第五章心悸与心律失常

心悸与心律失常-----------

---------------第二节严重心律失常第一节概述-----------------------------心律失常的心电图变化、诊断与治疗方法。何为严重心律失常。严重心律失常的急诊处理。掌握熟悉了解心悸发生的常见原因。常见抗心律失常药物。心律失常的非药物治疗措施。重点难点概述心悸(

一)定义心悸()是一种自觉心脏跳动的不适或心慌感。(二)常见原因当心脏收缩过强、心动过速、心动过缓或其他心律失常时，患者均可感觉心悸。除上述因素外，与精神因素和患者注意力有关。(三)临床特点1.

心律失常(1)期前收缩：包括房性、交界性、室性。患者常可感受到“停顿感”。心脏听诊可闻及心音提前，第一心音增强，期前收缩后出现有一长间歇。室性期前收缩患者要注意有无：①黑蒙及晕厥病史；②期前收缩是多源、成对、连续≥3个或有现象；③洋地黄中毒；④低钾血症；⑤间期延长。室性期前收缩房性期前收缩(三)临床特点(2)心动过速窦性心动过速：逐渐开始和终止，节律规整，频率在100~180次/分房性心动过速：

a.心房率多在150~200次/分；波形态与窦性不同；

c.常出现二度型或Ⅱ

型房室传导阻滞；波之间等电线存在；

e.刺激迷走神经不能终止房性心动过速(三)临床特点(2)心动过速③心房扑动：

a.

呈现规律的锯齿状扑动波，

F波；波之间的等电线消失；

c.

心房率多在150~200次/分；

d.心室率规则或不规则。④

心房颤动：波消失，代之以形态、振幅、间距均不规则的心房颤动波，

f波；波频率350~600次/分；

c.心室律绝对不规则；

d.刺激迷走神经不能终止。房扑伴不等比传导快速型房颤(三)临床特点(2)心动过速⑤

非阵发性交界性心动过速：

a.

逐起逐止，常呈短阵性，可自行终止；

b.心率70~150次/分；

c.心电图可见逆行P波，房室分离；

d.常见于洋地黄中毒、心肌炎、下壁心肌梗死等⑥

阵发性交界性心动过速：

a.

突发突止，持续时间不等。

b.心率150~250次/分，波

为逆行性；

d.通常无器质性心脏病阵发性交界性心动过速(三)临床特点(2)心动过速⑦室性心动过速：

a.3

个或以上的室性期前收缩连续出现；

b.心室率在100~250次/分；波群宽大畸形，时限通常>0.12秒，节律规整；

d.室房分离、心室夺获、室性融合波；

e.发生于各种器质性心脏病。临床表现差异大，轻者仅有心悸，重者伴血

压下降，甚至猝死⑧

心室颤动：心电图波形、振幅、频率极不规则，无法辨认波、段与T波室性心动过速心室颤动现象及多形性室性心动过速(三)临床特点(3)心动过缓①窦性心动过缓：

a.

窦性频率<60次/分；

b.

常见于健康青年人、运动员、睡眠状态，也可见于急性心肌梗死、心肌炎及颅内高压、甲减等②窦性停搏：

a.

心电图显示间期显著延长，与正常间期之间无倍数关系；

b.可见于洋地黄、奎尼丁毒性

作用及病态窦房结综合征窦性停搏(三)临床特点(3)心动过缓③病态窦房结综合征():心电图可见窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、心动

过缓-心动过速综合征等。患者出现心、脑等脏器供血不足的症状④窦房传导阻滞：心电图表现为间期进行性缩短，直至出现一次长间期，莫氏I型阻滞时，长间期短于基本间期的两倍；莫氏Ⅱ型阻滞，长间期为基本间期的整倍数。病因包

括心肌梗死、心肌炎、高钾血症、洋地黄或奎尼丁类药物作用，以及迷走神经张力过高

等⑤房室传导阻滞：

一度表现为间期>0.12秒；二度为间期正常或延长伴部分波群脱漏，又分I

型和Ⅱ型。三度为P波与波毫无关系，房率>室率。常见于各种心肌炎、冠心病、

先天性心脏病、洋地黄、奎尼丁等药物影响及电解质紊乱等(三)临床特点3.心动过缓二度I型房室传导阻滞三度房室传导阻滞(三)临床特点

2.非心律失常(1)高动力循环状态：见于体力活动、情绪激动、饮酒，或病理状态如贫

血、甲亢、发热、休克等(2)药物影响：拟交感活性药物、神经阻滞剂、洋地黄、硝酸盐类、氨茶

碱、阿托品等(3)心脏神经症：除心悸、胸闷、胸痛外，常伴失眠、头晕、头痛、耳鸣、

记忆力减退等神经衰弱表现心悸患者心电图非心律失常血流动力学不稳定病因治疗、终止或控制心律失常急诊处理流程电墨瓮状膝能充进妻血药物影响及毒神症舞心病富病命炎冠病类性病肺心病病因诊断X线、超声心动图、

电生理检查器质性心脏病病因明确病因治疗心脏病外疾病心律失常血流动力学稳定终止心律失常离循状态病因不明严重心律失常心律失常发作可导致心排血量骤减甚至出现循环中断，相继发生重要器官缺血缺氧，临床表现为心源性休克、心绞痛、晕厥，甚至心脏猝死，称之为严

重心律失常或恶性心律失常。约8590%的严重心律失常见于器质性心脏病，1015%见于原发性心电异常如先天性延长综合征，综合征等。严重心律失常1.

