针刺治疗多囊卵巢综合征的mea分析

针刺治疗多囊卵巢综合征的mea分析

多囊卵巢综合征（pcos）以无排卵和高雄激素血症为主要临床特征。其病理机制通常是由于患者遭受胰岛素抵抗和继续发展的高胰岛素血症引起的代谢障碍，如无排卵和闭经（75%80%）、怀孕（75%）、毛发生长过多（70%）、体重过大（50%）以及黑相病、癫痫和灰性皮炎。长期疾病也容易导致子宫内膜癌、心血管疾病、2型糖尿病和青少年高血压。PCOS的临床治疗主要目的在于纠正患者的内分泌紊乱,解决患者的临床症状,预防远期并发症,一般处理以饮食和运动为主。近年来,针灸治疗PCOS的临床报道文献日益增多,已有类似治疗PCOS的系统综述报道,但仍缺乏单纯针刺治疗PCOS的系统综述,针刺治疗PCOS是否有效,能否成为PCOS的常规疗法尚缺少有力证据。系统综述是鉴定并获取证据的最佳方法,是连接新旧知识的桥梁。根据牛津大学循证医学中心的证据等级划分,随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)是系统综述级别最高的证据之一,因此,本文对针刺治疗PCOS的RCT进行系统综述和Meta分析,以期为临床实践和进一步临床研究提供高级别的循证医学证据。1数据和方法1.1文献检索和发表参考文献中文文献检索中国知网数据库(CNKI)、重庆维普中文科技期刊数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库网络版(CBM)、万方数据库;外文文献检索PubMed和CochraneLibrary。在“标题”或“摘要”里检索“多囊”,在全文中二次检索“随机”“穴”“针刺”“针”和“刺”。英文检索词为:“polycystic”“PCOS”“random*”“point*”“acup*”“needle”。语种和文献的发表形式不限。纳入研究提供的资料不全时,与该研究的主要作者联系。补充检索论文的参考文献,并追溯未发表的重要会议论文集和学位论文汇编。检索时间从建库(刊)到2013年11月。1.2病例选择方法纳入标准:对纳入研究的研究对象(paticipation,P)、治疗措施(intervention,I)、对照措施(contorl,C)、结局评价指标(outcome,O)、观察时点(time,T)、背景(setting,S)限定如下。P:患者明确诊断为PCOS,所用诊断标准符合2003年鹿特丹会议标准;Ⅰ:治疗组采用的干预措施为单纯的体针针刺治疗,并包括以针刺为主结合灸法、电针(频率不限)、穴位埋线、耳穴等辅助疗法,或针刺结合对照组的干预措施;C:对照组可采用安慰剂(假针刺)、空白对照(无治疗)、标准治疗及常规治疗;O:主要结局指标包括有效率、排卵率、黄体生成素/卵泡刺激素(LH/FSH)值、胰岛素抵抗(HOMR-IR)水平、睾酮(T)水平,次要结局指标包括体质量指数(BMI)、治疗过程及随访期间出现的不良反应及类型;T:治疗结束或随访后;S:患者来自门诊或病房均可,医院级别不限。排除标准:(1)干预措施以腹针、穴位埋线、单纯耳穴贴压、艾灸方法为主,或针刺为辅助方法的研究;(2)会议论文与期刊论文重复的,或中、英文内容重复的文献,选择质量较高者;(3)同一项研究的不同指标发表2项以上的文献,将其合并为1项;(4)发表文献是摘要,与作者联系后仍无法获取全文的文献。参考Cochrane协作网系统评价员手册5.0.2版关于研究入选的方法:(1)将不同数据库的检索结果分别导入文献管理软件NoteExpress2中;(2)通过阅读标题和摘要剔除重复和明显不相关的文献;(3)获取与研究可能相关的临床研究文献全文;(4)按照排除标准排除不符合文献;(5)若数据缺失,通过联系主要研究者来获得;(6)按上述指定的研究入选标准检查研究报告;(7)作出研究入选的最终决定。整个提取过程由两名评价员严格按照以上标准独立提取资料,如遇不一致,通过讨论或者寻求第三方解决。