微生物室与临床沟通重要性1105

1微生物室与临床沟通的重要性山东省立医院检验科李平2主要内容抗菌药的滥用及细菌的耐药性问题抗菌治疗：经验治疗与病原治疗病原诊断存在的问题，微生物与临床沟通的重要性3抗生素Antibiotic抗微生物药物Antimicrobialagents＝抗菌药＋抗病毒药抗菌药物Antibacterialagents＝抗生素＋合成抗菌药化疗药物Chemotherapeuticagents＝抗微生物药＋肿瘤化疗药抗感染药物Anti-infectives＝抗微生物药＋抗寄生虫药几个概念4几个概念抗生素—是抗菌作用的微生物产物及其半合成衍生物称为抗生素。如青霉素类、头孢菌素类、曾用名“抗菌素”，现已不用。合成抗菌药—人工合成的具有抑制细菌作用的药物。

1、喹诺酮类：诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等

2、磺胺类药：磺胺嘧啶、新诺明SMZ、甲氧苄啶

3、呋喃类：呋喃妥因抗菌药物—（抗生素+合成抗菌药）是微生物或人工合成的具有抑制细菌作用的药物抗微生物药物（抗菌药物+抗病毒菌药）—即杀灭或抑制微生物生长或繁殖的药物。包括抗菌药物、抗病毒菌药、抗滴虫原虫药物、抗支原体药物、抗衣原体药物、抗立克次体药物等，但不包括抗寄生虫药物。抗感染药物—

抗微生物药物+抗寄生虫药物化疗药物—抗微生物药＋肿瘤化疗药5DNA引导的RNA多聚酶链霉素庆大霉素、妥布霉素（氨基糖苷类）阿米卡星蛋白合成（tRNA）莫匹罗星DNARNA503050305030核糖体THFADHFAPABADNA旋转酶（解旋、螺旋）喹诺酮类利福平细胞壁蛋白合成（50S抑制剂）红霉素氯霉素克林霉素蛋白合成（30S抑制剂）细胞膜多粘菌素氯霉素乙酰转移酶细胞壁合成环丝氨酸万古霉素、替考拉宁杆菌肽青霉素类头孢菌素类拉氧头孢碳青霉烯类叶酸代谢甲氧苄啶磺胺类药周质空间β-内酰胺酶氨基糖苷类钝化酶四环素大观霉素细菌模式图6抗菌药物的作用机制干扰细菌细胞壁的合成，使细菌不能生长繁殖。损伤细菌的细胞膜，破坏其屏障作用。影响细菌细胞蛋白质的合成，使细菌丧失生

长繁殖的物质基础。破坏核酸的代谢，阻碍遗传信息的复制。抑制细菌叶酸代谢等。7细菌主要的耐药机制灭活酶与钝化酶的产生抗生素渗透屏障作用靶位结构改变细菌代谢状态，营养缺陷等细菌菌膜形成8细菌耐药的主要机制灭活酶产生抗生素靶位点改变孔蛋白改变，细胞壁/膜通透性改变92009年中国输液用了104亿瓶，相当于13亿人口每个人输了8瓶液，远远高于国际上2.5-3.3的水平输液中很大比例含抗菌药“过度用药危害人民的健康和生命安全”10我国178家医院年住院患者抗菌药使用调查（中华医院感染杂志2002;12:881）2001年住院患者中使用抗菌药57％(最高97％)，联合用者占41％使用率>80%:儿科、ICU、呼吸科使用率60～70％：外科、妇产科、五官科11门诊病人抗菌药使用情况门诊病人抗菌药使用率37％>40%:儿科、妇产科、耳鼻喉科、口腔科30～39％：内科、皮肤科、眼科25％：外科（中国临床药学杂志2003;12:236）占门诊处方24.5％

（中国药物与临床2006;6:128）12常见的抗菌药滥用现象上呼吸道病毒感染（感冒）时用抗菌药儿童病毒性肺炎时用抗菌药病毒性腹泻时用抗菌药不恰当的抗菌药预防用药2010年中国家庭药箱调查显示：79%的居民有自备抗菌药的习惯75%的居民在本人或家人有炎症或感冒发烧时，会自行服用抗菌药13抗菌药不是退热药发热的原因很多，感染性只是其中的一个原因感染性：细菌性、病毒性、真菌性、寄生虫性结缔组织性疾病：如血管炎、红斑狼疮、风湿性关节炎等肿瘤性：血液肿瘤、淋巴瘤、实体肿瘤药物热141997年国内喹诺酮类使用情况总量(吨)兽用量(吨)％诺氟沙星110040036环丙沙星2008542氧氟沙星501530(沈叙庄,杨永弘.中国细菌耐药与抗感染化疗研究进展,p.75)抗菌药物在畜牧业的应用15

