薄冰下的深渊-2

薄冰下的深渊

—肛肠病院内死亡37例的回顾与讨论湖南省中医药研究院附属医院肛肠科荣新奇刘彤赵亮戴紫登指导：谢力子教授

2005-10-101肛肠病诊疗风险研究·系列之二一．研讨的意义1.前事不忘，后事之师孙思邈名言：大医精诚。张孝骞教授名言：我每天如履薄冰，如临深渊。黄志强教授名言：临床经验并非单纯是经历的堆积，而是经过一次又一次的去伪存真，才能在错综复杂的临床现象中，准确地识别其症结所在，找到解决问题的方法。2005-10-102肛肠病诊疗风险研究·系列之二姜泗长教授的故事：1949年，36岁的姜泗长收治一位16岁的上颌窦纤维瘤男孩。当时他因手术快捷、准确而受到同行推崇，而且这样的手术，已是驾轻就熟，因此“对手术方案没有认真地推敲”。不幸的是，术中突然大出血。由于术前没有作输血准备，男孩就这样失去了花季生命。时隔半个世纪，姜泗长院士还“清晰地记着病人稚气可爱的模样”。每当想起这一次失手，“深深的内疚、痛心便侵袭着我。”—摘自《名医是怎样炼成的》2005-10-103肛肠病诊疗风险研究·系列之二

2.与时俱进，法理为本1987年《中华人民共和国民法通则》：第119条：侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医药费、······造成死亡的，并应当······。第132条：当事人对造成损害都没有过错的，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任。2005-10-104肛肠病诊疗风险研究·系列之二1997年《中华人民共和国刑法》：

第335条：医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处3年以下有期徒刑或者拘役。第336条:未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的，处3年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金．．．．．．

2005-10-105肛肠病诊疗风险研究·系列之二1999年《中华人民共和国执业医师法》：第３章执业规则第５章法律责任2002年《医疗事故处理条例》：第２条：本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。2005-10-106肛肠病诊疗风险研究·系列之二第4条：根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾，器官损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。具体分级标准业由国务院卫生行政部门制定。2005-10-107肛肠病诊疗风险研究·系列之二第12条：医疗机构应当制定防范、处理医疗事故的预案，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害。第49条：不属于医疗事故的，医疗机构不承担

赔偿责任。2005-10-108肛肠病诊疗风险研究·系列之二

综上所述，讨论死亡病例是为了吸取前人的经验教训，指导我们今后的工作，提高我们的医疗技术水平；为重构市场经济条件下的医德医风提供借鉴；提高注重法律、注重医疗规范、珍惜生命的意识。2005-10-109肛肠病诊疗风险研究·系列之二

二、病例回顾病例介绍原介绍者意见我们的看法或者其他专家经验2005-10-1010肛肠病诊疗风险研究·系列之二第一类病例病例一（《中国肛肠病杂志》1992年第4期青岛医学院附属医院）