临床表现轻者仅有心悸，重者出现发绀、气促、晕厥、低血压、休克、急性心衰、

心绞痛，甚至演变为心室颤动。2.诊断与鉴别诊断

新四步法房室分离否aVR

初始为R

波否QRS

波不呈束支或分支形态

否V/V;≤1否室上性心动过速新四步法严重心律失常宽

QRS

波心动过速

(QRS>120ms)是是是是(一)室性心动过速室性心动过速严重心律失常(一)室性心动过速3.急诊处理应尽快终止心律失常，并防止其反复发作，同时，应强调纠正诱因、加强病因治疗。(1)血流动力学不稳定：立即同步直流电复律(2)血流动力学稳定：①药物治疗：

a.

胺碘酮：伴有心功能不全者首选；

b.

β-受体拮抗剂；

c.

尼非卡兰：用于其他药物无效或不能使用的危及生命的室性心动过速、心室颤动；d.普鲁卡因胺；

e.利多卡因；

f钙拮抗剂：维拉帕米可用于特殊类型

的室速；

g.镁剂：适用于低血镁和扭转型室速。严重心律失常(一)室性心动过速(2)血流动力学稳定：②射频消融术：对于无器质性心脏病的特发性、单源性室速疗效好③埋藏式心脏复律除颤起搏器():适用于猝死高危患者及药物治疗无效有

严重症状的患者严重心律失常(二)心室扑动/心室颤动1.临床表现突发意识丧失、抽搐、呼吸停止。心音消失、脉搏触不到，血压测不到。2.急诊处理电除颤严重心律失常(三)室上性心动过速1.

临床表现特征为突然发作，突然停止，严重者可导致血压下降、头晕、黑蒙、心绞痛、心力衰竭等。2.急诊处理(1)血流动力学不稳定：立即同步直流电复律。(2)血流动力学稳定：①

机械刺激迷走神经：颈动脉窦按摩、动作、冷水面部浸浴等。②

药物治疗：

a.

腺苷；

b.

普罗帕酮；

c.

维拉帕米；

d.

胺碘酮；

e.

β-受体拮抗剂；

f.洋地黄。③

食管心房调搏术④

导管射频消融术严重心律失常(四)心房颤动心房颤动适当情况下给予吸氧并建立静脉通路中危?心率100～150次/分气促循

环

差是低危?

<无1症00状次

/

分循环好是发病在48小时内是

，1酮小5m时g/k，g

必要时重复，有指征可行直流电复律血

流

动

力

学

不

稳

定否否考虑抗凝：肝

素

、

华

法林

，

如

有

指征

可

行

直

流应用胺碘酮5mg/kg静脉滴注1小时，50mg/h

维

持发病在48小时内否射：β受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫草、地高辛考虑抗凝：肝

素

、

华

法

林，

为

晚

期

直

流

电

复

律

做

准

备心

脏

复

律

：胺

碘

酮

5mg/kg

静

脉

0

/，h

1；小如时有，指征可行电复律初

始

心

率

控

制

：胺

碘

酮

1

5

0mg

静

脉

维射持10分钟，50mg/后

期

如

有

指

征

可

行电

复

律mg注发

病

在

48

小

时

内是

流：电复

律

：

100

J;

200J;360J

或

相

当

双

相

波

能

量

或

胺

碘

酮

5mg/kg

静

滴

1

小

时

，

5

0mg/h

维

持；心高危?心率>150次/分进

行

性

胸

痛循

环

衰

竭是立即给予肝素，

并予同步直流电复律：100J:

200J:

360J或相当双相波能量注意：

电复律常在镇静或全麻状态下进行，不用于应用β受体阻滞剂的患者急诊处理否

是器

质

性

心

脏

病是

否抗凝：肝素、华法林电复律严重心律失常快速性心律失常房颤伴预激快速性心律失常的急诊处理流程图机械兴奋迷走神经无效腺苷，6mg静脉注射，12mg

重复无效静脉注射维拉帕米或β受体阻滞剂心功能正常：普鲁卡因胺、β受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因宽QRS

波性心动过速

电

复

律房颤

窄QRS

波性心动过速静注普鲁卡因胺、维

拉帕米等心功能不好：胺

碘酮利多卡因终

止

：提示房扑或房速监测1

2

导心电图处置参见图5-16进一步分析心电图室速或诊断不清室上性心动过速室

上

速

伴

束

支

阻

滞确诊为室上速血

流

动

力

学

评

价评估心功能不能终止不

稳

定预激综合症稳

定无

效严重心律失常(五)窦性停搏及病态窦房结综合征急诊处理主要通过药物或起搏器治疗，以维持正常心率，改善血流动力学，兼顾病

因治疗1.药物治疗(1)阿托品(2)异丙肾上腺素(3)沙丁胺醇(4)氨茶碱

2.起搏治疗严重心律失常(六)高度房室传导阻滞1.临床表现心悸、头晕、乏力、胸闷、气短，严重时可发生晕厥、阿-斯综合征等。2.心电图连续2个或数个P波因阻滞未下传心室，>2:1的房室阻滞。3.

急诊处理(1)药物治疗：

①阿托品；②麻黄碱；③异丙肾上腺素(2)起搏器治疗评

估

临

床

状

况

，

识

别

和

治

疗

基

础

病

因*

保

持

呼

吸

道

通

畅

，

必

要

时

辅

助

呼

吸*吸氧(如有低氧血症)*心电监测心律，监测血压和血氧饱和度*建立静脉通道*做12导联心电图，但不要延误治疗阿托品静脉推注，首剂0.5mg,

每3~5分钟重复，总