临床心电图教学

.临床心电图教学.

心电图检查的临床意义1）是诊断心律失常的确定依据,2）也是诊断心肌缺血和心肌梗死的有用工具,3)对左、右房室肥大也有一定的诊断价值，4)对电解质异常、药物作用的分析有帮助，5)其优点是简单易行，无创伤。

.心电图导联连接左RA右LALLRL胸导联V1:胸骨右缘第4肋间V2:胸骨左缘第4肋间V3:V2-V4连线的中点V4:左锁骨中线与第5肋间相交处V5:左腋前线与V4水平处V6:左腋中线与V4水平处.ST段QT间期PR间期0.04S0.1mV心电图以25mm/s速度被记录在标准纸上，心电图机所记录的心电活动强度是10mm=1mV时间坐标一个心电周期P波、QRS波、T波、PR间期、QT间期、ST段、偶见U波。电压坐标.标准的定标信号心电图测量0.2S10mm=1mV.1、节律整齐时，即心率＝60÷RR或PP间期（秒）心率的测量2、心律不齐时采取数个心动周期的平均值来测算.13个心动周期、6秒心率=60÷（6/13）RR间期.正常窦性心律的基本特征：1）P波规律出现，2）P波方向：I、II、aVF、V4～V6直立；

aVR倒置。3）心率：60～100次/分4）P-R间期0.12～0.20秒正常心电图1、窦性心律2、心率60-100次/分3、电轴不偏4、P-QRS-ST-T无异常.正常心电图P波1）P波：代表心房肌除极的电位变化；

2）P波的方向:Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6向上,aVR向下；

P波振幅：肢导＜0.25

mV，胸导＜0.2

mV

；

P波时相:＜0.12s。

V1V1导联的P波常常为双相。正相波--右房除极，负相波--左房激动。.正常心电图P-R间期1）PR间期：代表心房开始除极到心室开始除极的时间；2）P-R间期测定：从P波起点到QRS波的起点。3）PR间期：0.12～0.20S。.1）QRS波代表心室除极的电活动。2）QRS波的时相＜0.12s。

-Q波：为起始处的负相波-R波：为任何正相波-S波：为任何R波之后的负相波正常心电图QRS波V1-V6导联典型的QRS波形态变化.QRS波群命名示意图.代表心室除极结束到复极开始的时间。ST段的重要性在于它是否抬高或压低！抬高：V1～V2导联≤0.3mV，V3导联≤0.5mV，其它导联≤0.1mV；压低：任何导联的ST段压低都≤0.05mV；正常心电图ST段.正常心电图T波T波代表心室复极的电位变化；T波的方向：与QRS主波的方向一致；（若V1向上，则V2-V6导联不能向下）T波振幅：一般应≥同导联R波的1/10，T波形态：前半部分比后半部分斜度稍大；.

QT间期.U波是T波后的一个小的偏移，通常是直立的（除了aVR导联），常在V2～V4导联最明显。多数心电图无可辨认的U波。运动员、低钾血症和高钙血症患者可以出现隆起的U波。正常心电图U波低钾血症患者V1～V3明显的U波U.自心尖部向心底部方向观察，设想心脏可循顺或逆钟向转位.正常V3或V4导联R/S大致相等，为左右心室过渡区波形；V3或V4导联波形变为V5或V6波形，为‘顺钟向转位’V3或V4导联波形变为V1或V2形，为‘逆钟向转位’心脏转位顺钟向转位逆钟向转位正常心电图.（目测法）

正常电轴电轴右偏电轴左偏极度右偏导联I导联Ⅲ

心脏电轴的计算方法有几种。最简单的方法是目测法：

观察I和Ⅲ导联QRS波主波方向。

‘尖对尖向右偏、口对口向左偏’。心脏电轴.1)心电图表现:P波增宽≥0.12s，常呈双峰型，双峰间期≥0.04s，以在V1导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。2)Ptfv1≥0.04mm·s提示左心房异常。左心房扩大V1Ptfv1≥0.04s.右心房扩大

心电图表现为P波尖而高耸，其振幅≥0.25mV，在II、III、aVF导联表现最突出，常见于慢性肺源性心脏病及某些先天性心脏病,故称为“肺型P波”，。.左室肥大（一）左室高电压的表现