男，5天。因生后3天无排便，伴腹胀、呕吐，于1989年3月入院。查体：一般情况好，腹部膨隆，肠鸣音亢进。肛诊触及痉挛环，拔指后排出少量气体和胎便，初诊为先天性巨结肠。入院后，经虹吸灌肠腹胀减轻，但于第2次灌肠后，腹胀加重，肛管不能回抽灌肠液，患儿突然呼吸窘迫，面色青灰，于腹部穿刺抽出大量气体，腹胀减轻，腹透示膈下有游离气体，考虑为肠穿孔而行急症手术。术中见直肠、乙状结肠交界处穿孔，行肠穿孔修补、近端肠造口术，术后第2天因并发硬肿症、呼吸衰竭而死亡。2005-10-1011肛肠病诊疗风险研究·系列之二介绍者意见虹吸灌肠多用于巨结肠的保守治疗和术前肠道准备，要求把注入肠内的液体全部抽出，因此操作时必须将肛管插过巨结肠的痉挛段，才能做到灌肠液进出平衡。由于新生儿肠壁较薄，对巨结肠若行反复灌肠，易致肠壁水肿变脆，若肛管在结肠内改变方向处阻力较大，术者用力不当也易致穿孔。本例结肠穿孔发生在直肠、乙状结肠交界处。其主要临床表现为烦躁、哭闹(但哭声无力)、呼吸急促、口唇青紫、呕吐、发热，严重腹胀，腹壁静脉显露，胃肠减压及肛管排气均不能减轻腹胀或改善呼吸，肠鸣音减弱或消失。肠穿孔一旦确诊，应立即行手术修补及肠造口，术后注意水电解质平衡和营养。2005-10-1012肛肠病诊疗风险研究·系列之二我们的看法:肛诊触及痉挛环，拔指后排出少量气体和便，初诊为先天性巨结肠新生儿肠壁较薄，对巨结肠若行反复灌肠，易致肠壁水肿变脆，但于第2次灌肠后，腹胀加重，肛管不能回抽灌肠液，患儿突然呼吸窘迫，面色青灰·······1、对于诊断缺少客观指标；2、此病例不是反复灌肠引起，插管方式不正确？2005-10-1013肛肠病诊疗风险研究·系列之二操作时必须将肛管插过巨结肠的痉挛段，才能做到灌肠液进出平衡入院后，经虹吸灌肠腹胀减轻·．．．．．．于腹部穿刺抽出大量气体，腹胀减轻，腹透示膈下有游离气体．．．．．3、巨结肠（直肠）病人在B超下或者手指引导插管，插管深度应以进入肛管和通过痉挛口段为准，不能太深；4、明确巨结肠的部位，排除先天性的闭锁和畸形；5、必须控制灌入的气体和液体的量、温度；2005-10-1014肛肠病诊疗风险研究·系列之二病例二（《中国肛肠病杂志》1996年第4期河南省焦作市第二人民医院）

女，38岁。大便带脓血半年余，因直肠下段粘液腺癌行Miles术(乙状结肠造口为Goligher法腹膜外造口)。术后5天内乙状结肠造口均排出稀粪及气体。5天后排粪少，不排气，腹胀。第7天腹部胀痛；查腹膨隆，全腹轻度压痛，肠鸣音弱。腹部x线透视报告“腹部显示多个气液面”。诊断为粘连性肠梗阻。用普通灌肠器经乙状结肠造口灌入软皂液800ml后，病人呈持续性全腹剧痛，弥漫性腹膜炎体征明显。急行手术探查，发现乙状结肠腹腔段终末处有一长约3cm之裂口，腹腔内有约3000ml肠内容物及软皂液，经腹腔冲洗，乙状结肠横断缝闭、横结肠袢式造口．抗感染，抗休克治疗，终因中毒性休克死亡。2005-10-1015肛肠病诊疗风险研究·系列之二介绍者意见结肠穿孔是结肠造口灌洗的严重并发症，死亡率高。1945年就有用导管灌洗致肠穿孔9例，死亡8例的报道。本例发生肠穿孔并致死亡，教训深刻。近年有学者主张用软的漏斗状灌洗头替代硬性导管的结肠造口灌洗器进行结肠造口灌洗，安全可靠，值得推荐。2005-10-1016肛肠病诊疗风险研究·系列之二我们的看法或者其他专家经验

因直肠下段粘液腺癌行Miles术(乙状结肠造口为Goligher法腹膜外造口)。

手术探查，发现乙状结肠腹腔段终末处有一长约3cm之裂口，

Goligher法腹膜外造口在Miles

术式的运用？MarvinL.Corman说：“如果病人需要接受乙状结肠造口术，理想的情况应切除过长的结肠，以保证病人选择结肠灌洗时达到满意的效果”2005-10-1017肛肠病诊疗风险研究·系列之二诊断为粘连性肠梗阻。用普通灌肠器经乙状结肠造口灌入软皂液800ml后，病人呈持续性全腹剧痛，弥漫性腹膜炎3、造口患者的肠造口灌洗应慎重应用；粘连性肠梗阻能用灌肠治疗吗？4、能否用中药大承气汤等治疗？如何及时中药治疗？2005-10-1018肛肠病诊疗风险研究·系列之二病例三《中国肛肠病杂志》1995年第2期北京铁路总医院外科

