心血管医生戒烟知识及策略PPT课件-胡大一

心血管医生戒烟知识及策略

烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病

WHO国际疾病分类(ICD-10,F17.2)

中国的男性吸烟率居高不下MackayJ,etal.TheTobaccoAtlas.SecondEd.AmericanCancerSocietyMyriadEditionsLimited,Atlanta,Georgia,2006.Alsoavailableonlineat:/statmap/.美国24%19%男女澳大利亚19%16%白俄罗斯53%7%巴西22%14%加拿大22%17%智利48%37%中国67%2%埃及45%12%法国30%21%冰岛25%20%墨西哥13%5%伊朗22%

2%肯尼亚21%1%瑞典17%18%菲律宾41%8%葡萄牙33%10%南非23%8%印度47%17%俄罗斯60%16%意大利33%17%西班牙39%25%德国37%28%吸烟是中国人心血管疾病的重要危险因素高血压 160M血脂异常 160M糖尿病 20MIFG 20M肥胖 60M超重200M吸烟 350M被动吸烟540M中国NEHNSIV冠心病—是吸烟致死疾病的前三位之一由吸烟引起死亡的前三位疾病：国外资料为：COPD＞冠心病＞肺癌国内资料为：COPD＞肺癌＞冠心病

1.SurgeoenGeneral’sReport.HealthConsequencesofSmoking;2004.2.JNatlCancerInst.1993;85(24):1994.23.Crane.CancerEpidemiolBiomarkersPrev.1996;5(8):639.4.Miligi.AmJIndMed.1999;36(1):60.5.Roman.CerebrovascDis,2005;20(Suppl2):91.6.Willigendael.JVascSurg.2004;40:1158.7.Yang.BMJ.1999;319:143吸烟促发心血管疾病的发病机理内皮功能紊乱血栓生成增加炎症反应加强氧化修饰Lavietal.Circulation.2007;115:2621-2627;/HIC/Topics/Diag/diangio.cfm.AccessedJune14,2007.右冠状动脉粥样硬化吸烟使血栓生成增加组织因子（TF）在动脉粥样硬化斑块有高表达，这可能在血栓形成中发挥重要作用TF水平以Xa因子(FXa)进行评价吸烟者与非吸烟者比，循环中TF活性远高于后者Sambolaetal.Circulation.2003;107:973-977.FactorXa(FXa)pmol/L/minP=.0032172830100200300400吸烟者吸烟前（2支烟）吸烟者吸烟后(2支烟)吸烟加重动脉粥样硬化Watersetal.Circulation.1996;94:614-621.已有病变加重的发生率吸烟者非吸烟者P=.0025737患者百分率％新病变发生率吸烟者P=.0073620非吸烟者患者百分率％吸烟增加急性非致死性心梗的风险与非吸烟者相比，吸烟者发生急性非致死性心梗的风险增加3倍。aTheratiooftheoddsofdevelopmentofdiseaseinexposedpersonstotheoddsofdevelopmentofdiseaseinnonexposedpersons.Teo.Lancet.2006;368:647-658.OR(95%CI)a109876543210年龄<40年龄40-49年龄50-59年龄60-69年龄>70非吸烟者戒烟者吸烟

20支/天吸烟1-19支/天YusufSetal.Lancet.2004;364:937-52每日吸烟量与心肌梗死发生有量效关系OR(99%CI)13579never1~56~1011~1516~2021~2526~3031~40>40ORLinear(OR)吸烟增加冠心病死亡风险aTheprobabilityofanevent(developingadisease)occurringinexposedpeoplecomparedwiththeprobabilityoftheeventinnonexposedpeople.Adjustedforage.

Willettetal.NEnglJMed.1987;317(21):1303-1309.致死冠心病的相对风险1-14/日非吸烟者15-24/日

25/日吸烟者每日吸烟量相对风险可信区间95％吸烟增加心源性猝死的风险aTheprobabilityofanevent(developingadisease)occurringinexposedpeoplecomparedwiththeprobabilityoftheeventinnonexposedpeople.Adjustedforage.

Wannametheeetal.Circulation.1995;91:1749-1756.1.02.30.01.02.03.04.0不吸烟者吸烟者相对风险可信区间95％吸烟使冠脉介入治疗后发生Q波心梗的风险增高aTheprobabilityofanevent(developingadisease)occurringinexposedpeoplecomparedwiththeprobabilityoftheeventinnonexposedpeople.Adjustedforthebaselinevariablessignificantlyassociatedwitheachendpoint.Hasdaietal.NEnglJMed.1997;336:755-761.Q波心梗(MI)1.01.282.08相对风险可信区间95％0.01.02.03.04.0不吸烟者戒烟者吸烟者吸烟增加致命性和非致命性脑卒中风险aTheprobabilityofanevent(developingadisease)occurringinexposedpeoplecomparedwiththeprobabilityoftheeventinnonexposedpeople.Adjustedforage,follow-upperiod,historyofdiabetes,hypertension,highcholesterollevels,andrelativeweight(in5categories).

