气管切开护理查房

气管切开患者的护理查房张惠婷2013-9-13病例讨论：马小莹女30岁已婚入院2013-8-13入院诊断：1.四脑室、侧脑室等部位多发占位：淋巴瘤2.梗阻性脑积水主诉：吞咽困难伴声音嘶哑一月余现病史：1月余前无明显诱因下开始出现吞咽困难伴声音改变，吞咽困难逐渐加重致近日进食困难，声音改变近日尤其明显，当地医院行头颅MR示：四脑室、透明隔、胼胝体、右侧脑室、海马等处等处见多发大小不一的结节影，呈T1低T2等信号，周围高信号水肿带，为进一步治疗入我院。既往史：无个人史：无月经婚育史：正常家族史：无过敏史：无体格检查：生命体征平稳神经系统专科体查：神清，言语不流利，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光发射灵敏，左侧眼球外展受限。张口嘴角左歪，发音嘶哑。肌力IV级，肌张力正常。辅助检查：头颅MR示：四脑室、透明隔、胼胝体、右侧脑室、海马等处等处见多发大小不一的结节影，呈T1低T2等信号，周围高信号水肿带。住院经过：2013-8-16脑室腹腔分流术（缓解梗阻性脑积水导致的颅高压、脑疝危险）。2013-8-26第四脑室活检术（病理考虑为淋巴瘤）。2013-8-30表情淡漠，烦躁，血氧饱和度偏低，吸氧后无明显改善，咳嗽反射弱，自主排痰困难，行气管切开术。2013-9-6转我科治疗。9-7最高温度38.5°C，复方氨基比林im后体温渐恢复正常血常规示：WBC:16*109-9最高体温38.9°C，予物理降温胸片示：右上肺肺炎（较前8-299-10体温正常，拔尿管，心理会诊。9-11最高体温40°9-12体温正常；血压81-90/47-60mmHg。目前用药情况：甘露醇、地塞米松、（防治脑水肿）胞二磷胆碱、（颅脑术后防治意识障碍）营养液、（补充营养）沐舒坦、（化痰）耐信、特治星（抗炎）。

气管切开术的护理气管切开术是通过外科方法形成一个长期或暂时的呼吸通道，一般在甲状软骨下第2和第3或第3和第4环状软骨之间做横切口，插入气管导管以形成人工气道。建立人工气道是抢救危重病人的主要方法之一。早期气管切开可以降低格拉斯哥评分很低的神经外科病人与气管及支气管相关的并发症。（一）气管切开护理要点1.保持套管通畅：是术后护理的关键。气管内套管一般每隔4—6小时清洗内套管1次。（文献显示，每8h一次即可），取出内套管的方法是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。内管套的清洁方法：用鼻咽棉签及碎棉球在生理盐水里把气管内套清洗干净，放于森格尔消毒液里浸泡约20min，再于生理盐水冲洗干净甩干后重新置回套管内，在更换导管清洗消毒后，对光观察气管套，防止将棉球纱条遗留在导管内。（气管内套消毒方法包括：煮沸法，化学消毒剂浸泡法，高压蒸汽灭菌法，可指导相应的出院宣教），内套管与外套管长时间分离可致痰液粘连，阻塞气道。常规更换气管导管可以防止肉芽组织形成。内导管可以减少气管堵塞发生的危险，而且易于取出清洁或消毒，通常保留29天。塑料气切套管一般2~3个月需要更换一次，如果病情稳定，痰量不多，不再需要呼吸机支持，但预计短期无法拔管，需要长期带管的话，可以更换为金属套管。但如果病情有反复需要再连接呼吸机的时候，需要再更换成塑料套管。1、严密观察生命体征，神志、意识、尿量、肢体发冷等情况2、记录24h出入量是否平衡，监测CVP。3、遵医嘱正确使用扩容药、升压药。4、岁时准备急救用品，吸氧吸痰装置完善。急救车就近摆放。5、护士具备抢救的素质及能力，熟练掌握吸氧吸痰、CPR等技术，熟悉抢救药物的使用。评价：血压波动在80-90/40-60mmHg,心率110-120次/分。二、清理呼吸道无效与痰液粘连，不易咳出有关目标：呼吸道通畅无阻，呼吸顺畅，血氧饱和度95%以上。1、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15~20分钟，并注意保暖，保持室温在18~22℃2、及时吸痰：解释，轻柔，无菌，必要时行痰培养。（具体见气管切开护理）3、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化气道，预防痰液干燥，结痂。4、遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。5、咳嗽训练。6、监测血气分析和定期痰培养。