女，75岁．因腹胀、腹痛半个月行气钡双重灌肠造影，当肛管插入10cm左右时，病人突感腹痛难忍，继续灌入钡剂拍片发现直乙结肠交界处有6X5cm较光整之肿块．病人遂去厕所排出部分钡剂，因腹痛不缓解而收入病房．体检：下腹部有压痛，考虑为直肠损伤而立即手术。术中见直乙交界处后壁有lcm裂口，予以常规修补。但未发现肿块。术后再次拍腹部平片见直肠6cm处有一钡块，作肛诊能触及，挖出大量积存钡块后，再拍片未见肿块影．因病人术后合并肺炎、脓胸，2个月后死亡。2005-10-1019肛肠病诊疗风险研究·系列之二介绍者意见该例病人因肛管插管造成医源性损伤，且在腹膜返折处。由此看来，直肠下段位置较固定，腹膜返折处相对疏松，故易致插管损伤。因此，行肛管插管者要熟悉直肠解剖位置，而且操作要轻柔。肛管插管宜在6～8cm，不宜过深。另外，老年人肠壁血运差，肠壁较薄弱，也是插管灌肠易损伤的一个因素。对直肠损伤，可酌情行直肠裂口处一期缝合修补、乙状结肠造口、骶前引流及远端结肠灌洗。该例进行一期缝合修补，因合并肺炎、脓胸死亡。2005-10-1020肛肠病诊疗风险研究·系列之二我们的看法行肛管插管者要熟悉直肠解剖位置，而且操作要轻柔。肛管插管宜在6～8cm，不宜过深。插管前先做立位腹部平片明确是否已有穿孔、梗阻；先做直肠指诊以明确肛管长度，插管的深度以通过肛管出现落空感，再进1～2cm为度，提防直肠瓣的梗阻；2005-10-1021肛肠病诊疗风险研究·系列之二病例四《中国肛肠病杂志》1995年第2期浙江海盐县人民医院女，62岁。胃癌并结肠癌入院。准备作胃癌扩大根治术(包括结肠切除)。术前给予10％甘露醇500ml口服作肠道灌洗，服后4小时开始腹痛，排水样便；10小时后腹痛加剧，伴口干及头晕。查体：血压9／7kPa(入院时为16／llkPa)，整个下腹压痛，移动性浊音(±)。剖腹探查见，胃癌已转移，小肠系膜根部有5cm×7cm血肿，表面有1．5cm裂。腹内积血600ml。因无活动性出血故裂口缝合，置管引流关腹．术后经输液、输血，血压升至15／13kPa．患者突感下腹剧烈胀痛，放射至腰部，全腹压痛。查引流管有鲜血流出，血压降至l0／7kPa，考虑有活动性出血。因患者及家属拒绝手术，后死亡．2005-10-1022肛肠病诊疗风险研究·系列之二介绍者意见

口服甘露醇作为肠道术前、肠镜及钡灌肠检查前准备，是目前较为简便而理想的方法之一。因其指征掌握不当发生急性肠梗阻、肠穿孔死亡者偶见报告，而并发腹部卒中则未见报道。腹部卒中的原因一般与高血压动脉硬化、血管畸形等有关．本例术前虽无高血压病史，但从年龄看动脉硬化可能存在。其次肠系膜血管受转移癌灶浸润、低蛋白血症(白蛋白低于2g)、腹膜后水肿血管脆性增加，加之口服甘露醇后肠内短期大量气、液体积聚，促使肠管剧烈蠕动等因素，导致病变血管发生破裂。本例并发症的发生提示我们：(1)要严格掌握肠道灌洗指征，对年老体弱、有梗阻或伴血管疾病、晚期癌变者的肠道准备，以传统方法为宜。(2)对坚实、无活动性出血的小血肿可不作处理(多数找不到出血点)，但对较大血肿则仍应清除血肿，寻找出血点，否则可影响小肠血运及再出血。(3)术后适当控制血压，不宜太高，以免发生再出血。2005-10-1023肛肠病诊疗风险研究·系列之二2005-10-1024肛肠病诊疗风险研究·系列之二2005-10-1025肛肠病诊疗风险研究·系列之二病例五（《中国肛肠病杂志》1998年8期浙江省台州市椒江人民医院）

