城乡居民健康档案管理服务规范(讲义)

1城乡居民健康档案

管理服务规范2提纲一、背景二、健康档案释义三、健康档案管理要素四、基本结构与内容3背景为什么要全民建立居民健康档案居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统性文件，是乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）居民健康信息的重要工具；是顺利开展各项卫生保健工作，满足居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等“六位一体”的卫生服务需求及提供经济、有效、综合、连续的基层卫生服务的重要保证。通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够了解和掌握辖区居民的健康状况和疾病构成，了解辖区居民主要健康问题和卫生问题的流行病学特征，为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。5疾病谱与健康需求变化新老传染病问题仍然严峻：手足口病，甲型流感，腮腺炎，水痘，麻疹，腹泻，肝炎，结核病，性病艾滋病，血吸虫病，疟疾……慢性病已成为重要的公共卫生问题：肿瘤，高血压，糖尿病，精神病……妇女儿童的疾病发病率仍较高：妇科疾病，妇女肿瘤，儿童常见病；家庭社会对儿童的重视人口老龄化进程加快：绝对数与相对数；老人、儿童的村庄每年的4月7日是世界卫生日，2012年的主题是“老龄化与健康”。据介绍，中国的老龄人数已经占世界首位。2010年全国人口普查结果显示，中国有1.19亿65岁及以上老人，约占全国总人口的8.87%。公共卫生公平性问题成为社会稳定的重要影响因素：人口移动，城乡及区域差别72009年3月17日，“中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见”正式出台，其中明确提出要“促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务”8——2009年10月，《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》正式颁布，明确了国家基本公共卫生服务项目，共九项。9国家基本公共卫生服务项目自2009年启动以来，在城乡基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定的成效。2011年，人均基本公共卫生服务经费补助标准由原来的15元提高至25元。为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，卫生部在《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》基础上，组织专家对服务规范内容进行了修订和完善，形成了——

《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》10国家基本公共卫生服务规范

《规范》是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。《规范》所列基本公共卫生服务项目主要由乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责组织实施，村卫生室、社区卫生服务站分别接受乡镇卫生院和社区卫生服务中心的业务管理，并合理承担基本公共卫生服务任务。城乡基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督等专业公共卫生机构的业务指导。11国家基本公共卫生服务规范

（2011年版）

城乡居民健康档案管理服务规范健康教育服务规范预防接种服务规范0～6岁儿童健康管理服务规范孕产妇健康管理服务规范老年人健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范2型糖尿病患者健康管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范卫生监督协管服务规范12变化大的项目完全新增加：卫生监督协管部分增加：传染病及突发公共卫生事件报告和处理覆盖人群增加：0-3岁儿童-----0-6岁儿童老年人健康管理健康教育增加个体化健康教育内容，随诊健康教育，人际交流13卫生监督协管报告事件或线索包括食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。协助开展实地巡查。突发公共卫生事件报告和处理口腔卫生内容在儿童、老年人变化大的项目14基本公共卫生项目预防接种健康教育0～6岁儿童健康管理慢病管理老年保健孕产妇健康管理人口出生死亡信息/居民健康档案重性精神病管理搭建一个共用的平台！重大项目传染病及突发公共卫生事件报告和处理卫生监督协管

15以个人健康为核心，动态测量和收集生命全过程的各种健康相关信息，满足居民个人和健康管理需要建立的健康信息资源库。居民健康档案释义16居民健康档案释义卫生保健服务中不可缺少的工具:记录有关居民健康信息的系统化文件基层卫生服务工作中收集、记录城乡居民健康信息的重要工具居民健康管理（健康促进、疾病防治、健康保护）过程的规范、科学记录17包涵四个要素贯穿整个生命过程涵盖各种健康相关因素以个人健康为核心信息多渠道动态收集出生死亡182基层卫生服务规范化3实施预防保健服务

5卫生资源合理利用6评价服务质量7科学决策与管理1满足居民卫生服务需求8教学科研多重需要4全科医学实践满足多重需要19建立社区居民健康档案，能够了解社区居民的健康状况；掌握社区居民主要健康问题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。建立居民健康档案目的20基层医疗卫生服务机构

——通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和连续性卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。

——通过建立居民健康档案，能够了解居民的健康状况；掌握居民主要健康问题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。社区卫生服务中心、站/乡镇卫生院、村卫生室需要建立完善的居民健康档案，并严格管理和有效利用，有针对性的开展系统的卫生服务。21决策管理部门

——通过卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。健康档案中反映出来的居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。222010年4月以前，许多地方在建居民健康档案，积累了一定的经验。但是，大多数地方的健康档案只注重形式，不注重内涵；只注重数量，不注重质量。无法满足居民连续性、综合性、协调性、整体性、人性化和个性化的卫生服务需求。现状23以疾病为核心内容不完整，信息不连续档案内容、形式和信息收集缺乏标准不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高信息利用不充分死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档案柜里，或录入计算机后就没有去管理目前健康档案管理的不足24健康档案管理——服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。重点管理人群，以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。25包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。健康档案管理——档案内容26重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。健康档案管理——档案内容27确定建档对象询问分类建立健康档案归档保管调用、更新发放居民联系卡基本程序28健康档案管理——档案建立确定需要建立个人健康档案的服务对象首次就诊者:按照基本原则建立档案自愿与引导相结合体现健康管理和连续性服务的特点重点管理人群:按有关管理要求规定建立29健康档案管理——档案建立建立方法辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。31健康档案管理——档案建立已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。32积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理.健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。中华中医药学会发布了《中医体质分类与判定