PrescribedamountsofveterinaryantimicrobialagentsinNorwegianaquaculturein2007抗菌药在水产业的应用（挪威资料）NORM,NORM-VET2007UsageofAntimicrobialAgentsandoccurrenceofAntimicrobialResistanceinNorway千克大西洋鳕鱼三文鱼比目鱼其他16“是药三分毒”--抗菌药的不良反应毒性反应：如肝、肾毒性、耳毒性过敏反应：皮疹、过敏性休克二重感染：使用抗菌药后耐药菌或真菌过度繁殖导致的第二次感染细菌耐药性上升17耐药菌株极少xx耐药菌株为主抗生素暴露xxxxxxxxxx抗菌药物的使用，筛选出耐药细菌18上海地区大肠杆菌产生超广谱β内酰胺酶比例的上升趋势

（这些产酶菌基本上对头孢菌素耐药）YearESBL%19对某些泛耐药菌感染，甚至无药可用Post-antibioticera此细菌对所有抗菌药耐药，R,resistant，表示耐药20临床常见“超级细菌”MRSA：甲氧西林耐药金葡菌：我国检出率>50%VRE：万古霉素耐药肠球菌碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌（鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌）：我国鲍曼不动杆菌耐药率～50％泛耐药革兰阴性杆菌：近年来我国明显上升（鲍曼不动杆菌2007，3％；2008，11％；2009，17％）KPC-2NDM-1“超级细菌”2010年8月20日WHO作出以下评估：携带NDM-1基因细菌的出现，表明细菌耐药性已成为一个日益严重的全球性公共卫生问题

212010年8月

报道了超级耐药细菌NDM-1

引起全社会的关注对几乎所有抗菌药耐药，给抗菌治疗带来极大挑战多种肠杆菌科等细菌中发现快速从南亚地区传播到欧美国家，现已全球播散，我国也已正式报告3例不仅在医院感染，同时向社区感染扩散22很多住院患者并非死于原发病，

而是死于继发耐药菌感染患者，女，79岁因脑中风住院治疗，经降颅压等治疗后，神志逐渐转清，住院2周准备出院出现耐药铜绿假单胞菌肺炎，几乎对所有抗菌药耐药，最后因感染死亡例、脑中风合并耐药菌引起肺炎23感染病治疗领域面临的问题及其变迁细菌性感染：从无药可治（二十世纪40年代前）到有效药物多（二十世纪80－90年代），再到无药可用（二十一世纪，抗生素后时代，PDR不动杆菌）病毒感染乙型肝炎抗病毒药物从无到有（拉米夫定）从容易耐药到不易耐药（恩替卡韦）真菌感染从品种少到多从抗念珠菌（氟康唑）到抗曲霉（伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净等）从毒性大（两性霉素Ｂ）到毒性小（含脂制剂及新类别药物）242011年世界卫生日主题

抵御耐药性—

今天不采取行动，明天就无药可用全球重视抗菌药的合理应用25卫生部领导重视抗菌药合理应用2011年2月，全国医疗管理工作会议上，卫生部副部长马晓伟指出要综合治理抗菌药不合理应用问题，决定在全国进行“抗菌药物应用专项治理行动”2011年4月7日，在北京举行的世界卫生日主题活动上，卫生部副部长马晓伟表示，卫生部将采取系列措施加强抗菌药物临床应用管理，减少抗菌药物不合理使用

成立“卫生部合理用药专家委员会”，起草、下发《医疗机构抗菌药物管理办法》26主要内容抗菌药的滥用及细菌的耐药性问题抗菌治疗：经验治疗与病原治疗病原诊断存在的问题，微生物与临床沟通的重要性27细菌感染的诊治是复杂的