男，71岁．因反复腹痛、腹泻．便血4个月，在外院按菌痢或痔疮出血治疗无效，于1988年12月5日转入我院．既往无胃病及肝硬变史，查体：慢性病容，左下腹压痛．肛门指诊KC位9～11点距齿线11cm处触及4cmx5cm肿块，向肠腔突出，表面高低不平，质硬、不活动．指套染血，初诊为直肠癌。拟行乙状结肠镜检查，当晚6时用番泻叶20g冲开水800ml，取汁内服．午夜11时即腹痛、腹胀加剧，恶心呕吐频繁．吐出胃内容物，排少量血便，排气停止．次日上午8时许患者腹胀明显．无排便排气，腹穿抽出淡黄色液体5ml，实驻室检查红细胞＋＋，白细胞＋＋，有植物纤维和少量脓球．x线腹透，见膈下有游离气体，肠腔有阶梯状液平面，诊断为消化道穿孔．患者当时面色苍白，脉搏细弱，血压测不到，经抗休克处理，血压升至8～5.2／4～2．1kPa，急行剖腹探查．术中发现直肠右前壁，癌肿上方有绿豆大穿孔、左下腹有脓性分泌物，由于患者病情危重，不能行癌肿切除。故行乙状结肠造口．术后经输液、抗感染，输血等抢救无效死亡。2005-10-1026肛肠病诊疗风险研究·系列之二介绍者意见番泻叶是较强的导泻剂，可促使肠蠕动加快，引起直肠内压急剧增高，使薄弱肠壁发生穿孔．因此，对怀疑结肠内有癌肿存在，拟行纤维结肠镜检查者，应用缓泻药时应严格控制剂量，以术前晚顿服较安全。本例应用番泻叶导泻后致直肠癌穿孔死亡，应吸取此教训．2005-10-1027肛肠病诊疗风险研究·系列之二2005-10-1028肛肠病诊疗风险研究·系列之二2005-10-1029肛肠病诊疗风险研究·系列之二病例六（《中国肛肠病杂志》1989年第4期四川省绵阳地区第一人民医院）

男，55岁。因便秘1个月，腹泻7天就诊。检查腹部膨隆，可见肠型，全腹尚软，有轻微压痛。肛诊：括约肌松弛，进入肛内5cm处可触及肠壁有凹凸不平之肉块，肠腔狭窄。初诊为直肠癌并肠梗阻。入院后即行横结肠造瘘术，术后第3天切开外置造瘘肠管，患者排出大量粪便与气体，腹胀减轻，能食全流质饮食，第13天患者出现下腹疼痛，经造瘘口远端灌肠等处理无效，第20天腹痛剧烈，并出现休克及腹膜炎体征，经二次剖腹探查见腹腔有大量炎性渗液及粪便存留，乙状结肠扩大为12cm，中段有一5×4cm的破裂，肠壁菲薄，颜色紫暗，盆底腹膜炎性浸润广泛增厚。施行乙状结肠破孔处外置造瘘。术后死于中毒性休克。2005-10-1030肛肠病诊疗风险研究·系列之二介绍者意见结肠造瘘术后远段肠管穿孔破裂的因素有：(1)肛门直肠狭窄或闭锁。(2)造瘘远段肠管粪便残存过多，病变分泌物积聚，细菌大量繁殖，引起肠腔内压升高，肠壁张力增加，血循环障碍。(3)炎性或癌性病灶侵蚀。对此类患者应注意预防，其预防方法是：(1)造瘘远段结肠不要留得过长，尽量缩短远侧肠袢。(2)腹壁造瘘口的各层要大，保证移出之结肠两壁不受压狭窄。(3)术后早期开放瘘口，清除远段结肠残存的大便。(4)安放有效的肛管排气排便。(s)禁忌向远段结肠盲袢进行高压灌肠，行低压灌肠时应将灌入液用吸引器抽出，因靠结肠逆蠕动排出灌入液及残存大量粪便是比较困难的。(6)临时行双腔结肠造瘘，早日行根治性或恢复肠管生理性通畅的手术，避免长期存留远端结肠盲袢。2005-10-1031肛肠病诊疗风险研究·系列之二2005-10-1032肛肠病诊疗风险研究·系列之二2005-10-1033肛肠病诊疗风险研究·系列之二病例七（《中国肛肠病杂志》1988年第2期，福建省漳州市中医院痔科）男，56岁。因肛门肿物疼痛，伴便秘便血4天于1986年7月l日入院。有痔疮病史2年余，既往无其它病史。查：T37．2℃，P84次／分，BP100／70mmHg，痛苦病容，神清，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺无异常，腹软无压痛，肝脾未触及。KC位11点处有一荔枝核大暗紫色肿物，疼痛明显，诊断为血栓外痔。血色素10克％，白细胞5200／mm3，中性65％，淋巴30％，单核4％，酸性1％，出血时间2分钟，凝血时间6分钟。2005-10-1034肛肠病诊疗风险研究·系列之二治疗：入院当天下午局麻下行血栓外痔摘除术，手术顺利。术后第二天体温39'C，即给予抗感染及对症等处理，体温波动在39℃左右，先后于7月4日至7月9日3次复查血常规均未发现异常。但体温维持在39℃左右，患者乏力，肛门胀痛，检查肛门见创口表面瘀黑坏死，有恶臭味。触诊时发现双侧腹股沟淋巴结均有肿大。因考虑是否创口感染所致，故加大抗生素用量，改用庆大静滴，青链霉素肌肉注射，创口优素纱布湿敷，3天后肛门胀痛明显减轻，创口腐肉已除，体温下降维持在37．8℃左右。于7月17日复查血常规，血色素9克％，白细胞15100／mm3,中性2％，血片可见97％的幼稚细胞。请内科会诊于7月22日行骨髓穿刺涂片确诊为急性淋巴细胞性白血病。根据家属要求于7月26日转院治疗。经随访转院后19天死亡。2005-10-1035肛肠病诊疗风险研究·系列之二我们的看法2005-10-1036肛肠病诊疗风险研究·系列之二2005-10-1037肛肠病诊疗风险研究·系列之二病例八（《中国肛肠病杂志》1999年第三期福建省古田县医院）

