三甲医院复审应知应会大全

11三甲医院复审应知应会目录目录］TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"党办室一应知应会内容 3\o"CurrentDocument"宣传科一应知应会内容 5\o"CurrentDocument"医务科一应知应会内容 6\o"CurrentDocument"病案科一应知应会内容 26\o"CurrentDocument"质管办一应知应会内容 28\o"CurrentDocument"院感科一应知应会内容 33\o"CurrentDocument"纪检、优服办一应知应会内容 61\o"CurrentDocument"教学科一应知应会内容 66\o"CurrentDocument"器械科一应知应会内容 75\o"CurrentDocument"财务科一应知应会内容 77\o"CurrentDocument"医保科一应知应会内容 78\o"CurrentDocument"信息科一应知应会内容 81\o"CurrentDocument"保卫科一应知应会内容 82\o"CurrentDocument"总务科一应知应会内容 84\o"CurrentDocument"门诊部一应知应会内容 85\o"CurrentDocument"药学部一应知应会内容 86\o"CurrentDocument"供应科一二部一应知应会内容 92党办室一应知应会内容全员知晓一、 问：“三重一大”是指什么？答：重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排和大额度资金使用。二、 问：哪些属于重大事项决策范畴？答：（一）贯彻落实党的基本理论、基本路线、基本方略，贯彻落实党的卫生

与健康工作方针，贯彻落实深化医药卫生体制改革政策措施以及上级的重大决

策、重要工作部署，并结合实际，研究提出贯彻执行意见和措施。（二） 讨论决定医院政治思想建设、意识形态建设、精神文明建设、医院文

化建设等重要事项。（三） 讨论决定医院重要改革、发展建设和学科建设等规划，年度工作计划，

以及重大活动（会议）方案，审定医院章程、基本管理制度和重要规章制度。（四） 讨论决定医院内设机构、人员编制、岗位聘任、人员招聘、人事调动、

职级职称评聘、薪酬分配、福利待遇等方案，院级（含院级）以上的各类评优评先

和重要表彰奖励的申报方案，以及其他涉及职工权益保障的重要问题。（五） 研究决定医院党组织设置和工作机制，发展党员和党员教育管理监督

服务等工作。（六） 讨论决定医院党风廉政建设、医德医风建设和纪检监察工作中的重大

问题、重大违纪事项的处理。（七） 讨论决定统一战线工作和工会、共青团、妇联等群团组织的重要工作。（八） 讨论决定医院人才工作的政策措施，人才引进、职工外派学习（进修、

考察、交流等）重要事项。（九） 讨论决定医疗卫生结对帮扶、对口支援、援外等工作。（十）听取院长贯彻执行党委会决定情况的报告，党政班子成员有关重要事

项组织实施情况和履行“一岗双责”情况的报告。（十一）讨论决定其他重大决策事项，或院长办公会议提请党委会议决定的

重大事项。三、 问：哪些属于重要人事任免范畴？

答：（一）讨论决定医院管理的干部、内设机构负责人以及享受相应待遇的

非领导职务人员的选拔任用。（二） 讨论决定推荐年轻干部、外派挂职干部以及其他需要上报市卫健委党

组审批的重要人事事项。（三） 讨论决定各级党代会代表、人大代表、政协委员、学（协）会及专业委

员会等人选或推荐人选。（四） 讨论决定对医院管理干部的考核和奖惩。（五） 讨论决定其他重要干部人事任免事项。四、 问：哪些属于重要项目安排范畴？答：（一）讨论决定各级各类重点建设项目安排。（二） 讨论决定国内国（境）外交流与合作重要项目。（三） 讨论决定医院基本建设和大额度基建修缮项目。（四） 讨论决定大型医疗设备、大宗医用耗材、器械物资采购和购买服务。（五） 讨论决定其他重大项目安排事项。五、 问：哪些属于大额度资金使用范畴？答：（一）讨论决定医院年度经费预算安排、预算调整计划、财务年度决算

报告。（二）讨论决定医院涉及金额在20万元以上的下列项目事项：基建、修缮

项目的新增、调整与变更；大宗物资、设备、不动产和无形资产的购置和处置；

大额资金的非预算性支出、预算调整及支出支付；日常公用支出（不含水、电、

人员工资、药械采购平台线上采购的药品和医用耗材等日常开支）。六、 “三重一大”事项公开方式和渠道有哪些？答：①医院公示栏医院内网一一行政权力公开一一党务公开一一党组织决议、决定和执行情

况一一研究“三重一大”事项及执行情况。内网通知公告发布的院周会会议纪要誊写“同心圆”邯郸市中心医院工作群

宣传科一应知应会内容全员知晓一、 我院新闻及相关信息发布途径？答：我院有新闻发言人制度，各科室不得擅自对外发布相关应急信息，应按

照中心医院舆情处理应急预案上报相关信息。（三甲标准）二、 我院是否做医疗广告？答：医院发布的医疗信息真实可靠，医院从不做医疗广告，擅自违规发布医

疗广告的科室一票否决。（三甲标准）三、 我院新闻稿件审核制度？答：医院有通过便于公众知晓的方式公开信息平台，内宣有月刊、外宣有对

外宣传的相关审批流程。我院实行一般新闻稿件四级审核制度（科主任、主管院

领导、宣传科、主管宣传的院领导），新技术项目和重大新闻稿件实行五级审核

即增加了医务科审核。路径：OA内网一我的流程一新建流程一宣传科一01邯郸

市中心医院新闻稿件审核流程、02邀请媒体采访审批流程。（三甲标准）四、 科室的新闻宣传组织架构是什么？答：各科室主任、科长为该科新闻宣传第一责任人，护士长为第一接待人，

医院有覆盖全院的新闻宣传队伍，每科有两名通讯员（一名医生，一名护士），

按时参加相关培训。积极配合宣传科工作或参加医院的宣传活动，撰写稿件，树

立医院品牌。五、 对媒体投诉、曝光给医院造成不良影响者如何处置？答：由院党委领导研究，酌情实施责任追究。

医务科一应知应会内容一、 18项核心制度是哪些？（知晓范围：全院）答：口诀：两诊两急三分级，三查三讨论医病用交心（新信）。两诊：首诊负责制会诊制度两急：急危重症患者抢救制度危急值报告制度三分级：分级护理制度手术分级管理制度抗菌药物分级管理制度三查：查对制度三级医师查房制度手术安全核查制度三讨论：疑难病例讨论术前讨论死亡病例讨论医病用交心（新信）：病历管理制度、新技术新项目准入管理制度信息安全管理制度、临床用血审核制度、值班交接班制度二、 危急值报告程序（知晓范围：全院）（一） 门、急诊病人“危急值”报告程序1、 门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值”时，应详细记

录患者的联系方式；2、 在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，

必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新

复检。3、 医技科室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况，

工作日时间，通过网络弹窗形式及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通

知病人或家属取报告并及时就诊。3、 非工作日时间，由医技科室工作人员第一时间通过电话报告形式（不再

通过网络）报告给门诊所属临床科室的值班医生，由值班医师通知患者前来就诊

并进行处理，并在危急值登记本上进行如实登记；4、 无临床科室的门诊科室（比如医学美容科），非工作日时间，由医技科室

通知该科室主任，由主任安排下一步的工作。5、 联系不上患者或无患者联系方式的，非工作日时间报总值班，工作日时

间报医务科，由保卫科协调属地派出所进行查找。（二） 住院病人“危急值”报告程序

1、 医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、

设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有

误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）

结果发出。检验类危急值医技科室第一时间不再电话汇报，通过LIS系统网络弹

窗形式报告，由临床医生自行查询，无论是否是患者的主管医生，均要在危急值

登记本上进行登记并告知主管医生进行处理，同时在病历中进行记录。2、 病房临床医生在接到“危急值”网络弹窗报告后，第一次点击“审核”