需掌握多个学科的知识

病原菌及药敏感染轻重程度感染部位感染抗菌药人体

人体免疫状态基础疾病

药物动力学特性如组织穿透性不良反应没有最好的抗菌药只有最合适的抗菌药28细菌感染的治疗病原治疗不同细菌的感染，选用不同抗菌药物同一种细菌感染，根据不同的药物敏感性选用不同抗菌药经验治疗根据不同感染部位的常见病原菌及其对抗菌药的敏感性选择抗菌药29为何要进行经验性抗菌治疗？现实性：许多细菌感染并不能获得病原菌如社区获得性肺炎病原微生物培养的阳性率低必要性：细菌培养需要的时间长，临床不可能等待病原微生物报告后再用药，所以常常在留取相应的标本后，先采用经验治疗，等细菌培养及药敏结果出来后再调整用药可行性：各类感染、各部位感染均有其常见微生物，当地细菌耐药性可通过细菌耐药性监测获知30国内社区获得性肺炎常见致病原构成(610例)（*共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例，故CAP致病原谱分析在610例样本中计算）刘又宁，等.中华结核和呼吸杂志2006;29(1):3-8社区获得性肺炎流调，病原学近50％阴性31例.培养阳性的细菌并非都是致病菌男性，75岁发热、咳嗽10天，痰少检体：两肺呼吸音粗，未闻罗音肺CT：右下肺炎痰培养：MRSA，肺炎克雷伯菌临床诊断：右下肺炎治疗：万古霉素＋头孢噻肟，后又加氟康唑治疗反应：不退热、症状未缓解会诊意见：考虑为非典型病原体肺炎，停原用抗菌药，改红霉素静滴，次日体温下降32例：化脓性咽炎、扁桃体炎的经验治疗常见病原菌：化脓性链球菌抗菌药选用：首选青霉素可选头孢菌素阿奇霉素、克林霉素：细菌耐药性高避免选用氨基糖苷类如庆大霉素：耐药尽可能不选喹诺酮类：敏感性差；控制喹诺酮类的适应证，减少耐药菌产生没有最好的抗菌药只有最合适的抗菌药33例：心内膜炎的经验治疗常见病原微生物选用抗菌药天然瓣膜心内膜炎草绿色链球菌（最常见）MSSA肠球菌青霉素G＋氨基糖苷类人工瓣膜心内膜炎（换瓣后3月内）MRSA（最常见）革兰阴性杆菌万古霉素＋磷霉素＋利福平34例：尿路感染的经验治疗药物选择常见病原微生物选用抗菌药急性尿路感染大肠埃希菌（80-90％）腐生葡萄球菌（膀胱炎）头孢菌素、β内酰胺酶抑制剂合剂、喹诺酮类复杂性、反复发作性尿路感染大肠埃希菌肠球菌其他肠杆菌科细菌糖非发酵菌真菌头孢菌素、β内酰胺酶抑制剂合剂、喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类35经验治疗不是无目标的用药经验治疗中“隐含”着病原治疗，是针对某部位感染的常见病原菌的治疗经验治疗≠广泛覆盖治疗≠使用广谱抗菌药36例化疗粒缺感染男，25yＡＭＬ，化疗后粒缺，发热３周。咳嗽、咳痰少，右上腹痛。检体：T38.9˚C，心肺(-)，肝区叩痛。辅检：化疗后血Wbc<1×109/L，目前恢复正常范围。肺ＣＴ右上肺高密度团块影，Ｂ超及ＣＴ肝内多发性低密度灶，脾内１个低密度灶。目前用药：头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素、伏立康唑问题：诊断、治疗37例化疗粒缺感染诊断：肝脾脓肿（细菌性）肺炎（真菌性？）抗菌治疗：保留伏立康唑，停头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素亚胺培南１.０q8h静滴＋异帕米星0.4q12h静滴（均针对GNB）复查肝肾功能、尿常规2次/周次日热退，１月后肝脾脓肿完全吸收，肺内仍见高密度灶（考虑仍需继续抗真菌治疗）38粒缺感染病例分析肝脾脓肿病原分析：肠杆菌科细菌如肺克、大肠最常见（追问病史，在当地住院时２次血培养阳性为大肠<回当地取药敏报告>）厌氧菌肠杆菌科细菌耐药性：目前国内大肠、肺克产ESBL约５０％产ESBL大肠埃希菌重症感染治疗首选碳青霉烯类大肠对喹诺酮类耐药率高，无药敏结果不能用曾用亚胺培南无效分析：当时粒缺剂量偏低,2g/d未联合用药39粒缺感染的抗感染治疗病原诊断重要如不能明确病原，应根据感染部位、入侵途径、辅助检查如影像学及用药情况，推断最可能的病原根据最可能的病原及其耐药性，有重点地（抗革兰阳性或阴性细菌，或真菌为主）设定抗菌方案：足量、联合40尽可能进行病原治疗的益处病原治疗是有针对性的治疗：根据病原及药敏选用药物提高疗效增加使用窄谱抗菌药的可能减少联合用药的可能减少不良反应降低药品费用41例肠球菌感染