男，70岁。便后肛门反复滴血3年就诊，查体：血压20/11kPa，心电图及血常规均正常，其他检查无异常。肛检：3、7点内痔充血、粘膜糜烂，未见肛裂及外痔，直肠指诊（—）。诊为二期内痔。在6点处以0.5%利多卡因局麻后，分别牵拉出3、7点内痔，抽吸无回血后，每个内痔各注入1︰1消痔灵液2ml，回纳内痔，纱布固定，患者突然出现面色青紫，呼吸困难，神志不清，血压、脉搏测不到。心电图示广泛前壁及下壁心肌梗塞，室颤，诊为急性心肌梗塞（AMI）并心源性休克，吸氧、利多卡因静注，抗休克、心肺复苏等治疗，抢救无效死亡。2005-10-1038肛肠病诊疗风险研究·系列之二介绍者意见内痔注射是一种安全有效的方法，本例患者术前检查正常，术后诱发AMI致死。四川颜红也有肛门指诊诱发老年患者阿斯综合征报告，提示对老年患者行检察和治疗时应提高警惕，术前应做好必要的辅助检查。对精神紧张者适当予以镇静药物，手术应在有抢救设施下进行，动作宜轻柔，行内痔注射时药液应较青壮年为少或分次进行治疗。2005-10-1039肛肠病诊疗风险研究·系列之二2005-10-1040肛肠病诊疗风险研究·系列之二2005-10-1041肛肠病诊疗风险研究·系列之二病例九（《中国肛肠病杂志》1995年第5期四川省万县市人民医院）男，47岁．因间歇性便血伴肛内可复性肿物脱出2年诊为二期内痔，于1990年在个体诊所用石碳酸与甘油(4：6)混合液(4mL)注射治疗。术后，患者除感肛门内轻度坠胀外，无其他不适，并能继续参加体力劳动，但便后肛门内仍有肿物向外脱出．术者误认为肿物脱出是由于注药量不足所致，故次日下午继用上法治疗．当向内痔注药4ml时，患者自述不适并昏倒，面色苍白，口唇发绀，脉搏扪不清，立即停止注药，并行人工呼吸、针刺人中、合谷等穴，同时注射肾上腺素、50％葡萄糖液等，抢救半小时无效而死亡．2005-10-1042肛肠病诊疗风险研究·系列之二介绍者意见据报道，石碳酸治疗内痔一般使用5％的浓度，如超过5％大剂量注射，可致注射局部和周围组织坏死。本例用40％浓度的石碳酸治疗内痔，即使手术顺利，术后也会引起直肠或直肠周围组织坏死，从而并发感染、化脓、出血及肛管直肠狭窄等．由此提示，使用石碳酸治疗内痔时，一定要注意药物浓度及用量。2005-10-1043肛肠病诊疗风险研究·系列之二2005-10-1044肛肠病诊疗风险研究·系列之二2005-10-1045肛肠病诊疗风险研究·系列之二病例十（《中国肛肠病杂志》1985年第4期解放军九七医院）女性，30岁，农民。因脓血便8月余入院。经纤维结肠镜及钡灌肠检查确诊为全结肠多发性息肉、直肠癌。经肠道准备后在连续硬膜外麻醉下经腹会阴切口行全结肠切除加人工肛门术。手术共进行6小时，术中两次因低血压停止操作约1小时。第一次在输血300ml后半小时，血压测不到，两上臂及会阴部出现斑、片状风团。第二次在腹腔冲洗后20分钟，血压由110／70mmHg降：至70／40mmHg。手术结束时血压维持在I00／60mmHg左右。术后患者即烦躁不安，口唇紫绀，四肢发凉，会阴切口渗血多，体温高达40．4℃。1小时后血压由100／70mmHg降至50／20mmHg，心率由96次／分上升至160次／分。心电图提示室上性心动过速，心肌缺氧。诊断性腹腔灌洗阴性排除出血。术后4时查血淀粉酶613Somogyi单位，血钙6mg％，血球压积20％，非蛋白氮42mg％，肌酐2．89mg％，术后15小时查血淀粉酶2880Somogyi单位，血钙5．7mg％，血球压积16％．非蛋白氮56．5mg％，肌酐2．2mg％。经抗休克等综合处理，血压偶尔回升至90／50mmHg，但终难以逆转，抢救无效，于术后20小时死亡。2005-10-1046肛肠病诊疗风险研究·系列之二介绍者意见腹部手术后急性胰腺炎为临床严重并发症，死亡率可高达40％。临床上以胃、胆等上腹手术并发此病为多，远离胰腺的全结肠切除术并发坏死性胰腺炎猝死尚无报告。该例术前10天内体温、血象正常，术中切除横结肠时未损伤胰腺，我们认为其发病是由于输血反应的过敏性休克造成胰腺血液循环障碍、胰组织坏死、胰液外溢而加重休克，导致死亡。术后急性胰腺炎因其症状不典型，往往与切口疼痛、术后吸收热，感染等混淆而极易误诊。对于术后早期周围循环衰竭，经一般措施无效，而又排除了出血、心肌梗塞和感染后应考虑急性胰腺炎的存在。我们虽然对该例的血淀粉酶等指标进行了动态观察，但终因病情重、进展快，又并发急性肾功能衰竭，致使抢救未能奏效。2005-10-1047肛肠病诊疗风险研究·系列之二2005-10-1048肛肠病诊疗风险研究·系列之二2005-10-1049肛肠病诊疗风险研究·系列之二病例十一（《中国肛肠病杂志》1987年第2期怀化市中医院）