按钮的，及时登记在危急值报告等基本上，并将报告转交管床医生或值班医生。3、 当临床医生在危急值网络报告20分钟内未进行处理时，检验类科室（检

验科、临检科、核医学科等）要进行电话报告，接报告的医生或护士与对方进行

核对后，在危急值登记本上进行登记并告知主管医生进行处理，同时在病历中进

行记录。4、 管床医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题

时，应重新留取标本送检进行复查，如结果与上次一致或误差在许可范围内，检

验科应重新向临床科室报告“危急值”，临床医生在接到“危急值”报告后，管

床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采

取相应措施。报告科室与报告接受科室做好危急值的登记工作。5、 影像类的危急值报告流程沿用原流程，影像类科室发现危急值后，第一

时间电话通知临床科室或医生，接报告的医生或护士与对方进行核对后，在危急

值登记本上进行登记并告知主管医生进行处理，同时在病历中进行记录。6、 管床医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治

措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。（三）体检中心“危急值”报告程序医技科室检出“危急值”后，立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。

体检中心接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮

助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检

中心负责跟踪落实并做好相应记录。医护人员接获电话通知的患者的“危急值”结果时，必须进行复述确认后方

可提供给医生使用。“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科

室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理

的过程和相关信息做详细记录。POCT检测项目危急值管理科室内部使用POCT设备，检测出危急值时，在确认室内质控合格、操

作流程正确的情况下，POCT操作人员立即在“危急值”报告登记本进行登记，

通知主管医生（夜间通知值班医生），主管医生或值班医生及时处理，需6小时

内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。三、“危急值”报告项目及报告范围

（一）检验类危急值项目及范围项目名称危急值单位科室或病种备注低限高限钾<3.5>6.5mmol/L心内科室钾<3.5>7.0mmol/L新生儿科室钾<3.0>6.5mmol/L除心内科、新生儿科外其它钠<120>160mmol/L所有病种及全部科室氯<80>115mmol/L所有病种及全部科室钙<1.6>3.5mmol/L所有病种及全部科室葡萄糖<2.8>33.3mmol/L内分泌科室葡萄糖<2.2>16.6mmol/L新生儿科室葡萄糖<2.8>22.2mmol/L除内分泌科、新生儿科外其它科室男、女性及婴儿尿素/>36mmol/L肾内科尿素/>28mmol/L除肾内科外其它科室肌酸激酶/>1800U/L所有病种及全部科室肌酸激酶同工/>100U/L所有病种及全部科室肌酸激酶同工/18.5ng/ml所有病种及全部科室

项目名称危急值单位科室或病种备注低限高限肌钙蛋白T/>2.0ng/ml所有病种及全部科室血气PH<7.0>7.5/新生儿科室血气PH<7.2>7.5/除新生儿科外其它科室血气PCO2<20>80mmHg呼吸内科科室血气PCO2<20>70mmHg除呼吸内科外其它科室血气PO2<45/mmHg所有病种及全部科室血培养/阳性/所有病种及全部科室脑脊液培养/阳性/所有病种及全部科室血红蛋白<50/g/L所有病种及全部科室血小板<30×109>1000×109L所有病种及全部科室白细胞<1.0×109>50×109L血液内科科室白细胞<2.0×109>50×109L除血液内科外其它科室红细胞压积/>65%所有病种及全部科室INR/>5.00/所有病种及全部科室口服华法林纤维蛋白原<1.00/g/L除新生儿科外的其它科室科室（除外）活化部分凝血活酶时间/>100S所有病种及全部科室血氨/>100μmol/L儿内科、新生儿科、神经内科科室

（二）影像类危急值项目及内容科室危急值报告项目及内容放射科1、 一侧肺不张；2、 气管、支气管异物；3、 液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上）；4、 纵膈液、气肿5、 急性肺水肿；6、 食道异物；7、 消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）；8、 外伤性膈疝；9、 严重骨关节创伤：（1） 脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；（2） 多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；（3） 骨盆环骨折。CT室1、 严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；2、 硬膜下/外血肿急性期；3、 脑疝、急性脑积水；4、 颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个

脑叶或全脑干范围或以上）；5、 脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片

对比超过15%以上；6、 脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊；7、 气管、支气管异物；8、 液气胸，尤其是张力性气胸；9、 肺栓塞、肺梗死10、 心包填塞、纵隔摆动；11、 急性主动脉夹层动脉瘤12、 食道异物；13、 消化道穿孔、急性肠梗阻；

14、 急性胆道梗阻；15、 急性出血坏死性胰腺炎；16、 肝脾胰肾等腹腔脏器出血；17、 眼眶内异物；18、 眼眶内容物破裂；19、 颌面部、颅底骨折。功能科心电图1、 急性心肌梗死（ST段抬高型和非ST段抬高型）；2、 严重心律失常：成对出现的室性期前收缩、室速、室扑、室颤、

严重缓慢心律失常（包括窦性静止＞3.0秒、高度以上房室阻滞）；3、 心电图药物试验（常见阿托品、心得安试验）过程中出现不良反

应；4、 低血钾症、高血钾症；5、 起搏心电图表现异常；6、 长Q-T综合征（QT间期＞0.50秒）。超声医学科1、 心包积液可疑心包填塞时；或无心包填塞迹象但积液≥3.5cm时；2、 首次发现主动脉夹层或动脉瘤；3、 心腔或外周大血管内漂浮性血栓4、 急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏等实质脏器破裂出血的危

重病人；5、 考虑急性坏死性胰腺炎6、 考虑急性胆囊炎合并胆囊穿孔7、 怀疑宫外孕破裂并腹腔出血较多的病人；8、 宫外孕见胎芽胎心者9、 胎盘早剥；10、 胎儿彩超：脐动脉舒张期血流频谱消失或反向。支气管镜1、 气管内大出血；2、 大气道梗阻；3、 气管-食管痿；4、 术中合并低氧血症，血氧V80%；

5、 气管断裂；6、 喉痉挛；7、 鼻大出血；8、 剧烈呕吐。消化内镜1、 活动性出血（内镜治疗后未成功）；2、 肠套叠；3、 消化道穿孔。病理科1、 临床医师考虑为良性病变，病理检查结果为恶性肿瘤；2、 恶性肿瘤切缘阳性；•四、输血管理委员会的职责（知晓范围：临床科室）答：1、医院法人代表为邯郸市中心医院临床用血管理第一责任人。医务科、

输血科共同负责临床合理用血日常管理工作，医务科指定专人负责临床用血的相

关行政事务管理工作。2、贯彻落实临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制定

本机构临床用血各项规章制度、具体操作规范和工作流程并监督实施；3、 评估临床用血情况，确定临床用血的重点科室、关键环节和流程,定期监

测、分析和评估临床用血情况,开展临床用血质量评价，提出干预和改进措施，

指导临床科学、合理用血，并跟踪问效；4、 分析临床用血不良事件，提出处理和整改措施;协调处理临床用血工作中

的重大、疑难问题；5、 指导并推动开展自体输血等血液保护及临床用血新技术、新业务的开发

和应用，不断提高临床合理用血水平；6、 组织开展临床安全用血知识的全员教育和培训每年至少一次以上;加强无

偿献血知识的宣传教育工作；7、 每年召开临床用血管理委员会工作会议不少于两次，研究临床用血工作。承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。五、POCT医院内部是怎么管理的？（知晓范围：全院）答：1、医院成立有POCT管理小组。

