心肌酶学组合检查的临床意义

心肌酶学组合检查的

临床意义有关心肌酶，很多CK-MB

对诊断心肌炎，究竟有多大价值？诊断心肌炎，是否CK-MB不如CTn

？如何看待除CK-MB外，其他各项

心肌酶升高的意义？年龄因素

对心肌酶检查结果有何影响？血清CK极其升高

，见于哪些情况？何谓特发性高CK血症

？心肌损害标志物研究有哪些新进展

？

？CK-MB是肌酸激酶（CK）同工酶之一主要来源于心肌，其次骨骼肌、小肠、膈肌通常所测CK-MB是血清活力单位，正常＜CK的6%急性心肌受损3~6h升高，高峰出现早，消失快CK-MBMass（CK-MB质量)>4.0ng/ml为阳性；比活力单位稳定，特异性高、敏感性低1.CK-MB

对诊断心肌炎,究竟有多大价值？概念

血清CK-MB升高

急性心肌梗死

心肌炎心肌缺血、缺氧

心包炎心脏介入、电除颤、安装起搏器心脏外科手术常见疾病血清CK与CK-MB为早期诊断的敏感指标检测时间窗急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）峰值时间与预后相关（高峰越晚、预后越差）

儿科AMI见于暴发性心肌炎、川崎病冠脉梗塞发病3～8h即升高10～36h达峰值3～4d恢复正常急性心肌炎发病1～2d开始升高3～10d达高峰2～3w恢复正常CK-MBCK-MB/CK监测更有临床意义！CK-MB/CK≥10%，有诊断价值Example-11994年,Niemine报告68例经心肌活检(EMB)证实的心肌炎患儿

CK-MB升高…………48例（70%）正常…………20（30%）假阴性最常见原因：采血不在“窗口期”Example-2

山东省立医院，112例病毒性心肌炎患儿

CK↑CK-MB↑

治疗前:50例(44.6%)67例(67.0%)

治疗后：

9(8.0%)15(13.4%)

CK-MB升高是心肌炎诊断的重要条件，但并非必要条件！山东省立医院，25例暴发型心肌炎近10年收治，男18例、女7例，发病年龄3月～12岁其中半数在院外或门诊误诊初诊24h内突变：25例呈急性心衰，其中13例心源性休克，9例阿斯综合征心电图：急性心梗样改变10例、Ⅲ度AVB8例、室速和室颤各2例、心房静止1例心肌酶：CK-MB↑

20例（87%），正常3例（13%），未来得及检验而死亡2例。有1例不仅CK-MB高达正常3倍，且CK、LDH、αHBDH也显著增高（＞1000U/L）暴发性病毒性心肌炎6岁女孩，发热、呕吐1天突然死于心律失常（室颤）心肌酶检测（－）2001，李蓉萍（浙江诸暨市医院）3月~12岁呼吸道感染患儿130例

上呼吸道感染90

支气管炎27

肺炎13CK-MB≤25（U/L），72例（55.4%）CK-MB＞2558例（44.6%）同时有心肌炎症状、且cTnI阳性仅3例

假阳性率94.8%（55/58）CK-MB敏感性高、特异性差多种肌病50%各类心肌病30%肺炎10%～25%新生儿窒息10%～20%重症上感5%～10%临床统计：CK-MB升高

并非心肌炎所独有！CK-MB↑是心肌收缩和舒张过程中的一种调节蛋白

cTn有3种亚单位(cTnT、cTnI、cTnC）组成

cTnT是与原肌球蛋白结合亚单位cTnI是肌原纤维ATP酶的抑制性亚单位

cTnC是钙离子结合亚单位

心肌受损时，cTnT和cTnI易透过细胞膜释放入血，其升高倍数可达30~40倍起病2~4h开始升高，持续时间长（2~3w）2.诊断心肌炎，CK-MB不如CTn

？

心肌肌钙蛋白(CardiacTropnin,cTn)2005，Soongswang报告临床诊断心肌炎，有30例cTnT增高经心内膜心肌活检，确诊VMC24例cTnI诊断符合率80%，假阳性率20%若设cTnT诊断VMC的阈值为0.05ng/ml

