宫腔镜的现状和展望-幻灯片-2001.8北京

宫腔镜的

现状和展望冯缵冲(上海市计划生育科学研究所)施永鹏(上海市嘉定区妇科内窥镜诊疗中心)概述经宫腔镜直接检视宫腔内病变并进行手术治疗的尝试可追溯到百余年前开拓“原始宫腔镜”时的同期历史，但实用宫腔镜检查和手术的发展且为妇科医师接受乃是近十年来努力的结果。宫腔镜分类

完成宫腔内窥视和手术的宫腔器械设备类型品种繁多，各按其临床需求和功能用途而潜心设计。普遍使用的宫腔镜种类硬管型宫腔镜宫腔电切镜直管型宫腔镜前斜式：30°前视式：0°(按镜体视角分)弯管型宫腔镜单极(电切)(电凝)双极特殊用途宫腔镜绒毛活检镜羊膜镜胎儿镜检查镜手术镜弯管型宫腔镜外径6mm在镜管前25mm处呈20～22°弯曲配置有可移动性宫颈锥形塞融手术与检查于一体设有宫腔内液体回流系统目前少用的宫腔镜种类软管型纤维宫腔镜

(可屈曲型宫腔镜)软管型纤维宫腔镜输卵管镜(实验、试用、研究阶段)膨胀子宫的方法膨宫原则采用有效的最低膨宫压力尽量缩短操作时间膨宫介质气体：﹡CO2、N2O液体羧甲基纤维素钠低粘稠液高粘稠液低渗液：蒸馏水等渗液﹡生理盐水﹡5%葡萄糖液3%山梨醇1.5%甘氨酸32%右旋糖酐-70宫腔镜检查和手术

的并发症一、与膨宫介质或药物

相关的并发症空气栓塞CO2膨宫的意外事故山梨醇液1.5%甘氨酸液高黏度液大量5%葡萄糖溶液进入血循环药物过敏(如抗生素等)二、宫腔镜检查的并发症出血感染心脑综合症损伤子宫内膜异位症和癌细胞播散的可能危险三、宫腔镜手术的并发症(一)术时或近期并发症电能/激光损伤水中毒术时/术后24小时内出血感染(二)机械性手术并发症损伤输卵管插管穿孔(三)宫腔内电/激光手术

远期并发症术后晚期出血(＞3月)宫颈内口粘连和宫腔积血持续性盆腔痛和/或痛经术后意外妊娠去子宫内膜术后残存内膜的

癌变问题(四)与麻醉和长时间手术体位

相关的并发症麻醉意外神经(臂丛、腓总神经等)及

腰肌损伤宫腔镜检查及手术

最常见的并发症是*水中毒*意外电灼伤从根本上讲，杜绝某些并发症可能需要改变，甚至屏弃一些原有器械设备和手术方法，例如不用单极而以双极宫腔镜电手术取代或试用更为安全，用有效的去内膜术替代或部分替代单极电去子宫内膜术。当然，结论应在足够数量和长期随访资料研究后才能获得。宫腔镜诊断识别和熟悉子宫腔正常的形态和结构以及子宫内各类异常、病变的特征。适应证若无禁忌，任何疑有宫腔内异常或需排除宫腔内异常者。包括：异常子宫出血；不孕不育；B超、HSG、D&C、MRI提示可疑者。随着认识深入、经验积累和器械改进或创新，其适应证范围也将不断地扩大。检查用镜微型全景式外径2-3mm全景式外径4-5mm调倍变焦显微阴道宫腔镜常规检查用宫腔镜(5～6mm.O.D.)

