医疗机构及大型医用设备配置与使用情况调查表

附件：医疗机构及大型医用设备配置与使用情况调查表医疗机构签章：填表责任人： 联系电话：县（市、区）卫生局签章：审核责任人： 联系电话：市卫生局签章：审核责任人： 联系电话：医疗机构签章：填表责任人： 联系电话：县（市、区）卫生局签章：审核责任人： 联系电话：市卫生局签章：审核责任人： 联系电话：一、医疗机构基本情况、医疗机构名称：、服务人口数（万）：、建筑面积（平方米）：、编制床位数（张）：、实际开放床位数（张）：、目前负债数（万元）：、200－8201年1平均年收入（万元）：、200－8201年1平均入院人数（万人次）：、200－8201年1平均出院人数（万人次）：0、200－8201年1平均诊疗人次数（万人次）：1、200－8201年1门急诊人次数占诊疗人次数的平均比例（％）：2、200－8201年1平均住院病人手术人次（万人次）：3、200－8201年1平均病床使用率（％）：二、现有大型医用设备配置和使用情况填表说明：每一份设备调查表对应一台医疗设备，本表可复制使用。例如：甲医院只有1台CT□,□□□□□□ 1张CT□□□；□□□□ 2台CT、1台MRI、3台DSA、1台LA,共7台设备，□□□□□□□ 2张CT调查表、1张MRI调查表、3张DSA调查表、1张LA调查表。包括正在使用的和正在安装的设备，不包括已经批准报废的设备和尚未运抵医疗卫生机构的设备。一律用签字笔填写，填写的数据要清晰工整；不能空项，如表中某一项没有数字或空缺，则填“无” ；填写数字时，末位数字对齐最右边的空格。1、设备名称：①线电子计算机断层扫描装置（）TOC\o"1-5"\h\z②医用核磁共振成像设备（ ）③数字减影血管造影线机（ ）④医用电子直线加速器（）⑤单光子发射型电子计算机断层扫描装置（ ）⑥线正电子发射型电子计算机断层扫描仪（ ，包括正电子发射型断层仪即 ）⑦伽玛射线立体定位治疗系统（Y刀）⑧医用电子回旋加速治疗系统（ ）⑨质子治疗系统⑩其它单价在 0元及以上的医疗设备（请注明）：2、配置前递交可行性研究报告的日期（如：201年25月6日）：3、获得《大型医用设备配置许可证》的日期：4、设备购进日期：5、申领《收费许可证》日期：6、《收费许可证》制定收费标准：7、设备首次收费日期：、自首次收费至今，有无实际收费与收费标准执行不一致的现象：①无②有9、该设备实际技术操作人员总数：人；持《放射人员工作证》人数：人；持《大型医用设备上岗合格证》人数：人；持《医师执业证书》人数：人。10、设备引进方式：①医院自筹经费 ②医院自筹经费+财政补助③医院与第三方合作引进④其它方式（请注明）1该设备为进口国产：①进口②国产或合资2该设备购进时是否为新设备：①新设备②二手设备13、200－8201年0，平均临床病人（除体检）检查阳性率（不满一年的，用月平均数X计算）：14、200－8201年0，平均维护保养支出经费（万元）：15、从200年8初开始计算，预期该设备还能使用多少年：16、200－8201年0，平均检查或治疗人次数： 人次（不满一年的，用月平均数X计算）17、200－8201年0，平均检查/治疗一例次病人，需要占用该设备的实际时间：约小时TOC\o"1-5"\h\z8该检查治疗的病人，实际的平均预约时间：①不需要 ②天③2天④2天以上19、200－8201年0，年平均实际工作天数：约 天20、200－8201年0，每年因正常保养，需停机天数：约天21、200－8201年0，每年故障维修，需停机天数：约 天2该设备实际使用率在：①以下②以下③80%-90⑥%90%以上23、200－8201年0，检测