医院有统一的POCT的目录清单。医院10月份进行了POCT管理知识的培训，并通过问卷星的形式进行了考试，医务统一进行了授权。POCT设备每日进行室内质控，指定科室参加室间质评，并半年与检验科大

生化仪比对一次。六、不良事件的上报流程（知晓范围：全院）答：科室主任OA账号内：流程医务科 医疗不良事件上报流程。不良事件一二级强制上报，三四级事件实行不处罚政策，每例上报，医院奖

励50元。临床用血的适应症（知晓范围：临床科室）1、 全血适应证：全血几乎全部用于成分血制备，临床很少使用。其适应证

同红细胞。目前仅用于全血置换和大量出血并可获得新鲜全血时。2、 红细胞适应证：用于治疗贫血导致的缺氧，也可用于红细胞置换，常见

红细胞种类的特点及适应证见临床输血技术指导书。非适应证：代偿良好的贫血

患者；营养性贫血，例如缺铁性贫血或恶性贫血，除非患者出现失代偿症状和体

征需要提升血液携氧能力；用于改善患者一般情况、促进伤口愈合、防治感染、

补充血容量和预防贫血。3、 单采血小板适应证：用于预防和治疗由血小板数量减少或血小板功能异

常而引起的出血或出血倾向。包括再生障碍性贫血、大量输血时稀释性血小板减

少、先天性（例如血小板无力症）或获得性（例如骨髓增生异常综合征）血小板

功能障碍、抗血小板药物治疗以及体外循环导致的血小板功能异常等原因。非适

应证：术前血小板计数和功能无异常的患者预防手术出血；无明显出血倾向的特

发性自身免疫性血小板减少性紫瘢（ITP）、血栓性血小板减少性紫瘢（TTP）、肝

素诱导的血小板减少症、弥散性血管内凝血（DIC）高凝期患者；脓毒血症或脾

功能亢进引起的血小板减少；单纯活动性出血；通过直接压迫法和局部处理可控

制的出血。4、 血浆适应证：单一或多种凝血因子缺乏导致出血或出血倾向；大量失血

或大量输血后凝血障碍；紧急对抗华法林的抗凝作用；在无抗凝血酶（AT）制剂

时，治疗肝素耐药（AT缺乏）；DIC；TTP；溶血性尿毒综合征（HUS）；大面积

烧伤、创伤；血浆置换等。非适应证：单纯扩充血容量及提高白蛋白浓度；可通

过其他方式（例如维生素K、凝血因子制剂等）治疗的凝血障碍或凝血实验结果

异常但未出血的患者；非紧急手术逆转华法林；非大量输血时与红细胞配比输注。5、冷沉淀凝血因子适应证：获得性纤维蛋白原缺乏导致的凝血功能障碍（例

如DIC、大出血等）；无浓缩制剂时治疗因子训缺乏症（甲型血友病）、血管性血

友病、先天性因子XIII缺乏、低纤维蛋白原血症或纤维蛋白原异常；去氨加压素

等治疗方法无效的尿毒症出血；表面局部止血，例如外伤性肝损伤创面止血；大

量输血时。非适应证：有单一凝血因子制剂可用时冷沉淀凝血因子不宜作为首选

治疗。八、 临床用血的权限及分级管理（知晓范围：临床科室）1、 同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职

务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。2、 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专

业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，

方可备血。3、 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业

技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，医务科通过网络批准

后，方可备血。九、 医疗技术的分类管理？（知晓范围：全院）答：医疗技术分为禁止类技术、限制类技术、常规开展类。十、国家禁止开展的技术有哪些？（知晓范围：全院）答：禁止类技术禁止使用，实行医疗技术负面清单管理，包括：克隆技术、

代孕技术、医疗目的以外的肢体延长术、脑下垂体酒精毁损术治疗顽固性疼痛、

角膜放射性切开术均属于禁止类医疗技术。十一、限制类技术如何管理？（知晓范围：全院）答：所有开展的限制类医疗技术项目和人员，均需在河北省限制类医疗技术

备案系统中进行备案，未申报备案的科室及人员，均不得开展限制类医疗技术。医疗技术目录及人员备案实行动态管理，我院2年一轮进行重新准入和授

权。十二、河北省限制类医疗技术有哪些？（知晓范围：全院）答：河北省限制类医疗技术目录包括27项（科主任要知晓本科室开展哪些

限制类医疗技术项目）：1.造血干细胞（包括脐带血造血干细胞）移植治疗血液

系统疾病技术；2.质子、重离子加速器放射治疗技术；3.放射性粒子植入治疗技

术（包括口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术）；4.肿瘤深部热疗和全

身热疗技术5.肿瘤消融治疗技术；6.心室辅助装置应用技术；7.颅颌面畸形颅

面外科矫治术；8.口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治术；9.人工智能辅助诊断、治疗

技术；10.各专业内镜三级以上手术；11.人工关节置换技术（包括膝、髋和其他

人工关节）；12.神经血管介入诊疗技术；13外周血管介入和综合介入治疗技术；

14.心血管疾病介入诊疗技术；15.口腔种植诊疗技术；16.基因芯片诊断技术；

17.临床基因扩增检验技术；18.肿瘤放射治疗技术；19.准分子激光角膜屈光手

术技术；20.血液透析治疗技术；21.男女性外生殖器成形或再造（除外变性手术）

治疗技术；22.人工耳蜗植入技术；23.乳房整形技术（除外隆乳手术）24.冠状动脉旁路移植技术；25.同种胰岛移植治疗糖尿病技术；26；同种异

体组织移植治疗技术（仅限于角膜、骨、软骨、皮肤移植治疗技术）；3.性别重

置技术（变性手术）。十三、有哪些限制技术管理规范：（知晓范围：全院）答：每个限制类医疗技术都有国家及省下发的各类限制类医疗技术临床应用

管理规范，（相关科室主任及人员要熟知本科室开展限制类技术的规范，尤其重

点关注2019年新下发的4个介入和13个内镜技术规范与旧版的区别，能说出不

同的地方）。十四、限制临床应用医疗技术的登记和评估？（知晓范围：全院）答：所有开展的限制临床技术应进行详细登记，登记在《邯郸市中心医院医

疗技术临床应用登记表》上，科室应对开展的限制技术医疗技术临床应用应定期

评估，要求科室每年对开展的限制类医疗技术项目进行质量和安全的评估，填写

《邯郸市中心医院医疗技术临床应用评价表》，对开展项目的诊疗病例数、适应

证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、病历质量、

医疗费用和发生纠纷情况等方面进行质量安全评估，并上报医务科，注意关注随

访，要求限制类医疗技术随访率100%。十五、医疗技术管理组织机构（知晓范围：全院）

答：医疗质量管理委员会下设医疗技术管理委员会。十六、高风险技术操作项目管理范围？（知晓范围：全院）

答：我院把三级以上普通手术、按三级以上手术管理的腔镜、介入诊疗技术

及部分特殊操作、特殊麻醉麻醉技术等列入高风险诊疗技术管理范围，实行操作医师的资格授权制，未授权人员不得从事高风险诊疗技术操作。十七、各级医师手术权限及资质准入条件？（知晓范围：全院）答：1、低年资初级职称医师：在上级医师指导下主刀一级手术5例，作为

