骨骺及骺板损伤的鉴定

骨骺及骺板损伤的法医学鉴定_道路交通事故受伤人员伤残评定标准》（gb18667—2002）将四肢长骨一骺板以上线性或粉碎性骨折分别评定为x级、ix级伤残。对此两条款存有两种认识，一种认为指关节内骨折，一种认为系儿童的骨骺及骺板骨折。笔者认为以上两种认识均是片面的，前者忽略了骺板的特有概念，将骺板与相当于骺板位混淆，后者又人为缩小了评定的范围，将之局限于儿童。从法律角度讲，儿童指未满14周岁的未成年人，此年龄界限与骺板的发育过程不符。以下谈谈笔者对条款的粗浅看法和骨骺及骺板损伤的法医学鉴定要点。一、 骺板的发育过程骨骺软骨板（骺板）是儿童期及青春期骨骺与干骺端之间的软骨组织，具有纵向和横向骨骼生长的功能。随着骨骼的发育成熟而与原始骨化中心融合，骨骼长度的增长是骺软骨板增殖发育的结果。到青春期末（18〜20岁），骺软骨板的增殖减慢，最终全部骨化。x线片上，表现为一条致密的线，称为骺线痕迹。骺板损伤会导致儿童长管状骨骨骺与干骺端之间形成骨性连接即骨桥，使骺板全部或部分提前闭合，造成肢体缩短和（或）成角畸形。二、 条款不符合临床对骨骺损伤的分型条文所指损伤为骨骺和骺板的损伤，临床上骨骺和骺板损伤一般没有线性和粉碎性骨折之分，而是将骨骺骺板损伤分为5型（即salter分型法）。［供中i型较常见于病理性损伤，订型、带型预后较好，iv型、v型预后较差。但各型并非单独存在，前4型中也可能同时合并v型损伤，因此对每一型损伤的预后都不能绝对化。此分型法在实践中得到广泛应用，后由ogden进一步发展。但近年来许多人对salter分型在预后方面的价值提出质疑。miznta分析1629例骨骺骨折，发现预后更依赖于损伤部位.而非salter分型。rogers认为临床所遇到的骺板损伤，暴力-66•往往不是单一的，可同时存在剪力、压缩力和扭转力。因此，损伤常波及骺板多层。下肢骨折因损伤剧烈，各型都易发生早闭。peterson认为预后应包括损伤严重程度如骨折移位和粉碎程度、患几年龄、骺板损伤多少及骨折类型等诸多方面综合考虑。因此仅以骨折类型评估预后是不全面的。【2从条款制定的本义出发，区分线性、粉碎性骨折是从骨骺、骺板损伤对生长发育的潜在影响考虑的。考虑到salter分型及以上对预后的评价原则，笔者以为将“骨骺及骺板损伤”、“骨骺及骺板严重损伤”分别评定为x级、ix级伤残更为妥当些。将i型、ii型骺分离、骺移位列为“骨骺及骺板损伤”，将ii型、氏型、v型及粉碎性骨折列为“骨骺及骺板严重损伤”。三、 骨骺及骺板损伤的法医学鉴定要点（一） 对现行标准的把握如上所述，尽管对现行标准在骨骺及骺板损伤的规定方面存在一定的异议，但作为国家标准，条款有其确定性和执行力。笔者以为，salter分型中i~iv型属线性骨折，应评定为x级伤残，v型或出现粉碎性骨折的可评定为九级伤残。同时应密切观察预后，按损伤的严重程度提出可能的预后评价，给双方当事人明确有关赔偿的权利、义务。在年龄问题上，不应只限为儿童，笔者认为考虑到性别和不同部位骨骺闭合时间的差异，对骨骺及骺板损伤不能人为作年龄限制，只要x线片显示长骨骺板未完全闭合前出现骺板以上线性或粉碎性骨折的，均可适用条款。对明显超出骨骺愈合年龄（＞25岁，有报告桡骨远端骨骺闭合时间为20~25岁，_3］故以此年龄为上限）属病理性骨骺延迟愈合的，则不能适用条款。（二） 正确诊断骨骺及骺板损伤儿童的关节部位损伤应先考虑骨骺及骺板损伤。在骨骺愈合以前，特别是儿童期，骨骺损伤颇为常见，据文献统计约占儿童长骨骨折的6%〜15%。出于力学原因，长骨干骨折的发生率远较骨骺部位为高，而发生于关节部位的损伤则骨骺损伤远比韧带损伤或关节脱位多见，这是因为儿童期骺软骨板的强度远不及韧带和关节囊。