提取的内容包括:研究对象的基本特征(包括作者、发表年份、中西医诊断标准、疗效标准、年龄、试验组与对照组的病例数、干预措施、疗程、测量结局指标、不良事件、有无随访、样本量)及研究报告文献的方法学特征(随机分配方法、分配方案隐藏、盲法的应用、盲法的隐藏、结果数据的完整性、有无选择性报告研究结局、其它偏倚来源)。1.4偏倚风险评估统计学分析:首先分析纳入研究的临床异质性。对无临床异质性(两项或两项以上研究的治疗和对照措施一致,且报告了相同结局)的研究采用Cochrane协作网提供的RevMan5.2软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度(relativeratio,RR),连续性变量资料釆用均差(meandifference,MD)作为效应评价,并提供95%可信区间(confidenceinterval,CI)表示结果。当试验结果的异质性在可接受范围内,考虑到针刺治疗的复杂性,选择随机效应模型;若试验结果异质性较大,则用定性分析。如果纳入的研究数量大于10,则对潜在的发表偏倚采用Egger等提出的方法,用倒漏斗图分析,图中同时绘制效应量和样本量,否则不予分析。偏倚风险评估:对纳入研究报告的方法学特征,采用Cochrane协作网系统评价员手册5.0.2版评估RCT偏倚风险的方法进行质量评价。针对每一条目做出高(high)、低(low)和不清楚(unclear)的判断。如果判断为high则意味着高度风险,low意味着低度风险,当文献中未报告足够信息让我们对相应条目做出明确的high或low的判断时,则将该条目定为unclear,意味着偏倚风险不清楚。2结果2.1文献筛选、资料提取与干预措施最初检索到879项可能符合的文献(电子检索876项,补充检索3项)。排除重复检索文献135项,再通过阅读标题,排除与本研究无关的文献303项。逐项阅读剩余441项文献的摘要,剔除不符合纳入标准的文献(如动物实验、半随机对照试验、传统综述、理论机制探讨等)354项。下载剩余的87项全文,逐项阅读原文,按照排除标准排除56项文献:7项为会议或者学位论文与期刊文献重复;2项仅发表摘要,无法获取确切信息;2项英文文献与中文重复;2项分别是同一项研究的不同指标,故合为1项;6项干预措施不能体现针刺优势;干预措施为腹针法12项,穴位埋线法14项,电针法5项,耳穴法3项,艾灸法3项,穴位注射法1项。最终得到符合纳入标准的31项RCT研究,3项英文文献(1项在瑞典哥德堡,1项在伊朗德黑兰,1项在美国弗吉尼亚州中部),28项[10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37]中文文献(研究在中国进行)。2.2样本量及计算方法共计31项研究,2321例PCOS患者被纳入分析。其中治疗组1185例,对照组1136例,最多126人,最少25人。只有3项文献报告了样本量及计算方法。2项研究未报告基线资料是否可比,其余29项均报告。2.2.2诊断内容:《催化疗药》5项,《专科科学》5项,《中医病证诊断疗效标准及中医妇科学》20年第20日第20日第20日第20日第20日第20日第20日第20日第20日第5款31项研究中,21项采用2003年鹿特丹PCOS标准,其余10项诊断标准情况如下:5项有诊断内容但无出处,3项为乐杰主编的《妇产科学》,1项参照中华医学会妇产科学分会内分泌学组制定标准,1项为曹泽毅主编《中华妇产科学》(1999年)结合国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》及马宝璋《中医妇科学》(2004年)。2.2.3针刺+药,2项针刺+中西药治疗组:7项[10,11,14,16,19,21,22]单纯针刺,8项[15,18,23,24,25,26,27,29]针刺+中药,3项针刺+西药,3项针刺+中西药,6项针刺+电针及药物,1项针刺+电针+耳穴,1项针刺+穴位埋线,1项针刺+灸法及中药,1项针挑。