一助10例以上，可开展一级手术。2、 高年资初级职称医师：完成一级手术25例以上，在上级医师指导下主刀

二级手术5例、作为一助10例以上，可开展二级手术。3、 低年资主治医师：每年主刀完成二级手术25例以上，在上级医师指导下，

主刀三级手术5例，作为一助10例以上，可开展三级手术。4、 高年资主治医师：要求每年主刀完成三级手术25例以上，上级医师指导

下主刀四级手术5例、作为一助10例以上，可开展部分四级手术。5、 低年资副主任医师：要求每年主刀完成三级手术25例以上，在上级医师

指导下，主刀四级手术5例、作为一助10例以上，可开展四级手术。6、 高年资副主任医师：每年主刀完成三级手术25例以上，满足在上级医师

指导下主刀四级手术5例，作为一助10例以上，可开展四级手术、新技术及科

研项目手术。7、 低年资主任医师：熟练掌握四级手术，开展部分重大疑难新技术手术。

要求每年开展四级手术10例以上。8、 高年资主任医师：熟练掌握四级手术，开展部分重大疑难新技术手术，

开展疑难新技术项目。要求每年开展四级手术10例以上。（手术人员分级授权准入后，可以开展准入级别及以下手术资质）。十八、手术资质的维持与取消标准？（知晓范围：临床科室）答：当手术医师的技术能力、手术例数、手术患者安全管理等综合能力超越

手术医师的技术职称对应的手术级别时，可以申请高一级别的手术；当手术医师

的综合能力（手术例数、手术患者安全管理等）不能胜任相应职称对应的手术级

别，则申请低一级别的手术。十九、手术、麻醉、介入、内镜等高风险诊疗技术操作人员授权审批流程？

（知晓范围：临床科室）答：操作人员个人申请（手术、麻醉、介入、内镜），科室质控小组给予初

步考核，向医务科提出申请，医疗技术管理委员会进行考评授权。医务科备案，

给予手术、麻醉、介入、内镜医师资质授权并存档。限制类高风险技术准入人

员还需上报省卫生行政部门备案。二十、诊疗技术资格许可能力评价与再授权周期是几年？（知晓范围：全

院）答：手术、麻醉、介入、内镜、及操作项目等诊疗技术医师能力评价与再授

权周期为每2年进行一次。二十一、手术医师能力评价与再授权资质维持、晋升、降级、取消的标准是

什么？（知晓范围：临床科室）答：1、资质维持标准：在评价年度，完成本级别手术例数要求：一、二、

三级手术分别要求每年完成主刀25例以上，四级手术要求每年完成主刀10例以

上，且未发生医疗过错或事故。2、 资质晋升标准：在评价年度，满足资质维持的情况下，同时符合：上级

医师指导下主刀上级手术5例，作为一助10例以上；获得相应手术级别的卫生

专业技术职称满3年；无医疗过错或事故发生。3、 资质取消或降级标准：达不到资质维持条件的；并发症发生率超过操作

标准规定的范围的；在操作过程中明显或屡次无正当理由违反操作规程的；承担

本级别手术期间，因个人技术原因导致非计划再次手术每年超过2例的；在实施

本级别手术期间，若发现有越级手术或未经授权擅自开展手术者，当年度能力评

价视为不合格，本年度不得资质晋升。二十二、什么情况下需终止医疗技术临床应用？（知晓范围：全院）答：临床应用效果不确切；存在医疗质量和医疗安全隐患；发生与该医疗技

术直接相关的严重不良后果；从事该医疗技术的主要专业技术人员或者关键设

备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用。二十三、出院患者的健康教育包括哪些内容？如何记录？（知晓范围：全院）

答：内容包括：1.做好全方位的出院评估；2。提供规范、科学、合理的

饮食、运动；3。营养和康复指导；4.遵医嘱正确用药，包括药物潜在副反应及

药物、食物潜在的相互作用的预防；5。关于病人特定的疾病和健康状况及其治

疗方案的教育和培训；6。各种治疗方案的结果和不遵从治疗方案可能导致的结

果；7。围手术期宣教；8。安全有效地使用医疗设备；9。自我保健与复查；10。

随诊与联系。出院患者的健康教育记录：在出院病程记录及出院小结上记录。二十四、病情评估的重点范围是什么？（知晓范围：临床科室）答：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、

急危重患者的病情评估、危重患者营养评估、住院患者再评估、手术后评估、出

院前评估。二十五、病情评估的内容？（知晓范围：临床科室）答：1、门诊患者病情评估包括：患者主诉、诊断、体格检查、辅助检查结

果、既往史、药物过敏史、疼痛、心理等。2、 急诊患者病情评估包括：患者主诉、诊断、体格检查、辅助检查结果、

既往史、药物过敏史、疼痛、心理等，急诊患者还应评估生命体征和重要辅助检

查结果。3、 住院患者病情评估包括：患者主诉、诊断、体格检查结果、临床检验、

影像检查、既往史、过敏史、药物不良反应史、疼痛、康复、营养、心理、教育、

经济、出院计划等。二十六、评估的时限要求？（知晓范围：临床科室）答：普通患者病情综合评估应在8小时内完成，急诊患者在1小时内完成，

ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外。二十七、医疗纠纷定义及处理原则（知晓范围：临床科室）医疗纠纷，是指医患双方因诊疗活动引发的争议。处理医疗纠纷，应当遵循

公平、公正、及时的原则，实事求是，依法处理。医患办电话：东区2112602西区2118321二十八、医疗风险分担机制（知晓范围：全院）医疗机构参加医责险（人保）鼓励患者参加手术意外险（人寿）医师自愿参加执业险（祁安保险等）二十九、发生纠纷后，医方的告知义务（知晓范围：全院）发生医疗纠纷，应当告知患者或者其近亲属下列事项：（一）解决医疗纠纷的合法途径索赔金额未超过1万元的，可以由医患双方协商解决；索赔金额超过1万元

的，应当向邯郸市医调委调解或向人民法院提起诉讼（按照《医疗纠纷预防和处

理条例》规定，还应有行政调解，但我市目前无此纠纷解决途径）。（二） 病历资料、现场实物封存和启封纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。病历

已提交病案室的，病历在综合服务部复印，封存，签字；病历为运行病历，需要

科室主管医生将病历资料（含主观病历资料和客观病历资料）复制，封存，签字。病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提

出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。疑似输液、输血、注射、用药等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场

实物进行封存、启封，封存的现场实物由医疗机构保管。需要检验的，应当由双

方共同委托依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同委托的，由医

疗机构所在地县级人民政府卫生主管部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提

供该血液的血站派员到场。现场实物封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在现场实物封存满3年未再提

出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。（三） 患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单

（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于

病历的全部资料。患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资

料上加盖证明印记。复制病历资料时，应当有患者或者其近亲属在场。医疗机构

应患者的要求为其复制病历资料，可以收取工本费，收费标准应当公开。患者死亡的，其近亲属可以依照本条例的规定，查阅、复制病历资料。（四） 患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内

进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意

并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，

超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。三十、医患协商解决的相关要求（知晓范围：全院）医患双方选择协商解决医疗纠纷的，应当在医患关系办公室接待室协商，不