Colditzetal.NEnglJMed.1988;318(15):937-941.1-1415-24不吸烟者≥25吸烟者每日吸烟量（支）相对风险可信区间95％青年、中年女性，发生脑卒中的风险可能与吸烟量相关吸烟增加出血性卒中风险aTheprobabilityofanevent(developingadisease)occurringinexposedpeoplecomparedwiththeprobabilityoftheeventinnonexposedpeople.

Adjustedforage,exercise,alcoholconsumption,bodymassindex,historyofhypertension,andhistoryofdiabetes.

Kurthetal.Stroke.2003;34:2792-2795.总出血性脑卒中脑内出血蛛网膜下腔出血不吸烟者

(n=20,339)每日吸烟量少于15支

(n=1914)2.063.432.392.891.744.04每日吸烟量多于15支

(n=3265)相对风险可信区间95％吸烟增加脑卒中死亡风险aTwenty-yearage-adjustedmortalityper10,000person-yearsformen.P<.014fortrend.

Hartetal.Stroke.1999;30:1999-2007.15-241-15≥25吸烟者每日吸烟量（支）死亡率/10000人*年吸烟增加外周血管疾病危险吸烟使发生PVD的时间早10年吸烟使发生PVD的风险增加10-16倍，高于冠心病的发生风险吸烟与下列血管疾病的风险增加有关:无症状的PVD间歇性跛行PVD的进展因PVD并发症引起的截肢股帼动脉旁路失败血管手术后的死亡FreundKM,TheFraminghamStudy:34yearsoffollow-up.AnnEpidemiol1993;

3:417-424吸烟与主动脉瘤发生有量效关系吸烟促进主动脉扩张吸烟增加主动脉瘤死亡风险WittemanJC,.Circulation1993;88:2156-2162WilminkTB,JVascSurg1999;30:1099-11051.CDC.SurgeonGeneralReport2004

2.AmericanCancerSociety.GuidetoQuittingSmoking2006

肺功能改善减少咳嗽鼻窦充血呼吸急促等

3个月肺癌发生率是继续吸烟者的30-50%

CAD危险减少50%CAD危险与正常不吸烟者相似卒中危险恢复到正常不吸烟者水平1年5年10年15年戒烟戒烟使冠心病风险减少aTheratiooftheoddsofdevelopmentofdiseaseinexposedpersonstotheoddsofdevelopmentofdiseaseinnonexposedpersons.Adjustedforsex,region,diet,alcohol,physicalactivity,consumptionoffruits,vegetables,andalcohol.AdaptedfromTeo.Lancet.2006;368:647-658.戒烟使急性心梗风险降低P<.0001吸烟者>1-3>5-10>10-15

20戒烟者(戒烟年数)>3-5>15-20421比值比可信区间95％戒烟数年后，发生急性心梗的风险明显降低与吸烟者相比，冠状动脉介入治疗后戒烟者整体死亡风险明显下降生存率(%)100806040200023456789101112时间（年）Hasdai.NEnglJMed.1997;336(11):755-761.戒烟者持续吸烟者戒烟使冠状动脉介入治疗后死亡率下降戒烟使冠状动脉旁路移植术后死亡率减低对戒烟的生存收益进行评估，戒烟5年，生存率提高3％，戒烟5年可提高10％，戒烟15年则可提高15％。AdaptedfromvanDomburgetal.JAmCollCardiol.2000;36(3):878-883.生存概率(%)05101520年P<.0001(戒烟者vs吸烟者)不吸烟者持续吸烟者100806040200戒烟者戒烟者与持续吸烟者相比，反复发生心脏骤停风险明显降低

aAbstentionperiodof3years.Hallstrometal.NEnglJMed.1986;314:271-275.3年内发生率(%)P=.038心脏骤停反复发作2719051015202530吸烟者戒烟者a戒烟使心脏骤停风险减低aTheprobabilityofanevent(developingadisease)occurringinexposedpeoplecomparedwiththeprobabilityoftheeventinnonexposedpeople.Adjustedforageandtreatmentassignment.