对照组:1项物理疗法,1项空白对照,1项伪针刺,2项针刺,12项[10,13,15,17,19,21,27,28,30,31,32,34]联合应用,14项药物(6项[12,14,18,20,23,33]枸橼酸克罗米芬、1项二甲双胍、3项达英-35、4项中药)。2.2.4病例使用频次31项中,8项[12,14,15,17,20,27,34,36]无出处,12项[7,8,9,10,11,13,16,18,28,30,31,32]未提及,4项采用国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》1995年版,1项《中医病证诊断疗效标准》1995年版结合《中药新药临床研究指导原则》2002年版,1项采用《中药新药临床研究指导原则》2002年版为主结合其它,1项采用孙传兴主编《临床疾病诊断依据治愈好转标准》2002年版,1项采用翁维良、焦东海主编《实用中西医结合肥胖病学》1997年版,1项采用乐杰主编《妇产科学》,1项采用马宝璋主编《中医妇科学》2004年版,1项按有关文献自拟。共有54个体穴和6个耳穴,共计60个穴位,频次统计结果如下。使用4次以上共21个体穴,名称及频次为:三阴交(30)、关元(26)、子宫(24)、血海(17)、中极(17)、肾俞(13)、足三里(13)、气海(10)、脾俞(9)、丰隆(9)、太溪(9)、大赫(8)、肝俞(7)、归来(7)、太冲(7)、中脘(6)、阴陵泉(6)、公孙(6)、带脉(5)、曲池(5)、地机(4)。使用频次为3次的穴位共8个(内关、天枢、支沟、水道、次髎、膈俞、期门、合谷)。使用频次为2次的穴位共6个(百会、卵巢、灵骨、大横、行间、太白)。使用频次为1次的穴位共19个(水分、复溜、梁门、上巨虚、厥阴俞、交信、妇科穴、大肠俞、滑肉门、大椎旁点、骶丛神经点、第2腰椎旁点、阳陵泉、胰俞、四满、内庭、气海俞、命门、蠡沟)。1项研究使用了耳穴:子宫、卵巢、内分泌、脾、肾、皮质下。2.2.6个月研究项目的确定疗程情况:17项[7,11,12,16,17,18,19,21,22,26,29,30,32,33,35,36,37]为3个月,6项[14,15,23,24,25,34]为6个月,1项为5个月,2项为4个月,1项为2个月,2项研究未提及,2项具体不明。31项研究中仅5项研究报告了随访情况:1项随访3个月,3项随访6个月,1项随访2年。2.3纳入研究的方法学质量对纳入的31项RCT方法学进行风险评估,结果显示:4项为低度风险偏倚,其余27项为中度风险偏倚,无高度风险偏倚。纳入研究的方法学质量偏低,应谨慎对待这些研究文献的结果和结论。见图1。各条目评价结果如下。2.3.1统计方法1.231项RCT中,均提到采用随机对照原则进行分组,11项提到了具体的随机方法:9项[9,11,16,17,20,24,25,26,29]研究采用随机数字表法,1项采用统计软件随机法,1项采用随机字母表法。只有6项[9,11,16,20,25,26]研究通过不透明信封实现随机方案的隐藏,其余研究均未报告。2.3.3盲法的应用5项研究提及应用盲法,其中1项研究采用单盲(患者),4项采用双盲法,即患者和工作人员均盲。2.3.4研究报告的结果与分析4项双盲法的研究实现了结局评价者盲法,其余研究均未实现结局评价者盲法。25项研究无缺失数据,研究报告的分组例数与结果分析例数相同。3项不能确定数据是否完整。3项存在患者惧针、脱落或者失访的情况,或原因未报告,但缺失数据不足以对效应值产生影响:1项研究有1例患者因绝经在统计分析时被剔除,1项研究有2例失访和2例妊娠而被剔除,1项研究120例患者脱落16例。2.3.6选择性报告的比较31项研究在方法中列出的结局评价指标在结果部分均有报告,未发现选择性报告。