1)V5或V6的R波>2.5mV

或RV5+SV1>4.0mV（男性）;>3.5mV（女性）。

2)RI>1.5mV，RaVL>1.2mV

或RI+SⅢ>2.5mV。（二）心电轴左偏。（三）并存ST-T改变。1)RV5

>2.5mV

或RV5+SV1>4.0mV2)心电轴左偏。3)并ST段下移,T波倒置。.右心室肥厚（一）右心室肥厚的心电图诊断标准

1)V1导联的高R波（R/S>1）,Rv1>0.5mV。

2)Sv5>1.05mV（重症可>1.2mV）。

3)aVR导联R/S或R/q≥1（或R>0.5mV）。（二）心电轴右偏。（三）V1～V4导联ST段下移和T波倒置双向;V5、V6、I

和aVL导联深的S波。心电图特点:Rv1>0.5mV

、P波≥0.25mV、电轴右偏V1～

V3导联T波倒置心电图诊断:右心室肥厚右心房扩大.1)心内膜下缺血：T波呈对称性，高而直立；（前壁心内膜下心肌缺血时，V1导联出现高大的T波；下壁心内膜下心肌缺血时，II、III、aVF导联出现高大的正向T波。）2)透壁性或心外膜心肌缺血或损伤：

出现与正常方向相反的T波。

（T波倒置深而对称，强烈地提示心肌缺血，称冠状T。）心肌缺血T波正常T波高尖T波双向T波倒置T波低平.不稳定性心绞痛患者：

ST波段下移及T波倒置胸痛患者，伴一过性的ST段抬高，通常见于冠脉痉挛性(变异型或)心绞痛。.1）缺血型改变：T波异常。2）损伤型改变：主要为ST段抬高；（急性心肌梗死的最常用的诊断标准为连续至少2个导联的ST段抬高）。3）坏死型改变：病理性Q波或QS波，被认为是心肌梗死可靠的诊断依据；（即Q波增宽>0.04s、加深>同一导联1/4R波）

。急性心肌梗死下、侧壁心肌梗死：

Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5、V6导联ST段抬高

I、aVL、V1、V2的ST-T波改变。.心肌梗死心电图的演变过程.心梗的定位诊断广泛前壁前间壁前壁前侧壁高侧壁下壁后壁V1V1V3V5ⅠⅡV7V2V2V4V6aVLⅢV8V3V3V3

aVFV9V4

V4

V5

V6

左前降支动脉病变右冠状动脉或回旋支远端病变回旋支近端病变.陈旧性心肌梗死出现长期持续性ST段抬高和T波倒置（超声心动图显示左心室壁瘤）.急性下壁心肌梗死伴右心室梗死右胸导联电极的放置.心律失常分类窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐被动性：逸搏与逸搏心律早搏：单个出现，有房性，房室交界和室性非阵发性与阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性)扑动与颤动（心房、心室）生理性传导障碍：干扰与房室分离窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞意外传导（超常传导、孔隙现象、维登斯基现象）捷径传导：预激综合征心律失常激动起源异常激动传导异常异位心律主动性病理性传导障碍.

1）窦性心律：

P波规律出现；

P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；2）心率>100次/分称为窦性心动过速窦性心动过速.

1）窦性心律：

P波规律出现；

P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；2）心率＜60次/分称为窦性心动过缓窦性心动过缓严重的窦缓(心率<40次/分，很少见）.

1）窦性心律：

P波规律出现；

P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；2）同一导联P-P间期差>0.12s为窦性心律不齐。窦性心动不齐0.84s0.64s差0.2s0.92s1.26s差0.34s.窦房阻滞窦房阻滞（停搏时间为P-P间期的2倍）1.38s0.69s窦性停搏4.4

s后产生交界性逸搏1）表现无P波的长的停搏，

2）停搏时间与P-P周期长度无倍数关系。窦性停搏.心电图特征：明显而持久的窦性心动过缓（心率<50次/分，且不易用阿托品等药物纠正）；多发的窦性静止或严重的窦房结阻滞；交界性或室性逸搏心律；在心动过缓基础上常发生快速性心律失常，阵发性心房扑动和心房颤动。故亦称为快慢综合症；病态窦房结综合征.房性早搏心电图特点：