得影响正常医疗秩序。医患双方人数较多的，应当推举代表进行协商，每方代表

人数不超过5人。医患双方经协商达成一致的，应当签署书面和解协议书。三十一、首诉负责制（知晓范围：全院）患者向有关部门、临床医技科室投诉的，科室工作人员应当热情接待，对于

能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，接待

的部门或者科室应当主动将患者引导到医患关系办公室或优质服务办公室，不得

推诿、搪塞。三十二、医疗纠纷处理时限（知晓范围：全院）医患关系办公室应当及时处理投诉，能够当场核查处理的，应当及时查明情

况；确有差错的，立即纠正，并当场向患者告知处理意见。情况较复杂，需调查、核实的，一般应当于接到投诉之日起5个工作日内向

患者反馈相关处理情况或者处理意见。涉及多个科室，需组织、协调相关部门共

同研究的，应当于接到投诉之日起10个工作日内向患者反馈处理情况或者处理

意见。三十三、缩短平均住院日的措施（知晓范围：全院）1、 执行医院相关制度，计划性收治，对全科病人的检查、手术计划合理。2、 及时周转病床，控制加床。3、 规范入院前检查，确保门诊入院诊断正确率的提高，能在门诊先做的检

查尽量避免患者收入院后再做。4、 严格执行首诊制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论等医疗核心制度，

主管医师及时查看病人，上级医师在规定时限内及时查房，及时提出诊治意见，

对病情复杂、危重、疑难的病人及时进行会诊、讨论，尽快明确诊治方案。5、 严格执行医疗规范及操作规程，合理检查，避免重复检查及过度检查。

对于一些特殊的或需要预约的检查，主管医师应提前与相关科室进行沟通联系，

如检查前需要患者做相应准备的，应及时告知患者，尽量减少不必要的等待时间。

尽量做到专科专治，减少和避免因非专科收治造成的诊治检查延误。6、 及时与手术室、麻醉科沟通，及时安排手术。合理安排科内医师的工作，

保证治疗、手术及时安全。7、 加强三基知识、专业技术知识学习及考核，不断提高专业技术诊疗水平，

减少差错、事故的发生，避免不必要的纠纷等造成术前住院日的增加。8、 科室之间、医生之间、医护人员之间加强协作沟通。会诊医师严格执行

会诊制度，在规定时限内尽快会诊。9、 及时与患方进行沟通，使患方及时认可诊治方案并及时签署相关知情同

意书。10、 加强医疗护理工作，减少和避免院内感染，减少并发症发生。11、 加强单病种质量控制指标的管理，规范临床诊疗行为，完善服务流程。12、 医技科室缩短出报告时间13、 加强对住院病人，尤其是危急重症、诊断治疗效果不佳、对服务不满意、

或出现医疗纠纷隐患等重点病人管理，优化服务流程，保证病人及时检查、及时

治疗；避免或减少并发症的出现，尽可能缩短住院时间。14、 如该患者诊治中存在医疗纠纷隐患，科室在积极诊治同时，还应做好与

患方的沟通解释工作，最大限度地避免医疗纠纷隐患的发生；若患者已经有出院

指征，但由于其它原因仍执意继续留院的，科室要及时告知其目前已具备出院条

件及医保的相关规定。及时向医务科及医保科上报相关情况并备案。15、 梳理住院时间超长的患者，查找原因三十四、住院超30天患者管理（知晓范围：临床科室）1、 各临床科室必须严格执行医院住院患者诊疗管理方面的相关规定，减少

患者住院时间。2、 患者因某种原因需长时间（30天以上）住院，科室应进行严格的监控和

管理，建立专门的“住院时间超过30天患者专项管理登记表”。科室应对患者长

时间住院的原因进行讨论和分析，由医师进行记录。3、 “住院时间超过30天患者专项管理登记表”记录的内容主要包括以下几

项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情分析、长时间住院原因分析、

过度诊疗现象存在/不存在、服务流程合理/不合理。4、 及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出

现的纠纷。5、 科室对住院时间超过30天患者的分析、记录应及时登记，一式两份，一

份由科室留存，一份交医务科存档，医务科每月对全院住院时间超过30天患者

的情况进行分析、汇总。

三十五、非计划再次手术手术管理（知晓范围：临床科室）1、 一旦发生患者需进行非计划再次手术，科室主任应召集相关医务人员开

展病例讨论，分析其原因，确定下一步的治疗原则和手术方式，必要时请医务科

召集院内相关科室会诊讨论，由主管医师将病例讨论情况记录在病历中，同时将

患者信息登记在《邯郸市中心医院非计划再次手术登记表》上。2、 如系患者原手术操作过程中存在医疗不良事件导致需再次手术，主管医

师应上报医疗不良事件。3、 科室讨论后，认为有必要行再次手术，经科主任同意，主管医生应尽早

安排手术，由能胜任再次手术的医师主持完成，必要时报医务科审批。4、 各手术科室负责对各种原因导致的非计划再次手术全部进行登记和上报。

由主管医师按照要求填写《邯郸市中心医院非计划再次手术报告表》，一式两份，

科室主任签字确认后，在再次手术之前，一份上报医务科，一份科室存档。对急

诊再次手术可先电话上报，术后再填写报告表，并在术后48小时内上报医务科。5、 手术室负责配合各手术科室开展双渠道上报，一旦发现立即进行记录，

实时上报医务科；急诊手术在手术结束后24小时内完成上报工作。三十六、医疗风险预警分级及处置流程（知晓范围：临床科室）根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将技术

风险预警分为三级。1、 一级预警项目指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成

损害或招致患者投诉等不良后果的情形。（1） 违反工作纪律：（2） 违反规章制度、诊疗规范：（3） 医疗保障缺陷（4） 诊疗记录缺陷：2、 二级预警项目（1） 因发生一级风险预警引起患方投诉；（2） 一年内累计发生两次及两次以上风险预警；（3） 由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经

协商、调解或法院判决），金额低于10000元人民币。

3、三级预警项目（1） 一年内发生两次及两次以上二级风险预警。（2） 由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经

协商、调解或法院判决），金额超过10000元人民币。（3） 出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严

重，情节恶劣，严重损害了医院声誉。（4） 发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较坏

的社会影响。三十七、2019年患者十大安全目标是什么？（知晓范围：全院）答：1、正确识别患者身份。2、 确保用药与用血安全3、 强化围手术期安全管理4、 预防和减少健康保健相关感染。5、 加强医务人员之间的有效沟通。6、 防范与减少意外伤害。7、 提升管路安全。8、 鼓励患者及其家属参与患者安全。9、 加强医学装备安全与警报管理。10、 加强电子病历系统安全管理。三十八、2013年患者十大安全目标是什么？（知晓范围：全院）答：等级医院评审细则第三章：1、 正确识别患者身份。2、 加强医务人员之间有效沟通。3、 强化手术安全核查，防止手术患者，手术部位及术式发生错误。4、 减少医院相关性感染。5、 确保用药安全.6、 落实临床“危急值”管理制度。7、 防范与减少患者跌倒事件的发生。8、 防范与减少患者压疮发生。9、 主动报告医疗安全（不良）事件。

10、鼓励患者参与医疗安全。三十九、重大传染病包括（知晓范围：全院）1、 发生霍乱、鼠疫疫情及暴发疫情；2、 乙类、丙类传染病暴发或多例死亡；3、 发生罕见或已消灭的传染病；4、 发生新发传染病的疑似病例；5、 可能造成严重影响公众健康和社会稳定的传染病疫情，以及上级卫生行政

