优化心脏手术患者输血策略：床旁检测(POC)的使用

优化心脏手术患者输血策略：床旁检测(POC)的使用

ASA知识更新（2016）证据等级和级别的定义I级推荐证据支持和（或）一致认为某种操作或治疗有益和有效的一些情况II级推荐对某种操作或治疗的有效性/疗效有相互矛盾的证据和（或）意见有分歧的一些情况

IIa级推荐证据或意见倾向于支持某种操作或治疗

IIb级推荐根据的证据或意见有效性/疗效不太明确III级推荐证据支持和（或）一致认为某种操作或治疗无益和（或）无效，在某些情况下可能有害的一些情况A级证据资料来自多项随机临床实验B级证据资料来自单项随机临床实验或非随机研究C级证据专家的意见或病例研究结果前言体外循环（Cardiopumonarybypass，CPB）相关的凝血障碍是一种严重的并发症，常常需要输注大量红细胞以及促凝血物质约10%的心脏手术患者会出现大量失血（术后24小时内胸腔引流>2000ml或者24小时内输入红细胞≥10单位），约5%需要急诊再次开胸止血输入异体血能够增加围术期的死亡率并可延长住院时间。但是心脏手术患者接受输血的仍高达50%STS/SCA制定的“心脏手术中血液保护指南”建议：采用一种多模式方案来优化血液保护、减少输血，包括多方协商、制度支持、完善基于床旁检测（point-of-care，POC）的输血策略制定以及整合现有的、有效的血液保护手段（I级推荐，A级证据）病因CPB相关凝血障碍的病理生理是复杂的、多因素的在CPB的起始阶段就会出现凝血、纤溶以及炎症系统之间的复杂反应CPB相关凝血障碍也是多因素的，其中包括纤溶亢进以及凝血因子减少（消耗、稀释）以及血液稀释、隔离、破坏、消耗导致的血小板减少以及功能障碍低温也可降低凝血因子和血小板的功能并存疾病（如肾衰、心衰、血友病等凝血障碍性疾病）、围术期抗凝物质的消耗、血小板抑制剂的使用（特别是接受双重抗血小板治疗的患者）以及转流过程中使用肝素复杂的心外科手术（如复杂的主动脉手术、双瓣置换术）、长时间CPB、急诊手术、二次手术也可能加重出血监测输血策略的合理使用能够减少输血常用输血指征为：出血合并PT/APTT≥1.5（正常值的1.5倍）血小板计数＜10000/μL纤维蛋白原＜150mg/dLD-二聚体和纤维蛋白裂解产物提示是否存在纤溶亢进。监测标准凝血试验结果不能用来指导心脏手术中出血的治疗评估凝血因子是否不足和抗凝物质在凝血系统中的作用效果不是用来预计出血的可能性和指导围术期出血的止血治疗，也不能用来衡量血小板功能和纤溶状态有时间延后性（大约一个小时）监测POC最近引起了更多的关注，它可以现场操作且平均只需要20minPOC检测以全血为样本，能够动态评估凝血强度和血小板功能研究证明：心脏手术中采用基于POC的输血策略，能够减少输血和/或二次开胸止血减少住院费用，减少大量出血急救时rFVIIa的使用欧洲麻醉医师协会（ESA）制定的“围术期严重出血管理指南“，指出应该根据预先设定的干预点制定标准化的止血方案（I级推荐，A级证据）监测凝血功能POC检测仪器血栓弹力图（thromboelastography，TEG）旋转血栓弹力仪（rotationalthromboelastometry，ROTEM）声凝分析仪（s