然而,由于无法获得各研究的原始研究方案,仅凭论文的文字信息来判断是否存在选择性研究结果是不够的。2.3.7偏倚的研究结果如2.2.1所述,有2项研究的基线资料是否可比未知,这很有可能对研究结果产生偏倚。只有3项研究报告了样本量的计算方法,而在临床研究中,如果样本量过低,则检验效能过低,结果往往不稳定,容易产生偏倚。2.4干预措施和结局在纳入的31项研究中,分别有3组研究(一组2项研究,一组4项研究,一组5项研究)采用了基本相同的治疗和对照措施,报告了相同的结局,但是李锦鸣这项研究中,由于60例对照组中脱落10例,所占比重较大,且研究中未报告脱落原因,存在选择性偏倚的可能性,故将其剔除,其余几项进行Meta分析。另外21项研究的干预措施及结局报告均不一致,临床异质性较大,故进行定性分析。分析结果如下。2.4.1针刺治疗pcos有效与组间比较14项研究的治疗组和对照组报告了针刺对PCOS患者有效率的影响:12项[14,15,18,19,20,21,23,24,26,29,36,37]研究报告了治疗组疗效优于对照组,差异有统计学意义;2项研究报告针刺治疗有效,与对照组比较总有效率差异无统计学意义,但1项研究针刺组的治愈率高于西药组,差异有统计学意义。其中,11项针刺或针药或针刺联合其它针灸类方法(以下简称针联)与西药对照;3项针药或针联与中药对照。分别有2组(第1组,第2组)的干预措施一致,且含相同结局指标(有效率),对其进行Meta分析,结果见图2、图3。图2显示,3个针刺组与西药组对照治疗PCOS的RCT研究资料异质性I2=8%<50%,RR合并=1.09,其95%CI为(0.99,1.19),合并效应量的检验,Z=1.78,P=0.08>0.05。根据此结果,针刺组有效率与西药组比较差异无统计学意义,说明针刺治疗PCOS疗效与西药组相当。图3显示,5个针药组(针刺结合中药)与西药组对照治疗PCOS的RCT研究资料异质性I2=6%<50%,RR合并=1.27,其95%CI为(1.13,1.42),合并效应量的检验,Z=3.93,P<0.0001。根据此结果,可认为针药组有效率与西药组比较差异有统计学意义,针刺结合中药与西药相比,在提高PCOS治愈有效率方面有明显优势。2.4.2治疗组疗效分析11项研究报告了针刺对PCOS患者排卵率的影响,8项[7,10,11,13,31,32,33,34]研究报告了治疗组疗效优于对照组,3项研究报告未发现差异。其中,7项针刺或针药或针联与西药对照;1项针药与中西药对照;2项针联与安慰针或物理疗法对照;1项针刺与针刺对照。2.4.3治疗组疗效分析15项研究报告了针刺对PCOS治疗前后LH/FSH值的影响。有10项[9,11,14,17,18,20,21,25,34,35]研究报告了治疗组疗效优于对照组,5项研究报告两组差异无统计学意义。其中,1项针联与物理疗法对照;1项针联与安慰剂对照;7项针刺或针药或针联与西药对照;3项针药与中药对照;2项针刺与针刺对照;1项针挑与西药对照。2.4.4组疗效分析4项研究报告了针刺对PCOS患者HOMR-IR的影响,且治疗组疗效均优于对照组。其中,2项针药与西药对照;1项针药与中药对照;1项针联与物理疗法对照。2.4.5组疗效分析16项研究报告了针刺对PCOS患者治疗前后T值的影响。14项[9,11,14,16,17,18,20,24,25,26,29,30,34,35]研究报告了治疗组疗效优于对照组,2项研究报告两组差异无统计学意义。其中,8项针刺或针药或针联与西药对照;3项针药与中药对照;2项针联与安慰剂或物理疗法对照;2项针刺与针刺对照;1项针挑与西药对照。2.4.6组疗效比较6项研究报告了针刺治疗PCOS前后BMI的变化。4项研究报告了治疗组疗效优于对照组,2项研究报告未发现两组疗效有显著性差异。其中,2项针药或针联与西药对照;1项针药与中药对照;1项针联与安慰剂对照;2项针刺与针刺对照。