,增强了学生的语言能力、沟通能力、独立思维能力和临场应变能力,大大提高了教学效果。如何才能提高学生对正常人作模特进行临床技能训练的兴趣呢?下面以叩诊和肝脏触诊为例讲述。腹部触诊是腹部体检的重点和难点,肝脏触诊是重中之重。笔者对进入临床实习前进行临床技能培训的同学或实习的同学调查发现很少有同学曾触及过正常肝脏。因此对教科书上正常肝脏的质地、边缘等情况的描述很难理解。据统计正常人约有40%可以在剑突下触及肝脏,然而在实际教学中很多教师习惯于到病房找肝脏肿大的病人或依赖于电子标准化病人。笔者在教授腹部体检时挑选几个剑突下可以触及肝脏的同学作模特,结合肝脏触诊的要点,通常先连贯示范一遍肝脏触诊的过程,随后再采用分解操作的方法,分步示范,随被检者腹式呼气主动下压,被动上抬,滑行移动等详细步骤,直至触诊到肝脏。这样同学就能够了解整个触诊过程中的操作手法要点及注意事项。然后由同学逐个按演示练习,在练习时帮助同学掌握操作中的要点,纠正错误手法,使他们能够亲自触及并感受正常肝脏,“享受”应用正确操作手法后触及肝脏的“成就感”。这样同学们练习触诊方法的兴趣和积极性就大大提高。再如叩诊时同学往往对声音辨别困难,笔者在间接叩诊时首先纠正同学们的错误叩诊手法,然后在模特身上先叩出清音(肺)、浊音(肝脏或心脏被肺组织覆盖部分)、实音(肝脏或心脏不被肺组织覆盖部分)、鼓音(胃泡区),同学们集中对比这几种声音的变化后很快就掌握了各自的声音特点,对以后心、肺、腹叩诊音的鉴别就变得容易多了。3随堂考核,掌握课程内容检体诊断学是一门实践性很强的技能课,体格检查部分是检体诊断学教学的重点和难点。实践证明,要保证诊断学教学质量,技能考核是保障实验教学成功的重要手段。教师通过示教的方式向学生演示体格检查的手法后学生分为2人1组互为“患者”进行手法练习,教师在学生练习的过程中不断巡视,纠正错误手法和解答问题,最后由教师随机选择几名学生进行随堂考核。考核学生操作手法是否正确、熟练、规范,步骤是否准确,是否掌握了相关内容。要求学生边操作边口述操作过程、注意事项和诊断结果。通过对被考核学生进行评价,促进学生掌握授课内容。下一次上课时再对以前学习的所有内容中的某一项(尤其选择那些重点和难点)随