胸腔积液课件

胸腔积液PleuralEffusion邵阳市第一人民医院呼吸内科

1胸腔积液PleuralEffusion1胸膜腔示意图1

胸膜腔(pleuralspace)是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙2胸膜腔示意图1胸膜腔(pleuralspace)是一个胸液的产生和吸收的机理3胸液的产生和吸收的机理3正常

正常人胸腔内有3-15毫升液体，正常人每24小时有500-1000

毫升的液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。

任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleuraleffusions简称胸水）

4正常正常人胸腔内有3-15毫升液体，正常人胸膜腔结构模拟图

壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜（体循环）（体循环

肺循环）SCSCPCSC微绒毛

肺泡

肺泡肺泡

肺间质淋巴管单向瓣壁层淋巴管淋巴管微孔5人胸膜腔结构模拟图壁层胸膜66胸液转运新模式液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸膜腔，而由于脏层胸膜液体移动的压力梯度接近于零，故胸水主要由壁层淋巴管微孔重吸收。胸液的过滤速度从肺尖到肺底呈逐渐下降趋势；淋巴管引流量在肺底区域最大，主要集中在横隔和纵隔部位。7胸液转运新模式7病因与发病机制

8病因与发病机制

81.胸膜毛细血管内静水压增高

充血性心衰、缩窄性心包炎、血容量增加2.胸膜通透性增加（渗出液）

胸膜炎症、风湿病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低

低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症、急性肾小球肾炎、粘液性水肿994.壁层胸膜淋巴引流障碍

癌症性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常5.损伤

主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂6.医源性（渗出或漏出液）

药物、放疗、内镜、液体负荷过大、腹膜透析104.壁层胸膜淋巴引流障碍10临床表现症状、体征与原发疾病、积液量、积液产生的速度有关临床表现

注意：积液量不同,临床表现不同病因不同，其症状有所差别11临床表现临床表现注意：积液量不同,临床表现一、症状

(symptom)

呼吸困难（dyspnea）胸痛（Chestpain)

咳嗽(cough)胸廓顺应性下降、膈肌受压、纵膈移位、肺容量下降刺激神经反射12一、症状(symptom)12症状结核性胸膜炎青年人多见，常有发热、干咳、胸痛，随着胸水增多胸痛缓解，但可出现胸闷气促。中年以上患者应警惕恶性肿瘤：一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦及肿瘤症状有心衰患者应考虑漏出液，有心衰病史及症状。13症状结核性胸膜炎青年人多见，常有发热、干咳、胸痛，随着胸症状炎症性积液为渗出液，常伴有发热、咳嗽、咳痰、胸痛。肝脓肿伴有右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，渗出液，也可为脓胸。14症状炎症性积液为渗出液，常伴有发热、咳嗽、咳痰、胸痛。14体征量少，一般无明显体征胸膜摩擦感、胸膜摩擦音中、大量积液：胸廓饱满、触觉语颤减弱、叩诊浊音、呼吸音减弱或消失。肺外疾病：心衰、胰腺炎、肝脓肿等15体征量少，一般无明显体征15辅助检查影像学检查B超实验室检查胸膜活检16辅助检查影像学检查16X线检查积液量<300ml，肋膈角变钝中等量积液：液影掩盖一侧膈面至相当于下肺野范围。大量积液，超过下肺野，一侧胸腔均匀一致密度增高影，心影及纵隔推向健侧包裹性积液形态由所在部位决定叶间积液17X线检查积液量<300ml，肋膈角变钝17右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影肋膈角变钝影像诊断X线18右侧肺野一致性密度增高影肋膈角变钝影18大量积液表现为整个患侧密度增高影，纵隔推向健侧19大量积液表现为整个患侧密度增高影，纵隔推向健侧19202021212222B超示胸腔积液定位、定量、引导穿刺23B超示胸腔积液定位、定量、引导穿刺23辅助检查影像学检查B超实验室检查胸膜活检24辅助检查影像学检查24实验室检查胸液外观：气味、颜色、透明度胸液涂片和培养胸液细胞分类胸液细胞学胸液生化胸液ADA水平胸液LDH水平胸液免疫学胸液肿瘤标志物25实验室检查胸液外观：气味、颜色、透明度25一、外观(appearance)1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重

