系统性红斑狼疮(十二五)

系统性红斑狼疮广西中医药大学第一附属医院谢永祥系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）是一种多因素（遗传、性激素、环境、感染、药物、免疫反应各环节）参与的特异性的自身免疫病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。肾衰竭、感染、中枢神经系统损害是死亡的主要原因。本病好发于女性，尤其是20-40岁的育龄期妇女，女男为7:1~9:1。有色人种比白人发病率高，我国患病率约为70/10万。本病与中医学的“蝶疮流注”相似，可归属于“鬼脸疮”、“红蝴蝶”、“蝴蝶丹”、“阴阳毒”、“周痹”、“虚劳”等范畴。一、西医病因病理1．遗传SLE存在遗传的易感性，SLE患者的子女中，SLE的发病率约5%；有色人种SLE发病率可能高于白种人。

2．环境因素日光、紫外线、某些化学药品（如肼苯达嗪、青霉胺、磺胺类等）、某些食物成分（如苜蓿芽）都可能诱发SLE。一、西医病因病理3．性激素SLE以女性占绝对多数，月经初潮前及绝经期后女性发病率较少，而育龄期、妊娠期发病率明显增加。

4．免疫学异常免疫系统紊乱贯穿了SLE的整个发病过程。自身抗体可以与循环中的自身抗原形成免疫复合物而致病。免疫复合物的形成和沉积是SLE发病的主要机制。病理本病的基本病理变化是：①结缔组织的纤维蛋白样变性，是由免疫复合物及纤维蛋白构成的嗜酸性物质，沉积于结缔组织所导致；②结缔组织的基质发生黏液性水肿，见于疾病的早期；③坏死性血管炎。中、小血管壁的结缔组织发生纤维蛋白样变性，甚至坏死，血栓形成，引起出血和缺血等病变。病理受损器官的特征性改变是：①苏木紫小体：是由于细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块；②“洋葱皮样”病变：即小动脉周围有显著向心性纤维组织增生，尤以脾脏中央动脉为明显。心包、心肌、肺、神经系统等器官均可出现上述基本病理变化。心脏瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变性，可形成赘生物。病理本病患者肾组织如做免疫荧光和（或）电镜检查，几乎都可发现肾脏病变。WHO分型如下：①正常或轻微病变性LN；②系膜增殖性LN；③局灶性LN；④弥漫性LN；⑤膜性LN；⑥肾小球硬化性LN。中医病因病机中医认为本病起于先天禀赋不足，肝肾阴亏，精血不足，或因情志内伤、劳倦过度，或日光曝晒，或药物所伤等，导致热毒入里，燔灼阴血，瘀血阻络，血脉不通，皮肤受损，渐及关节、筋骨、脏腑而成本病。如发病日久或屡用激素类药物则渐出现阴虚内热，或气阴两虚，阴损及阳，阴阳两虚。中医病因病机本病基本病机是素体不足，阴阳失调，瘀阻脉络，热毒内盛，内侵脏腑。病位在经络、血脉，与心、脾、肾密切相关，可累及于肝、肺、脑、皮肤、肌肉、关节等多个脏器。其病性是本虚标实，阴阳失调为本，毒热、瘀血、积饮为标。临床表现本病涉及多个系统损害，临床症状多样，患者间临床表现差异较大。一、症状

早期患者多无明显症状，可有疲倦、乏力、体重减轻等。活动期可有发热、关节痛、肌痛、脱发、口腔溃疡等临床表现。临床表现一、症状

SLE的皮损多样化，常见的有光过敏、面部蝶形红斑、盘状红斑、网状青斑、雷诺现象等。关节受累多为对称性、游走性、非侵蚀性的关节炎、关节痛，一般不引起畸形；可出现肌痛和肌无力，但肌酸磷酸激酶明显增高者少见。临床表现一、症状

累及心脏者可出现心包炎、心肌损害、心内膜炎或冠状动脉受累，有心悸、气促、心前区不适等临床表现。累及肺脏者以胸膜炎、胸腔积液多见，多为中小量、双侧性；亦可表现为肺间质的浸润和实质病变，出现气促、干咳等症；约2%合并弥漫性肺泡出血，病情凶险，临床主要表现为咳嗽、咯血、低氧血症、呼吸困难。临床表现一、症状

累及肾脏者可表现为急性肾炎、急进性肾炎、隐匿性肾小球肾炎、慢性肾炎和肾病综合征等，以慢性肾炎和肾病综合征者较常见；肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。累及消化系统者可出现肠系膜血管炎、蛋白丢失性肠炎、肝脏损害等，有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻等临床表现，少数可并发急腹症，如急性胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，这些往往与SLE活动性相关。临床表现一、症状