7、注意呼吸频率.幅度，呼吸音。评价：痰液较粘稠，今晨刺激后自行排出一块痰痂，现呼吸道能保持通畅，血氧饱和度在95%以上。三、潜在并发症：颅内压增高与术后继发性颅内出血、脑水肿有关目标：无发生颅内压增高、脑疝现象1、密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，若出现异常，及时报告医生。2、卧床休息，抬高床头15-30度，并保持病室安静。3、保持呼吸道通畅，予4-6L氧气每分吸入，改善脑水肿。4、遵医嘱脱水治疗，并密切观察脱水效果，甘露醇250ml应在30min内快速滴完。（血容量不足的情况下，应咨询医生是否暂停使用甘露醇）5、尽量避免各种不良刺激，以免影响患者的情绪和睡眠。6、保持大便通畅，避免用力排便，必要时可用润滑剂通便。评价：未有颅内压增高、脑疝发生四、潜在并发症：感染与免疫力下降、术后伤口、排痰无效等有关目标：感染得到控制，体温正常1、协助清理呼吸道，详见气管切开护理及清理呼吸道无效。2、各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染3、限制探视，对病人进行保护性隔离的各项措施；4、协助患者搞好个人卫生，加强生活护理，予床上浴，口腔护理BID，协助患者床上小便，保持会阴部清洁。5、给病人供给足够的营养、水分和维生素。6、监测病人体温、化验结果，观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）7、体温高于正常时，通知医生，予冰敷、温水擦浴等物理降温。遵医嘱用药。更换汗湿衣物，记录汗量。评价：9-7血常规示：WBC:16*109，NAC:0.817%；9-9胸片示：右上肺肺炎较前8-29有所好转，9-11体温正常。提醒医生检验血常规、痰培养。五、营养失调：低于机体需要量与吞咽反射减弱、进食减少有关目标：体重无明显下降，营养指数正常1、监测并记录病人的进食量，和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划2、进食前抬高床头，予半卧位，套管气囊放气减轻对食道压迫，再注入食物，可防止食物反流误吸。食物取高热量、易消化为宜。3、刺激患者的吞咽功能，指导其做吞口水动作。4、给予适当的静脉营养评价：营养状况良好（皮肤光泽、弹性良好，未下床监测体重BMI指数尚不清）六、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床及营养失调有关目标：未有压疮情况出现1、每班交接时评估病人皮肤状况。2、制定压疮风险护理单，评分为8分；2、予赛肤润外涂；多爱肤外贴，三天后撕开检查皮肤情况。3、保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。4、协助患者及时清理大便，动作轻柔，每次大小便后应使会阴部保持干洁，勤换尿不湿，保持清爽干燥。5、制定翻身表，一种姿势不超过2小时。翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤；避免局部长期受压，避免局部刺激。情况允许时，鼓励下床活动。6、维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分，保持充足的营养摄入。评价：患者皮肤完好，未有压疮出现七、便秘与长期卧床有关目标：每日都能解正常大便一次，大便时顺畅没有阻力。1、与营养师商量增加饮食中的纤维素含量2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）3、要强调避免排便时避免用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。4、交待可能会引起便秘的药物。5、指导进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。6、必要时给予开塞露等通便剂7、记录大便的次数和颜色、形状评价：患者术后连续多日未解大便，腹部不胀。提醒医生开相应的药物。八、有跌倒的危险与长期卧床，肌力较低有关目标：行走安全，没有跌倒1、卧床休息时使用床栏，物品放在易取处。2、物品摆放整齐，保持过道通畅。3、首次起床活动前，完善健康宣教，协助患者起床，扶持患者行动。4、外出检查时为患者提供轮椅，护工陪同。5、床头挂防跌倒护理标志，对患者及家属做好宣教。评价：暂未起床活动，没有跌倒。九、预感性悲哀与担心疾病预后及躯体不适有关目标：心情愉悦，配合治疗。1、评