男，54岁。因大便间歇性带血伴肛内肿块脱出十年，加重十天，于1986年10月12日入院。查血压120／80mmHg，心肺正常，肝脾不大，双肾无叩痛。肛缘外截石位3，7，11各点均有一蚕豆大之外痔，齿线上3、7、9，11各点均有暗红色粘膜隆起，诊断为混合痔。10月15日手术，取右侧卧位，腰俞穴常规消毒。用o．5％布比卡因16毫升(上海第十制药厂生产)，以5号注射针头(长2公分)与皮肤垂直刺入1.2公分即遇骨，略退针，抽吸无回血回液后，于9点6分开始缓缓注药。当注药8毫升后，再行抽吸，仍无回血，回液，继续注药至14毫升时，病员诉头晕不适，立即于9点11分拔针。2005-10-1050肛肠病诊疗风险研究·系列之二经再次查对药名、剂量无误后，嘱病员坐起，但患者诉头晕，并见口唇苍白，而改平卧位。遂给肌注副肾素1毫克，非那根50毫克，继之出现紫绀、惊厥，口吐白色泡沫痰，吸气困难并伴声响，即给吸痰，输氧，静推50％葡萄糖40毫升，内加地塞米松10毫克，维生素C1克。用药后上述症状无改善，于9点20分呼吸心跳骤停。即开始胸外心脏按摩，气管切开．并用空气麻醉机扶助呼吸。心电图作监护。经采用—系列措施积极抢救，虽呼吸、心跳，血压，脉搏曾一度得以恢复，但终未能挽救患者生命，于16日凌晨2点20分死于呼吸循环衰竭。2005-10-1051肛肠病诊疗风险研究·系列之二介绍者意见