研究证实，骺板的强度较肌腱韧带弱2~5倍。所以，儿童期关节部位损伤首先要考虑骨骺损伤的可能性，遇到类似关节扭伤时，还应警惕隐蔽的v型损伤。x线、ct及mri对诊断骨骺及骺板损伤的作用。尽管骨骺的软骨部分不显影，但骨骺损伤的诊断常依赖于x线片。在x线片上，在损伤部位可作为诊断线索的影像有3部分：（1）以骨化核为线索。每个骨化核尽管出现时间或数目上有变异，但其位置却固定不变。因此，出现了脱离原位的骨化核就意味着损伤性（或其他原因）骨骺移位。（2）以干骺端的骨折片为线索。如果看到干骺端的三角形骨片，则诊断更为明确，但还需鉴别是属于ii型的骨骺分离还是属于V型的骨骺骨折。在订型损伤（骨骺分离），干骺端的三角形骨片通常位于软组织存在的一侧，该骨片连同整个骨骺向同侧移位，骨片与干骺端的关系是靠近的。而在氏型损伤中，其干骺端的三角形骨折片与干骺端的关系是张开的、分离的。（3）以形成关节的骨端或邻近骨干的相互法律与医学杂志2004年第11卷（第1期）关系为线索。从该骨骺或骨折片与所属骨的关系、与形成关节的相应骨骼的关系、该关节上下骨端的关系来判断。如见到肱骨内髁干骺端的骨折片时就应该考虑它与肱骨下端的关系如何，与尺骨上端的关系如何，以及肱骨下端与尺桡骨上端的关系如何，从而判断是肱骨内髁骨骺骨折，还是肱骨下端全骺分离，或者是肘关节脱位合并内髁骨折，抑或是肱骨髁间骨折。对疑有骨骺损伤但无x线征象的患儿，有条件的应进行ct、mri检查以明确诊断。ct三维重建图像能清楚显示骺板及骨骺损伤情况。急性期末损伤的骺板在mri片的t2wi上与周围骨骺和干骺端相比呈均匀高信号，软骨骨折显示为不规则线状低信号改变，并可能与干骺端的骨折线相连。注意与健侧摄片对比。骨骺及骺板损伤的诊断与鉴别诊断中，必要时摄健侧片进行对比，有助于明确诊断并可防止误诊。关于鉴定时限骨骺部位损伤约有25%〜33%可导致生长障碍，但有意义的畸形只占5%〜10%。由于骺板损伤所引起的畸形是在发育过程中逐渐形成的，所以，要评价某一损伤的预后，至少观察两年以上才能下结论。实际评定中，因客观需要，鉴定结论有时不能等到两年后做出，为求客观公正，必须在鉴定书中提及预后问题，以落实当事人的知情权。对鉴定时已发现有骨桥等早闭征象的，应考虑继续治疗的费用问题。区分骺线与骨折线和排除其他致病因素骺板在x线片不显影，表现为透亮带，易与骨折线相混淆，法医学鉴定中已有过报告。［i5j骺线的不规则性有时也是误认为骨折线的原因。大多数骺板在整个发育过程中的轮廓保持相似，少数有大的改变，其中肱骨近端骺板从开始的横形变成具有高度曲线的结构，股骨近端开始由一个近似横形变成倒l形，股骨远端由横形变成双隆突状。【6另外，儿童干骺端有时可见平行于骺板的密度增高的生长停止线，称为harris生长扰乱线，不能误认为是骨折，全身性疾病、骨内病变，甚至全身麻醉、化疗之后可以出现。［］骨折、感染、肿瘤、辐射等因素均会导致骺板的损伤，鉴定中应排除其他致病原因后才可认定系外伤所致。参考文献［1］王亦璁.孟继懋，郭子恒主编•骨与关节损伤.第2版北京：人民卫生出版社，1998.123〜124，124，130⑵詹新立，周江南.骺板损伤与治疗的新进展临床d,jc〜科杂志，2003，2(2)：115［3］ 张光鹏，伍家农，李瑞祥.桡骨下端骺线与骺软骨板的观测［j］.解剖学杂志，2001，24(2)：172［4］ 张庆生，杜勇.骨折误诊漏诊的临床法医学研究(附56例分析)法律与医学杂志，2001，8(1)：7［5］ 夏文涛.左肱骨骨骺线误诊为外伤后肱骨骨折1例法医学杂志，2000，16(3)：127［6］ 吉士俊