部门临时规定的疫情。四十、当接诊传染病患者时如何处理（知晓范围：全院）1、 重点科室对高暴露人群，急性呼吸的感染病例，特别是住院的呼吸感染

病例，开展监测工作，做到早发现，早报告，早隔离，早治疗。2、 医务人员发现传染病疫情和确诊病例时，及时填报传染病卡。3、 医务人员接诊具有相似临床症状的突发性传染病患者时要及时报告感控

科，医务科。4、 实行接诊医生首诊负责制。接诊医生应当详细书写病历记录。对需要转

诊的病人，应当将病历复印件随病人转运到收治或指定的医疗机构。四十一、重大手术范围（知晓范围：外科科室）1、 我院《手术分级目录》中的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；2、 被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著

名专家、学者、知名社会人士及民主党派当地负责人；3、 无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进司法程序的患者的手术；4、 各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知

预后不良的手术等；5、 外院医师来本院参加手术者异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外

出会诊制度》等相关规定执行；6、 可能导致毁容或致残的手术；7、 高风险手术、患者年龄超过80岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质

等；8、 新开展的手术，临床试验、研究性手术；9、 器官切除及大器官移植。

四十二、重大手术审批权限（知晓范围：外科科室）1、对重大手术，科室必须先进行讨论。主管医师填写重大手术审批书，科主任批示后，报医务科。医务科负责审批，全面了解患者病情、手术方案、风险、

预后等情况，必要时组织专家进行论证。由主管院长批准后，通知科室开展手术。

不同意手术方案，科室需重新拟定手术方案，报医务科审批。2、 重大、致残手术由医师提出报告并填写《重大（致残）手术审批表》，科

主任签署意见后报医务科，由主管院长审批后方可手术。3、 一般急诊手术由当班医师或主治医师批准，急重症需报科主任或上二线

班医师批准。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值

班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认

为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。4、 审批者应按手术分级标准审批，特殊情况经科主任批准，可将手术分级

标准的档次提高或降低。未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自

行手术者，由手术者个人承担一切责任。病案科一应知应会内容知晓范围：临床医师一、 我院疾病、手术采用的编码版本分别是什么？答：疾病是ICD-10，手术是ICD-9-CM-3。二、 临床疾病名称与ICD-10库里名称为何不一样？答：因为本身就是两套系统，由不同机构发布。临床是命名法，编码是分类

法，所以不一致。三、 编码在病案中的重要性？答：如果把病案说成“数据库”，编码就是打开库的“钥匙”。四、 临床医生为什么必须时时同编码员沟通，完成病案首页疾病和手术信息

的填报？答：无论绩效考核或DRG，所有病案数据的提取都是靠编码。临床语言只有

准确的转换成了编码语言，病案数据才能被应用，否则就不能被应用。所以临床

与编码员要多沟通。五、 医生应当在病案首页上使用规范的疾病诊断，诊断依据应在病历中可追

溯。一个规范的诊断名称和一个规范的手术名称对准确编码至关重要。疾病名称

应尽可能地包括哪些成分？答：病因+部位+临床表现+病理。例如：结核性+脑膜 +炎肺+鳞状细胞+癌六、 临床各科室是否有病历质控小组？答：有，同“科室质量管理小组”人员构成。七、 一、二、三级医生查房内容？三级医师查房医师：要解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的诊断、治

疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、

护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。二级医师查房：要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、

诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；

倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求患

者对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。一级医师查房：要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患

者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治

疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医

嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。质管办一应知应会内容知晓范围：全员一、科级质控部分：1、 我院目前的质控工作模式是什么？答：“3+X”科级质控活动+“10+X”科室目标管理的质控工作模式。2、 科室质控活动是如何开展的？需要的记录有哪些？答：（1）科室质控小组的自查活动；记录包括：《科级质控自查表》及自查

内容的支持材料、《科室“质控活动自查表”汇总记录》。（2）科室质量分析会；记录包括：《科室月质控分析汇总》、科室质量分析

会的汇报课件、会议照片、签到等资料。3、 科室质控工作的频次？答：每月开展质控活动。4、 科室质控活动的内容是怎么定的？答：每月初，质管办通过OA内部留言，分系统发布当月科级质控内容，各

系统的自查共性内容是一致的。科室除共性自查内容外，可以增加专业特点检查

内容。5、 什么是“3+X”？答：每月质管办发布的质控内容中，有3项是各系统共性自查内容，“X”是

科室结合专业和本科具体情况，自行制定。6、 什么是“10+X”？答：科室的质控目标中，有10项是各系统共性质控指标，“X”是科室结合

专业特点确定的本科专业质控指标，数目不定。7、 科室质控活动的关注内容包括哪些？答：（1）核心制度的落实（18项核心制度）。（2） 医疗文书的书写管理：包括病历、各种审批、记录、归档资料等。（3） 医疗技术管理：包括人员资质、授权、能力评价、新技术的论证、审

批、重大手术审批等。（4） 诊疗计划/方案的制定有依据及诊疗行为的规范性。

（5） 患者安全管理，包括知情同意告知、患者身份确认、风险评估、重点

环节安全核查等。（6） 合理用药、用血、危急值、临床路径/单病种、住院患者的重返管理等。8、科室的质控指标数据从哪获取？答：登录“行政科室通用门户”，查看“质管办”→特色内容→质控数

据统计。二、“不良事件”管理部分：1、 请谈谈你对“不良事件”的认识。（不良事件的定义）答：“不良事件”是“医疗安全（不良）事件”的简称。指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果，

增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常

运行和影响医务人员人身安全的因素和事件。2、 医院哪个科室在负责“不良事件”的管理？答：在我院，“不良事件”根据分类由相应的职能科室负责收集和管理，比

如说：护理不良事件由护理部负责，医疗类不良事件由医务科负责管理，医院感

染、职业暴露类事件由院感科负责，药品不良事件由药学部负责，器械设备类不

良事件由器械科负责，后勤管理类不良事件由总务科负责，信息不良事件由信息

科负责，治安类不良事件由保卫科负责管理。医院不良事件总的归口管理科室为质管办。3、医院对不良事件是怎样分类的？答：分为8类。（详见下表）责任单位事件类型报告内容（包括但不限于以下内容）医务科医疗事故、医疗差错手术（介入）诊疗事件：手术（介入）治疗中开错部位、

摘错器官、遗留异物在患者体内的事件等；麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程

中不认真观察病情变化导致的不良事件等；非预期事件：非预期重返手术室、ICU、住院或延长住

院时间等；

检验、病理、放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等；输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件；医疗文书事件：填错患者姓名影响患者报销等不良事

件。其他医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的其

他不良事件。护理部护理不良事件压疮；跌倒/坠床；意外拔管；给药错误；其他不良事件：饮食类、管饲类、烫伤、静脉治疗类、护理操作类、患者出走、患者行为类、人际冲突类等。感控科医院感染事件医务人员职业暴露；医疗废物流失、泄漏、扩散、环境污

染事故；院感暴发等事件。药学部药物不良事件药品不良反应、药品滥用、药品质量问题等不良事件。器械科器械、设备不良事件治疗类、诊断类、生命支持类设备在正常使用及操作情况