提前出现的异位P’波，形态与窦性P’波不同；

P’-R间期>0.12s；

大多数代偿间期不完全；

P’后可无QRS波（房早未下传）；

P’下传可引起QRS波曾宽（房早伴室内差传）..交界性早搏心电图特点：提前出现QRS-T波（无P波）、其形态与窦性下传基本相同；可有逆行P’波可在QRS波之前（P’-R间期<0.12s）或QRS波之后（R-P’<0.20s）；代偿间期常完全。交界性早搏二联律：窦性心律与交界性早搏交替出现，连续出现三组以上。.室性早搏心电图特点：

1）提前出现的QRS-T波、

2）无P波或相关P波；

3）QRS波宽达畸形>0.12s、

4）T波与QRS主波方向相反；

5）代偿间期完全。室性早搏三联律：两次窦性心律与1次室性早搏交替出现，连续出现三组以上。1组2组3组.阵发性室上性心动过速

阵发性室上性心动过速理应分为房性与交界区性，但因P’波常不易明辩，故将两者统称之为室上性。

心电图表现：QRS波与窦性者相同（仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形），频率范围为150～240次/分，绝对匀齐。阵发性室上性心动过速.阵发性室性心动过速

心电图表现：QRS波呈室性波形（即QRS增宽>0.12s，并有继发性ST-T改变），心室律基本匀齐，频率为140～200次/分。阵发性室性心动过速.心房扑动

心电图特点：无正常P波，代之连续的大锯齿状F波（扑动波），F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250～350次/分，大多不能全部下传，而以2:1或1:1下传，故心室律规则。F波F波锯齿状F波（扑动波）,波幅大小一致，间隔规则.

心电图特点:各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波（纤颤波），心房f波的频率为350～600次/分，心室律（即RR间期）绝对不规则。心房颤动（房颤)1、P波消失，代之以大小不等形状各异的f波（纤颤波），2、心室律绝对不规则。f波f波.心室扑动与颤动（室扑、室颤）

室颤心电图特点：心电图上QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200～500次分。

室扑心电图特点：无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200～250次/分。室扑常不能持久，不是很快恢复，便是转为室颤而死亡，往往是心脏停跳前的短暂征象。心脏停跳.I度房室传导阻滞

心电图特点：P-R间期固定延长＞0.20s。P-R间期0.29sP-R间期0.27s房室传导阻滞.Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞

心电图特点：表现为P波规律地出现，P-R间期逐渐延长。直至一个P波后脱漏一个QRS波群，漏搏后传导阻滞得到一定恢复，P-R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。房室传导阻滞.Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞

心电图特点：表现为P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。称为莫氏现象。房室传导阻滞急性下壁心肌梗死并发II型阻滞.Ⅲ度房室传导阻滞

心电图特点：

III度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞，P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率，常伴有交界性（多见）或室性逸搏。房室传导阻滞.束支与分支传导阻滞

心电图特点：

可根据QRS波群的时限是否大于0.12s而分为完全性与不完全性束支传导阻滞。常见右束支传导阻滞、左束支传导阻滞、左前分支传导阻滞、左后分支传导阻滞、室内阻滞。

左、右束支及左束支分支不同程度的传导障碍，分别构成不同组合的双支阻滞和三支阻滞。.束支与分支传导阻滞

心电图特点：QRS波前半部接近正常，终末部在多数导联，如I、II、aVL、aVF、V4、V6等增宽而有切迹，其时限≥0.04s；aVR导联呈QR型，最有特征性变化的是V1导联，呈rsR’型的M波形；V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置。右束支传导阻滞终末部增宽呈rsR’型的M波形完全性右束支传导阻滞.束支与分支传导阻滞

心电图特点：V5、V6导联R波宽大，顶峰粗纯或有切迹，

q波减小或消失，T波倒置。V1、V2导联常呈宽阔的QS波，或rS波。左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞.束支与分支传导阻滞

心电图特点：心电轴明显左偏达-30°～-90°，超过-45°者诊断价值更大；QRS波在II、III、aVF导联呈rS型，SⅢ>SII，I、aVL导联呈qR型，aVL导联的R波大于I导联的R波；QRS时限无明显增宽。左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞.束支与分支传导阻滞

心电图特点