一，布比卡因目前已广泛应用于临床，尚未见有应用较小剂量而致死亡的报道。此例成年患者于腰俞穴注入布比卡因70毫克后发生反应，经鉴定注射部位及操作无误，而于9分钟后出现呼吸、心跳骤停，说明该药作用于特异性体质后其反应程度的严重性。因此建议在应用该药时，应配备较完善的急救措施。二、我院曾应用布比卡因行局麻，腰俞麻、神经阻滞麻醉500余例，发生轻度过敏反应者7例，本例因严重特异质反应而致死，今后是否应作皮试，提请同道讨论。三、因该药一般用量2mg/kg与中毒剂量相近，故使用时尽量采用低浓度或偏小剂量，尤以连续使用更应注意。四、拟用该药麻醉前，麻醉医师必须亲自对病人进行全身检查，按照该药说明书之规定，严格掌握其禁忌症。五，无论是局麻，神经阻滞或腰俞麻醉，在注药过程中，均应反复抽吸，以免注入血管而中毒。在腰俞麻醉中，注药进度要缓慢。2005-10-1052肛肠病诊疗风险研究·系列之二2005-10-1053肛肠病诊疗风险研究·系列之二2005-10-1054肛肠病诊疗风险研究·系列之二病例十二（《中国肛肠病杂志》2001年第1期金坛市中医院）女，72岁因直肠粘膜内脱垂，门诊行直肠粘膜点状注射。取2％利多卡因5mL2支，丁氏消痔液lOmL1支，两药混合，药液注射至10ml时，患者突发呼吸困难．口唇青紫，随即心跳呼吸停止．立即人工呼吸、气管插管等紧急抢救．心跳，呼吸15min后相继恢复．30h后死亡。2005-10-1055肛肠病诊疗风险研究·系列之二介绍者意见

患者3个月前因直肠粘膜内脱垂曾行套扎法．用利多卡因局部麻醉时发生过呼吸困难，吸氧后好转，完成手术。利多卡因虽无需作过敏试验，但临床上胸闷、头晕，呼吸困难等经常发生．所以应严格掌握用量、浓度、注射速度．特别对年老体弱、儿童、心肺功能不全者慎用，同时消痔灵或消痔液行注射术时应慎加其他稀释液。2005-10-1056肛肠病诊疗风险研究·系列之二2005-10-1057肛肠病诊疗风险研究·系列之二2005-10-1058肛肠病诊疗风险研究·系列之二病例十三（《中国肛肠病杂志》1994年第1期内蒙古乌海市中蒙医院）男，6l岁。因便后间歇性出血，痔核脱出．便后可自行回纳．在某个体诊所诊断为混合痔、内痔二期。具体治疗方法：(1)消痔灵注射；(2)痔核结扎。术后3天，患者出现肛门周围疼痛，水肿，诊所医生未作处理，继续观察。术后6天，患者肛门疼痛剧烈，给予抗菌治疗及对症处理，病情仍未缓解，故转我院。查体：T37．7C，P92次／分，R20次／分，BP19／15KPa。肛周肿胀．膝胸位5点处有一结扎痔核．痔核中央变黑，有少许粘性分泌物。化验：WBC18．8×109／L．N80％，L20％。以痔术后感染收住院。给于抗感染及对症治疗。入院次日，患者体温渐升至39C．突然出现呼吸困难、口唇发绀、四肢发紫、阵发性抽搐、牙关紧闭、苦笑面容及角弓反张，经会诊后诊断为痔术后合并破伤风杆菌感染，为防止喉痉挛，即行气管切开，患者终因抢救无效而死于痔术后感染并破伤风感染致呼吸、循环衰竭。2005-10-1059肛肠病诊疗风险研究·系列之二我们的看法2005-10-1060肛肠病诊疗风险研究·系列之二2005-10-1061肛肠病诊疗风险研究·系列之二病例十四（《中国肛肠病杂志》1995年第3期山东兖州市兴隆医院）

女，49岁。因肛