下发生意外可能导致诊断、治疗中止而影响患者健康及生

命安全的不良事件。总务科后勤管理不良事件公共设施、就诊环境、卫生保洁、停电事件等相关不良事

件。保卫科安全（治安）不良事件火灾等突发灾害或病人自杀、自残，医务人员遭到外来人

员暴力袭击、威胁，患者或医院的财产被盗或受损等相关

不良事件。信息科信息不良事件网络攻击、信息故障、信息泄露等不良事件。4、医院对不良事件是怎样分级的？哪级最严重？哪级最轻？请举例谈一谈。答：按照后果的严重程度分级，分为：警告事件一一非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧

失。（I级事件，后果最严重）不良后果事件一一在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患

者机体与功能损害。（II级事件）未造成后果事件一一虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何

损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。（III级事件）隐患事件一一由于及时发现，错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成

危害的事件。（IV级事件，后果最轻微）5、 你是否上报过“不良事件”？请演示一下。还有其他途径吗？答：网络直报（优先使用OA系统进行网络直报）。医生：用主任或护士长OA账号登陆OA→点击“流程”→根据“不良事件”

的大致类型（医疗：医务科门户下不良事件上报流程；器械：器械科门户下不良

事件上报流程；药物：药学部门户下不良事件上报流程）→填报→提交。（请务

必操作熟练）护士上报流程不再赘述。另外还有：书面报告是网络上报的有效补充，可以不经过主任或护士长审核直接进行匿

名上报。填写书面《邯郸市中心医院不良事件上报表》，上报至相关主管部门或

报与质管办。表格下载途径：OA系统→“行政科室门户”→“质管办”→“科

室介绍”→“常用表格”→《邯郸市中心医院不良事件上报表》。紧急电话报告仅限于发生或有可能发生I级、II级不良事件紧急情况下使

用，应随后6小时内履行网络直报或书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总

值班人员。6、 “不良事件”的报告时限？I级、II级事件：一旦发生即刻由当事人或者发现人进行上报。I级、V级事件：一般应于发生后48小时内完成上报。7、 不良事件的报告原则是什么？I级和II级事件属于强制性报告范畴，执行“逢疑必报”、逐级、限时上报。I级和V级事件报告采取鼓励性上报管理，报告原则具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性。

自愿性：医院各科室（部门）和个人享有自愿参与上报的权利。保密性：相关职能部门对报告人以及报告中涉及的其他人和科室（部门）信息要保密。非处罚性：报告内容不作为对报告人或涉及人员、涉及部门违规处罚的依据，

不涉及人员的晋升、评比。公开性：医疗安全（不良）事件的上报情况在院内通过《质量工作简报》公

开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。

公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。8、 为什么不良事件的报告原则既有“保密性”又有“公开性”？你是如何

理解的？答：个人和科室信息要保密，但是要对事件本身的教育意义进行公开学习。9、 医院惩罚“不良事件”的上报人吗？医院对“不良事件”的奖罚原则是

什么？答：我院对主动上报III级和IV级事件的报告人给予激励，不会惩罚，每例奖

励50元钱。但对于瞒报、漏报、谎报、缓报不良事件，如被发现，与科室当月质量考核

挂钩。院感科一应知应会内容第一部分医院感染基本概念一、 什么是医院感染？（知晓范围：临床）医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和

在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期

的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。下列情况属于医院感染：无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明

确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。本次感染直接与上次住院有关。在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原

感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感

染。新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。医务人员在医院工作期间获得的感染。下列情况不属于医院感染：皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体

病、水痘等。患者原有的慢性感染在医院内急性发作。二、 根据引起医院感染病原体来源的不同，医院感染分哪两类？（知晓范围：

临床）外源性感染：又称交叉感染，是指引起病人发生医院感染的病原体来自于

病人身体以外的地方，如其他病人、医务人员手、医疗器械、医院环境、探视陪

护人员等。通过病人之间，病人与医务人员之间，病人与探视、陪护人员之间，

病人与污染的医院环境，污染的医疗器械之间的直接或间接接触发生感染，也可

通过吸入污染的空气或飞沫发生呼吸道的感染。通过采取严格器械消毒、隔离感

染患者、严格进入医疗机构所有人员的手卫生、严格医务人员的无菌操作、保持

医院环境的清洁干燥等措施，大部分的外源性感染可得到有效预防和控制。内源性感染：又称自身感染，是指引起感染的病原体来自于病人自身的细

菌库，皮肤、口咽部、肠道、呼吸道、泌尿道、生殖道等的常居菌或暂居菌。在

一定的条件下，这些细菌发生移位或菌群数量发生改变，而致病人发生感染。如

病人采用机械通气，肠道菌群发生移位进入病人的下呼吸道导致病人发生呼吸机

相关性肺炎；又如病人因某些原因长期大量使用抗生素，导致肠道菌群失调而发

生伪膜性肠炎。三、医院感染的三要素（感染链）是什么？（知晓范围：临床、医技）感染源、感染途径、易感人群。四、 医院感染的易感人群有哪些？（知晓范围：临床、医技）机体免疫机能严重受损者。婴幼儿及老年人。接受放化疗和免疫抑制剂治疗者。长期使用广谱抗菌药物者。接受各种侵袭性操作的患者。住院时间长者。手术时间长者。营养不良者。五、 医院感染的感染途径有哪些？（知晓范围：临床、医技）接触传播：病原体通过手、媒介物直接或间接接触导致的传播。为医院感

染最常见也是最重要的传播方式之一。飞沫传播：带有病原微生物的飞沫核（＞5rm），在空气中短距离（＜1m）

移动到易感人群口、鼻粘膜、眼结膜等导致的传播。空气传播：带有病原微生物的微粒子C≤5μm＞通过空气流动导致的传播。医源性感染：因各种诊疗活动所致的医院感染。常经污染的诊疗器械和设

备、血液及血制品、输液制品、药品及药液、一次性使用无菌医疗用品等而发生

感染。经动物、昆虫传播：主要是通过鼠类、蚊蝇、蟑螂、蚤等机械传播或叮咬

传播。六、 什么是接触感染？（知晓范围：临床、医技）是医院感染最常见和重要的感染方式，包括直接接触感染和间接接触感染。直接接触感染：病原体从感染源直接传播给接触者如病人之间、医务人员与

病人之间、医务人员之间，都可通过手的直接接触而感染病原体；病人的自身感

染也可认为是自身直接接触感染，如病原体从已感染的切口传递至身体其他部

位，粪便中的革兰氏阴性杆菌传递到鼻咽部等。间接接触感染：指病原体从感染源排出后，经过某种或某些感染媒介如医务

人员手、医疗仪器设备、病室内的物品等传播给易感者。在间接接触感染中，医

务人员的手在传播病原体上起着重要作用。加强医务人员的手卫生，对防控医院

感染起到至关重要的作用。七、 医院感染三级管理组织有哪些？（知晓范围：全员）医院感染管理委员会、医院感染管理科、各科室感染监控小组。八、 医院感染管理委员会由哪些人员组成？（知晓范围：全员）医院感染管理委员会由医院感染管理科、医务科、护理部、总务科、器械科、

药事管理部门、消毒供应中心、手术室、临床检验部门、临床科室、其他医技及

相关部门的主要负责人组成。其他日常工作由医院感染管理科负责落实。医院感

染管理委员会主任委员为医院现任法人代表，医院感染管理主管院长担任副主任

委员，办公地点为医院感染管理科。九、 科室感染控制小组的职责是什么？（知晓范围：临床、医技）1、 组成：由科室主任担任组长，护士长、科室兼职感控医师、兼职感控护士