10%患者可累及中枢神经系统，轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。眼部受累可发生结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。临床表现二、体征1.皮肤鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑是SLE特征性的改变；还可出现脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。亦可为各式各样的皮疹，如红斑、红点、丘疹、紫癜或紫斑、水痘和大疱等。大疱破后可形成糜烂和溃疡。有的患者有光过敏现象。临床表现二、体征2.黏膜

SLE的黏膜病变不少见，如口唇、软腭、硬腭、齿龈、舌、鼻腔弥漫性潮红、点状出血、糜烂、水疱或溃疡等皆可出现。3.关节肌肉常为对称性、游走性的多关节肿痛，但关节畸形少见。可出现肌痛、肌无力，5%-10%出现肌炎。4.浆膜炎半数以上患者在急性发作期出现多发性浆膜炎，包括双侧中小量胸腔积液，中小量心包积液。临床表现二、体征5.心血管心包炎常见，可有心包积液，但心包填塞或缩窄性心包炎少见。发生心肌炎可见心动过速，心电图异常，心脏肥大等。临床表现二、体征6.肺急性狼疮性肺炎在两肺底常闻及广泛湿啰音，血气测定示低二氧化碳和低氧血症，胸X片示单侧或双侧肺浸润，以下肺野明显。肺膨胀不全、膈肌抬高和胸腔积液可同时存在。SLE所引起的肺脏间质性病变表现主要是处于急性和亚急性期的肺间质磨玻璃样改变和慢性肺间质纤维化。临床表现二、体征7.肾脏肾活检显示几乎所有SLE均有肾脏病理学改变，其中45％-85％的SLE患者病程中会出现肾脏受累的临床表现。早期多表现为无症状的尿异常；随着病程的发展，患者可出现大量蛋白尿、血尿（肉服或显微镜下）、各种管型尿、氮质血症、水肿和高血压等。临床表现二、体征8.消化系统约40%患者血清转氨酶升高，肝不一定肿大，一般不出现黄疸。狼疮性肠系膜血管炎可致腹痛、腹泻、血便，肠镜检查可见肠黏膜下血管炎。血管炎严重时可致肠穿孔。9.神经系统除精神症状外，还可有神经系统的定位表现，如动眼神经、展神经麻痹，偏瘫，失语，或发生癫痫、高颅压等；有些病人可出现周围神经病变，表现为感觉障碍、肌无力、腕或足下垂。临床表现二、体征10.血液系统活动性SLE患者血红蛋白减少、血小板和（或）白细胞减少常见。有的因血小板减少明显而发生各系统出血。11.眼患者可有眼底变化，如出血、乳头水肿、视网膜渗出物等，有继发性干燥综合征者可出现干燥性角结膜炎。12.脾、淋巴结肿大约20%患者有无痛性轻、中度淋巴结肿大，以颈部和腋下为多见，约15%患者有脾大。临床表现三、主要并发症1.干燥综合征（SS）有约30%的SLE伴有继发性干燥综合征，有外分泌腺受累，表现为口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗体阳性。2.抗磷脂抗体综合征（APS）在SLE活动期可发生抗磷脂抗体综合征，表现为动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，血清中出现抗磷脂抗体。实验室及其他检查1．一般检查血沉在活动期常增高；活动期SLE的血细胞三系中可有一系或多系减少；尿常规中出现尿蛋白、红细胞、白细胞、管型等。2．自身抗体⑴抗核抗体(ANA)但特异性低。⑵抗双链DNA抗体特异性高达95%，敏感性仅70%。。⑶抗Sm抗体特异性高达99%，但敏感性仅为25%。实验室及其他检查（4）抗磷脂抗体阳性率低，包括狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、梅毒试验假阳性，其抗原为自身不同的磷脂成分。结合其特异的临床表现可诊断是否合并继发性APS。3．补体血清补体C3、C4水平与SLE活动度呈负相关。实验室及其他检查4．免疫病理检查⑴狼疮带试验(LBT)皮肤狼疮带试验对SLE的特异性较高。⑵肾活检对狼疮肾炎的诊断、治疗和估计预后均有价值。5．X线及影像学检查有助于早期发现器官损害。