2.4.7不良反应及不良反应31项研究中,27项未提及不良事件报告,3项报告了研究中没有出现不良反应,只有1项研究报告出现2例不良事件(1例在针刺前抽血化验晕倒而被剔除,1例在治疗组针刺治疗时出现背部痉挛,事后专家评估痉挛与针刺无关)。3讨论3.1pcos疗效低,干预措施缺乏Meta分析结果显示,治疗PCOS的有效率相比,单纯针刺与西药疗效相当;针刺结合补肾中药有效率明显高于西药。定性分析结果显示,大部分研究结果对针刺疗效持肯定态度,认为针刺可以提高PCOS的有效率和排卵率,降低患者LH/FSH、T、HOMR-IR、BMI值;但也有一小部分研究的结果显示,与假针刺,或标准治疗,或常规治疗相比,治疗组无明显优势,可能由于每项研究质量不同而导致。如:2项研究中,PCOS的诊断标准无明确出处;2项研究的干预措施选择对比不同穴位的针刺疗效,研究目的重在证明穴位特异性。综上所述,针刺治疗PCOS可能有效,但由于临床异质性可接受的文献数目有限,加之针刺治疗自身的复杂性,从目前的研究结果来看,得出肯定性的结论还为时尚早,有待于进一步高质量的临床RCT研究来证实。3.2针刺治疗的安全性分析主要表现上述结论对于PCOS患者合并子宫及附件器质性病变者适用性不确定。因为针灸对下丘脑-垂体系统的调节作用与各内分泌腺自身功能状态有关,主要体现在对相关激素(如促性腺激素、促黄体生成素)水平的调节。当器质性病变时,相关腺体功能被减弱或失去下丘脑-垂体系统对其的调节功能,这时,较难通过针刺治疗来改善症状。可以在器质性病变问题解决(如手术治疗)后,运用针灸,通过对下丘脑-垂体系统的调节,协助相关腺体恢复正常功能。另外,有27项研究(87.10%)未提及是否有不良事件,只有3项研究(9.67%)报告无不良反应,1项研究(3.23%)报告了不良反应且反应与针刺无关。鉴于此,关于针刺的安全性问题,还无法全面肯定判断,只能从4项报告了不良反应的结果中推测针刺治疗在一定程度上是安全的。上述结论的得出是基于纳入的31项研究。在方法学质量方面,87.1%(27/31)的研究风险偏倚评估结果为不清楚,因此,想要得出强有力的结论还不适宜,究其原因,主要表现在以下几方面。样本量:所纳入的文献中,只有3项估算了样本量。为使研究结果能为读者提供更好的治疗借鉴,研究者应遵循随机对照临床报告规范声明(CON-SORT)估算样本量,以利用有限的资源,在伦理范围内得到肯定的结论。诊断标准和疗效评价标准:31项研究中,67.74%(21/31)的研究能够采用国际诊断标准,其余研究的诊断标准亦相似于国际标准。但是,38.71%(12/31)的研究未报告疗效评价标准,25.81%(8/31)的研究疗效标准无出处或为研究者自拟,有83.87%(26/31)的研究未报告随访情况(远期疗效)。考虑到PCOS疾病本身的复杂性,建议将PCOS的几个常见临床症状对应的疗效标准进行分析、对比、联系,最后结合临床实际探索出一种适用性较广的疗效标准。随机方法:随机分配方法是减少组间患者选择性偏倚的最佳方法。而在31项研究中,只有不到一半的研究(35.48%,11/31)具体描述了随机方法,分配方案的隐藏常常被研究者忽视。研究显示,与分配方案隐藏完善的试验相比,未隐藏分配方案或分配方案隐藏不完善的试验,会使疗效被夸大30%~41%。本研究所纳入的31项研究中有6项研究进行了分配方案的隐藏,大部分研究尚未充分认识到分配方案隐藏的重要性。盲法应用:采用盲法是为了避免受试对象和研究者主观因素对试验结果的影响。在针灸临床研究中,不容易做到操作者盲法,故一般做到评价者盲即可。本研究纳入的31项研究中,有5项研究提及盲法,其中4项研究具体描述了盲法的应用。由此推论,目前国内研究者普遍还不能注重使用盲法,降低了研究结果的可靠性。3.4pcos穴位研究穴位使用次数最多的是三阴交(30),其它频次较高的穴位有关元(26)、子宫(24)、血海(17)、中极(17)等。这与蒲婧婧利用数据挖掘