诊断学 第三篇 诊断方法及病历书写

第三篇病历书写主讲周毅教授

题目：病历书写课时安排（3课时）教学课型（理论课）教学目的要求:◆熟悉病历基本要求◆熟悉入院记录、再次入院记录、24小时内入出院记录、病程记录、讨论记录书写要求。◆掌握住院病历的书写要求。◆了解知情同意书项目

教学重点与教学难点:

◆住院病历的书写要求教学方法:

◆课堂讲授教学手段:

◆多媒体

第三篇病历书写P223第一章病历书写的基本规则和要求◆病历定义：

医务人员在医疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。◆病案：

归入病案室的病历，是患者住院的全部医疗、护理记录及各种检查报告单汇总而成的医疗档案。

◆病历书写：

医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

实习医务人员

试用期医务人员（毕业后第一年）

◆病历是全部医疗过程的真实记录

◆病历是具有法律效应力的医疗文件◆患者有权：复印：

门诊病历、住院病历

体温单、医嘱单

检验报告、医学影像资料

特殊检查同意书、手术同意书

手术及麻醉记录单、病理资料

护理记录等

◆临床医生书写病历的重要性

是临床医师的基本功

反映临床医师的医疗水平

反映临床医师的工作态度

病历是医院医疗的重要文件

病历是医疗质量考察的重要文献◆书写病历方法

传统的手写方法

电脑书写打印

◆实习生的责任

承担入院记录的书写

带教老师修改,必要时重抄

病情记录的书写

开化验单,贴化验单

完全病历的书写:10份

在带老师的指导下开医嘱

管理病人

负责医生办公室的卫生,文件的整理等

学会交往

病历的地位与作用

是患者诊疗的原始资料

是医务人员技术水平评估的依据

是再次就诊时的参考资料

重要的教学资料

临床科研的主要素材

是具有法律依据效力的重要文献

一、卫生部印发《病历书写基本规范》卫生部印发《病历书写基本规范》2010年2月5日,要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。

二、病历书写基本要求1．病历书写应当：◆客观、真实、准确、及时、完整、规范。

门诊病历:及时书写

急诊病历:接诊同时或处理完后及时书写

入院记录:次日上级医师查房前完成,最迟不应在患者入院24小时内完成。

危急诊病历：及时完成或在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间

2．病历书写应当使用：◆蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。◆计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

6.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

7.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

记录时间注明:

◆年、月、日

◆急诊、抢险：记录到时、分，采用24h制和国际记录方式，如

2009-01-05，15：08

8.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。◆患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；◆患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；

◆为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。◆因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章病历书写的种类、格式与内容

病历分类

住院病历（完整病历）

入院病历

再次住院病历：因相同疾病再次住院

门诊病历

第一节住院期间病历

广义的住院病历包括：◆完整病历◆入院记录◆病程记录◆会诊记录◆转科记录◆出院记录

◆死亡记录◆手术记录

一.住院病历P226(一)住院病历格式与内容：

由实习生、住院医师写1.一般项目:10项（卫生部新要求）

姓名

出生地

性别

职业

年龄

入院日期

民族

记录日期

婚姻

病史叙述者

2.主诉：是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。（新）

症状、体征+持续时间

特殊情况：入院目的及诊断已明确

白血病入院化疗发现血糖升高1个月

主诉多于一项者：按发生先后列出

+持续时间

1-2句，20字左右。

例如:发热3天、头痛伴呕吐1天

3.现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：五个方面◆发病情况◆主要症状特点及其发展变化情况◆伴随症状◆发病后诊疗经过及结果◆睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

（1）发病情况：

记录发病的时间

地点

起病缓急

前驱症状

可能的原因或诱因。（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

（3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。（4）发病以来诊治经过及结果：

记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

（5）发病以来一般情况：

简要记录患者发病后的精神状态、

睡眠

食欲

大小便

体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

4.

既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括：

◆既往一般健康状况

◆疾病史◆传染病史

◆预防接种史◆手术外伤史◆输血史

◆食物或药物过敏史等。

因输血传染艾滋病毒而患艾滋病1996年2月17日，时年5岁的李某玩耍时不慎从五楼楼顶失足摔到地上，李某的父母赶快把他送往新野县人民医院抢救，输入了新野县血站提供的400CC血液。3月28日，李某因发烧再次到该院复诊，因高烧不退，于3月31日转院至南阳市中心医院传染科治疗。

4月2日，南阳市中心医院对李某血液检验，结果发现其艾滋病病毒抗体初筛呈阳性，医院出于慎重，于次日对李某的父母进行了艾滋病病毒抗体检测，结果均呈阴性。同年9月，经国家指定的艾滋病检测实验室确认，李某确实感染上了HIV病毒，李某的父母如五雷轰顶，几乎被这沉重的打击击垮。