<1.016~1.018。2、渗出液：多为草黄色稍混浊，比重>1.018。3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样。5、乳状胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。7、黑色胸液：曲菌感染。外观appearance26一、外观(appearance)外观appearance26二、细胞cell1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。2、漏出液：细胞数<100x106/L,

以淋巴细胞及间皮细胞为主。3、渗出液：WBC>500x106/L。

S增多提示急性炎症;Lc为主为结核或肿瘤;Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。4、脓胸：WBC常多达10000x106/L。5、血性胸水(haemothorax)：细胞cell27二、细胞cell细胞cell276、恶性胸水(malignantpleuraleffusion)：可以查到肿瘤细胞多次检查可以提高检出率注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。细胞cell286、恶性胸水(malignantpleuraleffus三、PH正常约7.6结核性<7.3;脓胸及食管破裂<7.0;对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖PH29三、PHPH29四、病原体(pathogeny)1、结核性胸水培养，阳性率仅20%；2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。病原体pathogeny30四、病原体(pathogeny)病原体pathogeny3五、蛋白质(protein)

渗出液(extravasate，leakage)：

胸水/血清>0.5,

蛋白质含量>30g/L,Rivalta试验阳性;

漏出液(transudation)：

蛋白含量<30g/L,以白蛋白为主

Rivalta试验阴性;蛋白质protein31五、蛋白质(protein)蛋白质protein31六、类脂(lipoid)1、乳糜(chyle)胸：

呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染呈红色；见于胸导管破裂;2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)：

胸水呈淡黄或暗褐色见于各种陈旧性胸腔积液.类脂lipoid32六、类脂(lipoid)类脂lipoid32七、葡萄糖(glucose)

正常人：胸水中与血中含量相近；漏出液与大多数渗出液含量正常；脓胸、结核、类风湿、恶性胸水可<3.3mmol/L葡萄糖glucose33七、葡萄糖(glucose)葡萄糖glucose33酶enzyme八、酶(enzyme)

1.乳酸脱氢酶LDH(lacticdehydrogenase)：反应胸膜炎症程度，

渗出液：LDH>200U/L,胸水/血清>0.6。恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH>500U/L

2.腺苷脱氢酶（ADA）：

结核性胸膜炎时>100U/L(一般<45U/L)。34酶enzyme八、酶(enzyme)34九、免疫学检查

(immunologyexamination)1、结核性胸水：

干扰素增高2、SLE及类风湿：胸水中补体C3、C4↓，免疫复合物↑immunologyexamination35九、免疫学检查immunologyexamination3十、肿瘤标志物

癌胚抗原（CEA）：恶性胸水更早更显著，

恶性胸水:CEA升高,胸水/血清

>1联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率肿瘤标志物36十、肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）：恶性胸水更早更胸膜活检经皮穿刺：阳性率50%-80%胸腔镜：阳性率>80%37胸膜活检经皮穿刺：阳性率50%-80%373838393940404141诊断和鉴别诊断42诊断和鉴别诊断42诊断与鉴别诊断

diagnosisandauthenticate确定有无胸腔积液渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因三步骤：43诊断与鉴别诊断

diagnosisandauthenti一、确定有无胸腔积液症状、体征、X线、CT、B超注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别