》。中医体质9种基本类型与特征.doc健康档案管理——档案建立中医体质类型划分的依据是，用中医病理表现特点来确定病理体质分型，因为体质理论本身是中医认知论证的特色，这次谈的中医体质9类（平和型、气虚型、阴虚型、阳虚型、湿热型、气郁型、痰湿型、血瘀型、特禀型。）标准实质上有8类为病理性体质。主要是根据一个人具体的一些表现：

平和型：正常体质，饮食正常、睡眠好、二便通畅、性格开朗，社会和自然适应能力强，此为典型的平和体质。

气虚型：说话没劲，经常出虚汗，容易呼吸短促，疲乏无力，这就是气虚体质。这种人从性格上来说，一般性格内向，情绪不够稳定，比较胆儿小，做事不爱冒险。

阴虚型：如果一个人怕热，经常感到手脚心发热，面颊潮红或偏红，皮肤干燥，口干舌燥，容易失眠，经常大便干结，那就是阴虚。他们大部分都是性格比较外向好动的，性情是比较急躁的。

阳虚型：即使再热的暑天，也不能在空调房间里多待，因为这些人比较怕冷。总是手脚发凉，不敢吃凉的东西。性格多沉静、内向。这些人属阳虚体质。

湿热型：如果你看到一个人，脸部和鼻尖总是油光锃亮，还容易生粉刺、疮疖，一开口就能闻到异味，那他就是湿热体质。这种人还容易大便黏滞不爽，小便发黄，比较浓，性格多急躁易怒。

气郁型：《红楼梦》中的林妹妹是气郁体质的代表，性格忧郁脆弱。这种人一般比较削瘦，经常闷闷不乐，多愁善感，食欲不振，容易心慌，容易失眠。

痰湿型：心宽体胖是这类人最大特点，腹部松软肥胖，皮肤出油，汗多，眼睛浮肿，容易困倦。性格温和稳重，善于忍耐。

血瘀型：刷牙时牙龈容易出血，眼睛经常有红丝，皮肤常干燥、粗糙，一般肤色是发暗的，常常出现身体疼痛，容易烦躁，记忆力也不太好，容易健忘，性情急躁。

特禀型：平常说过敏，也有好多人对不同的物质有过敏现象，比如花粉过敏或者某种食物过敏，这就是中医上这就被称为特禀体质。多是遗传所致。37多元化信息采集方式档案建立主体门诊科室住院部家庭病床科室预防保健科室基层卫生服务人员患者就诊入户服务疾病筛查健康体检健康档案管理——档案建立38服务流程——档案建立流程图39

健康档案管理——档案保管健康档案的存放和保管可根据其规模、人员编制和人员素质情况而定，原则上由分管居住辖区的乡镇卫生院或村卫生室保管乡镇卫生院可以设立档案室/处（可与挂号室合并），由挂号人员兼管为了便于使用，也可存放在门诊室，由医生和护士保管40健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。

健康档案管理——档案保管41已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。健康档案管理——档案使用42入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。健康档案管理——档案使用43服务流程——档案管理流程图44卫生院等入户服务服务地点日常复诊或随访者服务对象年度复诊或周期性健康检查一般人群入户服务社区重点管理人群随访健康档案管理——档案调用档案调用出示居民身份证导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案45对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。卫生院等入户服务服务地点日常复诊或随访者服务对象档案更新年度复诊或周期性健康检查一般人群入户服务社区重点管理人群随访对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。健康档案管理——档案更新46电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。健康档案管理——信息化建设47健康档案管理——考核指标健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％。健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％。健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。注：有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。49科学性可用性连续性完整性真实性基本要求每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性健康档案基本要求如实地记载。不因某种需要而任意改动，医学效力还具有法律效力

按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位使用符合有关规定．准确无误，健康问题名称符合疾病分类标健康，问题描述符合医学规范

设计科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，查找方便各种资料必须齐全，所记录的内容必须完整

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基本结构与内容居民健康档案内容包括个人基本信息健康体检重点人群健康管理记录其他医疗卫生服务记录51个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～3岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。

基本结构与内容其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。531.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）4.10～6岁儿童健康管理记录表4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.21岁以内儿童健康检查记录表4.1.31～2岁儿童健康检查记录表4.1.43-6岁儿童健康检查记录表

基本结构与内容4.2孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前随访服务记录表4.2.2第2～5次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产后42天健康检查记录表4.3预防接种卡4.4高血压患者随访服务记录表4.52型糖尿病患者随访服务记录表4.6重性精神疾病患者管理记录表4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康档案信息卡56编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

居民健康档案

姓名：现住址：

户籍地址：

联系电话：

乡镇（街道）名称：

村（居）委会名称：建档单位：

建档人：

责任医生：

建档日期：

年

月

日编码统一为17位，第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；第三段为3位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。居民健康档案封面5758填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2．性别：按照国标分