诊断美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准：

⑴颊部红斑：固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位；⑵盘状红斑：片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕；⑶光过敏：对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到；⑷口腔溃疡：经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性；诊断⑸关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、肿胀或积液；⑹浆膜炎：胸膜炎或心包炎⑺肾脏病变：尿蛋白>0.5g/24h或+++，或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型)；⑻神经系统病变：癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱；诊断⑼血液学疾病：溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少；⑽免疫学异常：抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性(包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性)；⑾抗核抗体：在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常。诊断该分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。其敏感性和特异性分别为95％和85％。诊断需强调的是，患者病情的初始或许不具备分类标准中的4条，随着病情的进展方出现其他项目的表现。11条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常，即使临床诊断不够条件，也应密切随访。以便尽早作出诊断和及时治疗。鉴别诊断1.类风湿关节炎部分SLE发病初期以对称性多关节滑膜炎为突出表现，RF可能阳性，但是SLE不遗留关节畸形，且多伴有特征性的皮疹、口腔溃疡以及肾脏、血液、中枢神经等多系统的损害，抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体阳性和高滴度的ANA阳性。类风湿关节炎则以对称性腕、掌指及近端指间关节炎症、疼痛为主，常伴关节畸形，如天鹅颈样改变，晨僵明显，RF滴度较高。鉴别诊断2.心包炎与心肌炎以浆膜炎为突出表现的SLE易被误诊为病毒性心肌炎或心包炎，需反复检测ANA、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体，必要时抽吸浆膜腔积液进行检测。鉴别诊断3.肾小球肾炎与肾病综合征对有面部蝶形红斑或颊部红色斑丘疹等典型皮损的狼疮性肾炎，临床不难鉴别。但对缺乏典型皮损的SLE患者，当累及肾脏出现水肿及尿蛋白时，应注意与慢性肾炎及肾病综合征相鉴别。SLE除肾脏损害外，往往具有多系统和多脏器受累的表现，且某些免疫学检查，如ANA、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、LE细胞和LBT试验等均可呈阳性。对早期不典型临床难以确诊者，必要时可进行肾活检鉴别。鉴别诊断4.原发性血小板减少性紫癜部分SLE血液系统异常比较突出，贫血、白细胞减少、血小板减少，且伴发血管炎酷似原发性血小板减少性紫癜，但原发性血小板减少性紫癜多有骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍，血小板生存时间缩短，有PAIg、PAC3阳性，对脾切除治疗有效，而抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体等均为阴性，二者不难鉴别。治疗思路强调早期诊断和早期治疗，以避免或延缓不可逆的组织脏器的病理损害。治疗从四个方面着手：①去除诱因；②纠正免疫异常；③抑制过敏反应及炎症；④对脏器功能的代偿疗法。而中药在改善症状，减少西药的副作用，防止复发，保护脏器功能，提高生活质量，促进体质的恢复等方面具有一定的优势。西医治疗（一）轻型SLE的治疗若以皮疹主，可用抗疟药，如羟氯喹0.2~0.4g/d；对抗疟药不敏感的顽固性皮损可选择沙利度胺，常用量50~100mg/d；也可短期局部应用激素治疗皮疹，但脸部应尽量避免使用强效激素类外用药，一旦使用，不应超过1周。如上述治疗无效，予服用小剂量糖皮质激素(泼尼松≤10mg/d)有助于控制病情。西医治疗（二）重型SLE的治疗1.糖皮质激素（简称激素）是治疗SIE的基础用药。如用大剂量激素未见效，宜及早加用细胞毒药物。长期使用激素会出现以下不良反应，如肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等，应予以密切监测。西医治疗（二）重型SLE的治疗对于急性重症患者（如急进性肾衰竭、NP-SLE的癫痫发作或明显精神症状、严重溶血性贫血等）可用冲击治疗，即甲泼尼龙500~1000mg溶于5%葡萄糖250ml中缓慢静脉滴注，每天1次，连用3天为一疗程，疗程间隔期5~30天，间隔期和冲击后需给予泼尼松每日0.5~1mg/kg，疗程和间隔期长短视具体病情而定。西医治疗（二）重型SLE的治疗免疫抑制剂活动程度较重的SLE，应同时给予大剂量激素和免疫抑制剂，加用免疫抑制剂有利于更好地控制SLE活动，减少SLE暴发，以及减少激素的需要量。西医治疗（二）重型SLE的治疗⑴环磷酰胺(CTX)目前普遍采用的标准CTX冲击疗法是：0.5~1.0g/m2体表面积，加入生理盐水250ml中静脉滴注，通常每4周冲击1次。多数患者6~12个月后病情缓解，而在巩固治疗阶段，延长用药间歇期至约3个月1次维持1-2年。西医治疗（二）重型SLE的治疗CTX有性腺抑制、胃肠道反应、脱发、肝损害等不良反应，尤其是血白细胞减少，应定期做检查，当血白细胞<3xl09/L时，暂停使用。西医治疗（二）重型S