为成员。2、 职责：2.1科主任为第一责任人，带领科室医院感染管理小组认真履行所承担的职

责，切实做好本科诊疗环节中医院感染预防、控制、监测等工作.2.2贯彻执行卫生部《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术操作规范》、

《医疗废物管理条例》等国家有关法律、法规、条例和规范性文件，强化医院感

染知识的学习培训。并根据本科室工作性质和特点，建立和完善科室重点环节的

医院感染管理制度，制定实施措施。2.3落实医院抗菌药物管理制度，提高送检率，正确采集运送标本，加强抗

菌药物的合理应用。2.4监测本科室医院感染，针对本科室的危险因素采取相应措施。发现医院

感染或疑有感染时及时上报，并完善诊疗措施、查找感染原因、总结经验教训。2.5发现医院感染暴发或流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调

查。2.6规范科室医疗废物的分类、收集、交接登记，避免医疗废物的泄漏和流

失。2.7制定并执行本科室医院感染培训计划。根据本科室常见医院感染部位或

常见病原体每月开展预防与控制培训及考核。2.8做好对保洁员、探视人员、患者家属和陪护人员的卫生宣教及管理，以

避免不规范行动导致患者发生医院感染，甚至引起医院内病原体的传播。2.9推进科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率、洗手正确率达到100%，手

卫生依从性不断提高。2.10执行标准预防措施，加强感染性职业暴露的安全防护工作，以保障医

务人员的健康。严格遵守医务人员基本医德规范及医疗机构从业人员行为规范。十、科室感控医生、感控护士的职责是什么？（知晓范围：临床、医技）1、兼职感控医师职责1.1在本科主任领导下及医院感染管理专职人员的指导下，负责督促本科室

医院感染监控工作及各项感染管理制度的落实。1.2掌握各部位的医院感染诊断标准，了解病人病情变化，发现医院感染，

督促住院医师做病原性检测并及时通过杏林院感系统上报。1.3负责督促、检查病区抗生素的合理应用，消毒隔离技术及无菌操作执行

情况。1.4发现科室医院感染暴发时，须立即向科主任和医院感染管理科报告，积

极协助专职感控人员完成调查并采取针对性防控措施。1.5配合专职感控人员开展日常的医院感染监测、调查和科研工作。1.6在科主任领导下，组织本科室开展预防、控制医院感染知识的培训。1.7规范科室医疗废物的分类、收集、交接登记，避免医疗废物的泄漏和流失。

1.8加强和医院感染管理科的沟通，对医院感染预防和控制提出合理化的建议。1.9推进科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率、洗手正确率达到100%，手

卫生依从性不断提高。1.10执行标准预防措施，加强感染性职业暴露的安全防护工作，以保障医

务人员的健康。1.11严格遵守医务人员基本医德规范及医疗机构从业人员行为规范。2、兼职感控护士职责2.1督促、检查本科室各项医院感染管理制度的执行情况。2.2预防因护理不当造成的医院感染，督促检查本科室工作人员做好消毒隔

离、无菌技术操作，协助护士长做好医院感染管理要求的各项工作记录。2.3遇到医院感染病例，应督促住院医师及时上报、留取标本送病原学检测

及药敏试验。采取消毒隔离措施，防止造成医院感染流行。2.4发现医院感染暴发流行趋势时应立即向医院感染管理科汇报，并协助专

职人员进行调查，积极采取控制措施。2.5按照要求做好科室环境卫生学监测工作，并进行质量评价和整改。2.6负责对本科室人员进行预防医院感染的健康教育、环境保洁、废弃物管

理等宣教工作。2.7做好对保洁人员、配膳员、陪护人员、探视人员的卫生学管理与日常宣

教工作。2.8规范科室医疗废物的分类、收集、交接登记，避免医疗废物的泄漏和流

失。2.9加强和医院感染管理科的沟通，对医院感染预防和控制提出合理化的建

议。2.10推进科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率、洗手正确率达到100%，

手卫生依从性不断提高。2.11执行标准预防措施，加强感染性职业暴露的安全防护工作，以保障医

务人员的健康。2.12严格遵守医务人员基本医德规范及医疗机构从业人员行为规范。十一、医务人员的医院感染控制职责是什么？（知晓范围：临床、医技）

严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理应用。3、 正确掌握医院感染诊断标准。发现医院感染病例，及时送检病原学检验

及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实网络上报。4、 发现医院感染暴发或流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调

查。5、 参加预防、控制医院感染知识的培训。6、 积极配合医院感染管理科进行各种监测和调查。7、 掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。8、 严格遵守医务人员基本医德规范及医疗机构从业人员行为规范。十二、医院感染的报告有哪些要求？（知晓范围：临床、医技）医院感染散发病例诊断后，应在确诊后24小时内网络上报医院感染管理

科，出现医院感染暴发或流行趋势时，应立即报告医院感染管理科。证实出现以下情况应立即报告感染控制科，感染管理科核实后应立即报告

医务处，医院必须在12小时内报告市卫生局和市疾控中心：（1）5例以上疑似

医院感染暴发；（2）3例以上医院感染暴发。确认发生以下情形的，应立即报告医院感染管理科，感染管理科核实后应立

即报告医务处，医院应当于24小时内上报至卫生部：（1）5例以上医院感染暴

发；（2）由于医院感染暴发导致患者死亡；（3）由于医院感染暴发导致3人以上人

身损害后果。发生以下情况应即时报告医院感染管理科及医务处总值班，医院应在2小

时内报告市卫生局和市疾控中心：（1）10例以上的医院感染暴发事件；（2）发

生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或者严重

后果的医院感染。如果医院感染同时属于法定管理传染病的，还应进行传染病报告。十三、什么是医院感染流行？（知晓范围：临床）医院感染流行是指在某一时间段内，某医院或病区医院感染病例不断发

生，其发病率超过平常或前一年同期的2〜3倍。十四、什么是医院感染暴发和疑似医院感染暴发？（知晓范围：临床）医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同

种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上

临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染

源或感染途径的感染病例现象。十五、医院感染暴发流行时该如何处置？（知晓范围：临床）医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措

施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调

查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。查找引起感染的

相关因素，分析调查资料，写出调查报告，总结经验，制定防范、控制措施。按照有关规定及时上报。第二部分医院感染的诊断、预防与控制一、外科手术部位感染的定义是什么？（知晓范围：临床）外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙

感染。（一） 切口浅部组织感染。手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮

下组织的感染，并符合下列条件之一：切口浅部组织有化脓性液体。从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外

科医师开放的切口浅层组织。下列情形不属于切口浅部组织感染：针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。感染的烧伤创面，及溶痂的II、III度烧伤创面。（二） 切口深部组织感染。无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术

后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染

的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织

脓肿或者其他感染证据。同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引

流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。（三）器官/腔隙感染。无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1

年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿

或者其他器官或者腔隙感染的证据。二、外科手术部位感染预防要点有哪些？（知晓范围：临床）手术前（1） 尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以

外感染治愈后再行手术。（2） 有效控制糖尿病患者的血糖水平。（3） 正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。

术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤

的方法，避免使用刀片刮除毛发。（4） 消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批

准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术

要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。（5） 如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟一2小时内或麻

醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术

前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。（6） 有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多

重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。（7） 手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。（8） 重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症

手术中（1） 保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大

限度减少人员数量和流动。（2） 保