微型宫腔镜(2.5～3.5mm.O.D.)子宫大体病灶，例：息肉、肌瘤、畸形、异物等。轻微变异，例：局限性内膜增厚、草莓样腺口、血管异型等。不孕症，微型宫腔镜+经阴道(后穹)微型腹腔镜(TransvaginalHydrolaparoscopy，鞘套3.0mm；镜体2.7mm),生理盐水膨宫腔和后盆腔，窥视宫腔、后盆腔、附件等，并可做简单手术。IVF前或失败后检查子宫内膜状况并作相应处理。“着床窗口”期子宫内膜的宫腔镜评估：腺口、血管征。宫腔镜检查定位后活检有逐渐替代传统分段诊刮的趋势。对高危妇女，应用微型宫腔镜监测子宫内膜变化(结合阴道B超)。围绝经期妇女子宫出血的病因探查。评估子宫内膜癌前病变和早期癌肿的价值。宫腔镜所见不能替代病理组织学检验(息肉样、乳头状或脑样块物等，虽无特异性，但若质脆伴出血、坏死，则提示恶变可能，有助于定位活检)。对接受HRT或抗雌激素(如三苯氧胺等)长期治疗者的子宫内膜检查，已发现对孕激素不敏感的息肉，建议长期服用三苯氧胺的乳癌病人，每年作微型宫腔镜检查一次。显微阴道宫腔镜+活体染色法(×20,60,150倍)细胞水平观察检验，及时发现宫颈、颈管内早期异常，定位后作保守性宫颈锥形切除术。宫腔镜手术微创外科手术的成功典范手术用镜整体型(无鞘套)镜设有操作孔道鞘套上设有操作孔道型(常用)手术器械固定于鞘套前端型(罕用)(一)简单性宫腔镜手术我们应用国产硬性弯管型宫腔镜进行如下手术：1978年开始行直视下输卵管插管疏通治疗输卵管性不孕症,初步总结首次发表于世界文献；1982年提出宫、腹腔镜联合检查与手术诊治不孕症；迄今，已从开创到发展完善了符合国情的上述手术的指征、规范、标准和诊疗顺序，积累了上万例经验，获得良好效果并得以推广。宫内异物的定位和取出：1、诊断、处理取出困难的IUD，特别是对断裂和/或嵌顿者：274例（1978～1992），其中237例经宫腔镜发现IUD或残段，236例成功取出，仅1例有少量环丝断裂完全嵌顿于肌壁间；余37例，13例为IUD脱落，2例少量环丝断裂完全嵌顿于肌层内而行随访；22例异位IUD者，14例经腹腔镜，8例经剖腹取出。2、诊断胎儿骨片子宫残留：

42例，其中24例记录和随访较完整。24例经1~4次宫腔镜取胎骨术，结果：22例胎骨取尽，术后3~24个月19例妊娠。2例因部分胎骨嵌入肌壁过深，经剖腹取出。其中1例术后9月妊娠达足月。胎儿骨片和缝线结头宫内残留等处理实用且有效。3、其它：宫腔内输卵管注药绝育，橡皮套管头残留。复孕术后输卵管内支架物。剖腹产后子宫内残留丝线结头的定位和取出。(二)整复性宫腔镜手术经手术性宫腔镜操作孔道插入机械性手术器械经宫腔电切镜采用适当手术操作电极恢复异常宫腔到正常解剖状态和生理功能整复性宫腔镜手术主要包括：子宫内粘连分解术；子宫纵隔切开术；粘膜下子宫肌瘤切除术等。宫腔电切镜手术复杂且有风险;常需B超，甚至腹腔镜监护;有单、双极电切镜;单极手术用5%葡萄糖液膨宫，双极手术用生理盐水膨宫。1、子宫内粘连HSG、宫腔探条有助于诊断。唯宫腔镜可明确诊断，且能估计粘连的部位、范围、组织类型，改变了传统的诊疗观念和模式。宫腔粘连的治疗：完善、准确地分离粘连；防止术后再度粘连。防止术后再度粘连：术后酌情放置宫内节育器；抗生素的应用；人工周期治疗促进内膜修复。宫腔粘连分解完全的标准：宫腔恢复正常大小和形态双侧输卵管口显示清楚严重的宫腔粘连或许是宫腔镜手术中难度最大者，需腹部B超甚至腹腔镜监护。宫腔镜随访对其疗效和预后评估很有价值，术后月经恢复正常者其生育能力也较高。分解宫腔粘连后妊娠的妇女中流产、早产、胎盘植入或粘连、产后出血率明显增加，应予关注。由于中国人口和计划生育政策，我国医师应拥有处理子宫内粘连的最丰富经验。笔者已有500多例的临床体会。365例人流后子宫内粘连的宫腔镜诊疗。(1980~1994)FengZ.C.etal:GynecologicalEndoscopy1999;8:95~98结果：346例(94.8%)子宫内粘连，经1~4次分解成功。351例诉有闭经或少经者，294例(83.76%)术后月经恢复或接近正常。186例欲生育者，术后156例(83.87%)妊娠，其中145例足月分娩（3例胎盘滞留和1例胎盘植入）和11例早期自然流产。并发症：4例子宫穿孔，均经保守治疗。无水中毒发生。2、子宫纵隔约1/3的子宫纵隔会引起子宫中早期妊娠的反复流产；