Robbinsetal.AnnInternMed.1994;120(6):458-462.不吸烟者戒烟者吸烟者

(<20支/日)吸烟者

(≥20支/日）P<.0001(趋势)相对风险可信区间95％戒烟使卒中风险降低与持续吸烟的患者比较，戒烟者非致死性脑卒中的发生风险降低Jonasonetal.ActaMedScand.1987;221:253-260.年累积静息痛(%)3020100P=.0492716543戒烟吸烟戒烟使外周血管疾病症状改善对于间歇性跛行（IC）患者，戒烟可减缓外周血管病的进一步加重。戒烟是冠心病强效干预措施CritchleyJA,CapewellS.JAMA;2003;290:86-97戒烟 $2,000–6,000降血压药物 $9,000–26,000降血脂药物

$50,000–196,000

平均每挽救一个生命年（人年）的成本:Benowitz,ProgCardiovascDis,2003;46:91戒烟是降低心血管风险最经济的干预方式烟草依赖的病理生理机制尼古丁依赖是烟草依赖的基础nAcc=NucleusAccumbens.AdaptedfromPicciottoetal.NicotineTobRes.1999;1:S121-S125.尼古丁在中枢神经中的作用机制尼古丁在中枢神经主要与位于腹侧核

(VTA)的包含尼古丁乙酰胆碱受体受体的

4

2亚单位结合尼古丁在VTA与

4

2受体结合,在伏核(nAcc)产生多巴胺，后者与奖赏有关a4bb2b2a4

4b2尼古丁受体尼古丁促多巴胺释放尼古丁刺激脑腹侧被盖区4

2尼古丁乙酰胆碱受体,引起伏核多巴胺释放.这导致了吸烟后短暂的奖赏/满足感。AdaptedfromPicciottoetal.NicotineTobRes.1999;1:S121-S125.DDDDD–包含nAChR

的β2亚单位-尼古丁-多巴胺脑腹侧被盖区伏核轴突D奖赏效应长期的尼古丁暴露会上调尼古丁受体长期暴露于尼古丁，尼古丁会刺激42尼古丁受体活化和失敏感，随后则上调受体，导致42尼古丁受体数量增加。AdaptedfromPicciottoetal.NicotineTobRes.1999;1:S121-S125;Corringeretal.JPhysParis.2006;99:62-171.DDDDDDDDDD脑腹侧被盖区伏核轴突奖赏效应D–包含nAChR

的β2亚单位-尼古丁-多巴胺多巴胺尼古丁尼古丁成瘾环吸烟者一般来讲会增加吸烟量，以获得更大的愉快感并避免戒断症状和对烟草的渴求

JarvisMJ.BMJ.2004;328:277-279.2.PicciottoMR,etal.NicotineandTobRes.1999:Suppl2:S121-S125.尼古丁与受体结合导致多巴胺释放增加多巴胺带来平静愉快感每支烟之间，多巴胺减少引起易怒和紧张等戒断症状吸烟者为了恢复平静愉快感渴求尼古丁‘‘人们为什么吸烟...为了放松;有味道;消遣时间;手上有些事情干....但，最重要的，人们不停地吸烟是因为他们戒烟以后会非常难受”

PhilipMorris,1984PhilipMorris.Internalpresentation.1984,20thMarch;Kennyetal.PharmacolBiochemBehav.2001;70:531-549.戒断症状：躯体及情感的共同作用坐立不安或性急(<4周)食欲增加或体重增加(>10周)戒断症状焦虑(可能随着戒烟加重或减轻)烦躁或抑郁情绪(<4周)易怒,受挫感或生气(<4周)

难集中注意力

(<4周)失眠/睡眠紊乱(<4周)DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,IV-TR.Washington,DC:APA;2006:Availableat.AccessedNovember7,2006.

WestRW,etal.FastFacts:SmokingCessation.1sted.Oxford,UnitedKingdom.HealthPressLimited.2004.尼古丁成瘾:慢性复发性成瘾性医学问题

FioreMC,BaileyWC,CohenSJ,etal.ClinicalPracticeGuideline:TreatingTobaccoUseandDependence.USDepartmentofHealthandHumanServices.PublicHealthService;June2000.Availableat:/tobacco/default.htm.

JarvisMJ.Whypeoplesmoke.BMJ.2004;328:277-279.做为一个成瘾性医学问题，尼古丁成瘾需要长期临床干预，戒烟是一个反复的长期过程临床常见，属于成瘾特性，不能完全靠个人毅力解决,长期吸烟者凭个人努力戒断者仅3%–5%复吸戒烟

治疗的手段常需联合药物、行为及社会环境支持等方法:药物干预应使用指南推荐药物，并按照指南完成疗程才能取得较好的疗效其他干预心理、社会、生理及环境等多种因素的介入使得戒烟是一个系统工程干预戒烟——医生责无旁贷约70%～90%的吸烟者每年与医生接触50%～70%的吸烟者对戒烟感兴趣约70%的戒烟成功者因医生的劝告实现医生的行为被视为楷模和榜样医生是协助人们戒烟的最佳人选杨功焕等，中华流行病学杂志2005年2月第26卷第2期2002年0201030409050607080吸烟易患冠心病吸烟易患气管炎吸烟易患肺癌孕妇吸烟对胎儿有严重危害吸烟有严重危害1996年被动吸烟有严重危害比例（％）2002年中国流行病学调查：

国人对吸烟与心血管病间的关系尤其缺乏认识医