系统回顾:P227：入院记录不要求写(1)呼吸系统(2)循环系统(3)消化系统(4)泌尿系统(5)造血系统(6)内分泌系统和代谢(7)神经精神系统(8)肌肉骨骼系统

5.个人史：

◆记录出生地及长期居留地，◆生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，

◆职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。日本血吸虫尾蚴

血吸虫病患者

冶游史:婚外性行为、淋病、梅毒、下疳1期梅毒：硬下疳

三期梅毒（鞍鼻）

二期梅毒疹

淋病

6.婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

未婚

已婚

离婚

结婚年龄：如实写

配偶健康状况

有无子女生育史：孕3产1流2存1

7.月经史(女性病人)月经史5-6天142008年2月28日（50）28-30天记录经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。

8.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。◆父母、兄弟、姐妹、子女的健康情况

如已死亡：注明死因及年龄◆家族中有无类似疾病：肝炎、肝癌等◆有无遗传病史

精神病

糖尿病

高血压

血友病

体格检查P228

体温脉搏呼吸血压

一般情况：发育、营养、神志、体位、面容、表情、检查能否合作。

皮肤、粘膜：全身浅表淋巴结头部及其器官：头颅:眼：耳：鼻：

口腔：颈部：胸部：胸廓：肺：视、触、叩、听心：视、触、叩、听桡动脉周围血管征：毛细血管搏动、射枪音、水冲脉、动脉异常搏动

腹部：视：听：肠鸣音、振水音、血管杂音触：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、液波震颤、肿块、肝、胆、脾、肾、膀胱、尿路压痛点叩：肝上界、肝浊音界、肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛

肛门、直肠：视病情而做外生殖器：

男医生检查女病人，要有女医生或护士在场。脊柱：活动度、有无畸形、压痛、叩击痛

四肢：

◆有无畸形、杵状指、匙状指、静脉曲张

◆骨折及关节红肿、疼痛、压痛

◆积液、肌肉萎缩、肌张力、肌力等

神经反射：包括生理反射：浅反射深反射病理反射：包括什么？脑膜刺激征：包括什么？专科情况：主要写与本专科有关的体征外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经科、精神科等。

辅助检查

辅助检查:是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

三大常规

X线、ECG、B超、肺功能、内镜、CT、血管造影等特殊检查

其他医院：写明检查机构及检查号

书写入院记录的医师签名年月日

病历摘要

简明扼要

高度概括病史要点

体格检查重要阳性体征

实验室检查和器械检查结果

有重要阴性意义的阴性结果；

300字为宜

诊断

分清主次，顺序排列

主要疾病消化性溃疡

次要疾病高血压病

并发症上消化道出血

伴发病肠道蛔虫病

诊断应包括：病因诊断风湿性心脏病病理解剖部位二尖瓣狭窄功能诊断心功能Ⅱ级

一时难以诊断的疾病可加？

发热待查，伤寒？

心功能分为四级，心衰分为三度。Ⅰ级：患者患有心脏病,但日常活动量不受限制,一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，即心功能代偿期。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。亦称为Ⅰ度或轻度心衰。Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。亦称为Ⅱ度或中度心衰。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。亦称Ⅲ度或重度心衰。

A型选择题男性，56岁，患高血压性心脏6年，近一年来，每天从事原有日常活动时出现心悸，气短，休息后好转，判定为：A心功能I级B心功能Ⅱ级C心功能Ⅲ级D心功能Ⅳ级E以上都不是

初步诊断：

入院时的诊断一律写“初步诊断”

末页中线右侧入院诊断

由主治医师第一次查房确定的诊断为“入院诊断”

；

写在“初步诊断”下面，注明日期

；

如住院病历和入院记录系主治医师书写，直接写“入院诊断”，不写“初步诊断”

“入院诊断”与“初步诊断”相同，上级医师只需签名。杨旭/王力

修正诊断：

前提是：以症状待诊的诊断及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，上级医师应作出“修正诊断”。

修正诊断写在：入院记录末页中线左侧，注明日期并签名。

（二）再次或多次入院记录P235（新）定义：

患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉：是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。现病史：要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

特点：

第X次住院病历

主诉为本次入院的主要症状和持续时间；

现病史首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，再书写本次入院的现病史。

住院号同；

一般资料每次入院都需重写；

既往史、个人史、家族史可从略，注明参阅前病历。

（三）24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录

1.24小时内入出院记录◆概念：

入院不足24h出院的患者，可以书写24h入、出院记录。

◆内容:

包括包括姓名