体征鉴别要点：胸廓扁平或塌陷肋间隙变窄气管向患侧移位

44一、确定有无胸腔积液44

鉴别要点漏出液

渗出液

原

因

非炎症所致

炎症、肿瘤等外

观无色透明或淡黄草黄、血性、脓性

浆液性不自凝多混浊能自凝

比

重

＜1.018＞1.018Rivalta试验

阴

性

阳

性

蛋白定量

＜30g/L＞30g/L细胞数

＜100×106/L＞200×106/L45鉴别要点漏出液渗出液451.胸腔积液/血清蛋白比例＞0.52.胸腔积液/血清LDH比例＞0.63.胸腔积液LDH＞2/3血清正常值高限符合以下任何一条：渗出液Light标准461.胸腔积液/血清蛋白比例＞0.5符合以下任何一条：渗出液

漏出液应寻找全身因素，与充血性心衰、肝硬化及低蛋白血症有关。

渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎；三、寻找胸腔积液的病因47漏出液应寻找全身因素，与充血性心衰、肝硬化及低蛋白血症结核性胸腔积液恶性胸腔积液

发病年龄年龄较轻年龄较大胸水外观多为草黄色多为血性胸水增长速度慢快癌细胞阴性阳性LDH200~400U/L＞500U/LPH＜7.3＞7.4ADA＞45U/L＜45U/LCEA阴性阳性染色体整倍体非整倍体胸膜活检结核肉芽肿肿瘤组织48结核性胸腔积液恶性胸腔积液发病年龄治疗49治疗49胸腔抽液胸腔闭式引流胸膜粘连原发疾病治疗

胸膜反应：平卧，吸氧复张性肺水肿：皮下注射肾上腺素静脉注射地塞米松头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、血压下降50胸腔抽液胸膜反应：平卧，吸氧头晕、冷汗、心悸、面色苍白、类肺炎积液及脓胸量少，经抗炎可吸收，量多可穿刺抽液脓胸治疗：控制感染、引流、促进肺复张

1.控制感染：足量，体温正常再持续2周，全身及胸腔给药2.引流：必须引流，反复冲洗，再用尿激酶注入，稀释脓液便于引流。3.慢性脓胸可考虑外科胸膜剥脱术。51类肺炎积液及脓胸量少，经抗炎可吸收，量多可穿刺抽液51恶性胸腔积液多为晚期恶性肿瘤，预后不良治疗原发病全身化疗、局部放疗胸腔积液的治疗：生长迅速、反复抽液蛋白丢失太多，不理想引流后可胸腔注入抗肿瘤药、生物免疫制剂或胸膜粘连剂52恶性胸腔积液多为晚期恶性肿瘤，预后不良52结核性胸膜炎53结核性胸膜炎53

1.原发或继发感染结核并累及胸膜的炎症

2.对结核菌素和蛋白成分出现高敏反应541.原发或继发感染结核并累及胸膜的炎症54病因及发病途径肺门淋巴结核的细菌经淋巴管逆流至胸膜；临近胸膜的肺结核病灶破溃，使结核杆菌或结核感染的产物直接进入胸膜腔；急性或亚急性血行播散性结核引致胸膜炎；机体的变应性增高，胸膜对结核毒素出现高敏反应引起渗出；胸椎结核和肋骨结核向胸膜腔破溃55病因及发病途径肺门淋巴结核的细菌经淋巴管逆流至胸膜；55

结核菌变态反应

结核菌直接入侵─→胸膜纤维蛋白渗出(干性)─→

渗出性胸膜炎浆液纤维蛋白包裹性胸膜炎治疗完全吸收不留粘连渗出叶间胸膜(积液)炎→胸膜增厚粘连或机化肺底(积液)胸膜炎钙化纵隔胸膜炎

胸廓畸形、下陷

→限制性肺功能障碍

支气管扩张

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结核菌变态反应症状结核中毒症状胸痛：病变累及壁层胸膜,深吸气、咳嗽或变动体位时加剧,常在腋下或前下胸部,放射痛咳嗽：胸膜刺激引起干咳气急紫绀：与胸液多少，产生快慢有关57症状57

体征干性胸膜炎