则其敏感性可达71％、特异性86％cTnI持续升高者临床好转慢、病程长（有判断预后价值）Example-1Smith检测215例cTn评价心肌损伤具有高特异性是检测心肌损伤的首选血清标志物！cTn均不高→无假阳性者慢性肾衰急性骨骼肌损伤马拉松赛后Example-2

2006，夏蕾（潍坊妇幼保健院）

小儿急性感染性疾病261例阳性CK-MBcTnICK-MB/cTnI总样本218（83.5%）102（39.1%）59（22.6%）呼吸道91（34.8%）54（20.7%）33（12.6%）消化道127（48.6%）48（18.4%）26（9.9%）呼吸道151消化道110CK-MB敏感性高，cTnI特异性高，二者协同，可能减少漏诊或误诊CTn为心肌所特有，正常血清检测几乎是零（假阳性少）心肌中CTn远多于CK-MB，心肌损伤释放量大（特异性高）

以cTn氨基酸序列作为抗原簇，筛选相应抗体（检测特异）有较长的窗口期（不易漏诊）

浓度和心肌损伤范围有较好相关性（利于判断病情和预后）

CTn与CK-MB比较临床分析，血清cTnI在诊断VMC时灵敏度不高尤其是损伤发生6h内，敏感度较低联合检测方案目前临床用心肌酶参考值为成人标准，不适于判断儿童心肌酶异常与否儿童诊断最好依据以下三项联合

判断

CK-MB／CK＞10％αHBDH／LDH＞0.8cTnI阳性3.其他各项心肌酶升高有何意义?心肌酶是存在于心肌细胞内多种酶的总称心肌受损或缺氧→心肌细胞能量代谢障碍

→细胞膜结构破坏→细胞通透性增加

→胞内酶大量释放→血清心肌酶含量/活性↑心肌酶ASTCK-MB

CKLDHα-HBDH

谷草转氨酶（AST）

分布广泛，心＞肝＞肾、胰、脾、肺、红细胞主要在线粒体中（M-AST），胞浆中（C-AST）仅12%；正常血清中能测到的可溶性AST很少急性心梗，6~12h升高，48h达高峰，3~5d恢复正常心肌炎时，可持续升高2~4周因缺乏组织特异性，故单项升高对心肌炎诊断意义不大肝脏损害时，ALT＞AST

乳酸脱氢酶（LDH）

分布广泛，主要在肾，其次心肌、骨骼肌，再次肝、脾、胰、肺等脏器骨骼肌损伤、白血病、肝炎、肝硬化、阻塞性黄疸及恶性肿瘤，血清LDH均升高急性心梗，12~24h升高，48~72h高峰，1~2w恢复心肌炎时，7~10d升高，2~3w高峰，1~2m恢复LDH同工酶更有诊断意义LDH是由两个亚单体（H、M）组成的四聚体同功酶有五种形式，其分布有明显的组织特异性：

LDH1（H4）心肌

LDH2（H3M）红细胞LDH3（H2M2）肺、脾

LDH4（HM3）胆、肝LDH5（M4）肝、胆、骨骼肌正常情况，L2＞L1＞L3＞L4＞L5

心肌损害时，L1＞L2；严重心衰时，可伴L5↑多数恶性肿瘤时，L5、L4、

L3均升高

LDH同功酶

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α-羟丁酸脱氢酶（αHBDH）

由肝细胞线粒体合成，在体内分布较广含量依次为：心＞肾＞胰＞肝＞脾主要在心肌，可代表L1、L2活力，比LDH更特异升高后在血清中持续时间较长（14d）急性心肌损伤，活力升高，且αHBDH/LDH≥0.8

肝脏疾病时活力亦升高，但αHBDH/LDH≯0.6LDH1和αHBDH均有很高的心肌特异性内科心肌疾病中，均把该二项指标升高作为心肌病变判定标准之一99年小儿心肌炎诊断标准将这些指标完全排除是否会导致漏诊？研究证实，心肌炎患儿多数CK-MB/CK＞10％、αHBDH／LDH＞0.8，并与cTnI阳性关联

LDH1和αHBDH的诊断价值

4.年龄因素对心肌酶检查有无影响？

临床报告的心肌酶正常参考值多为成人标准小儿正常参考值高于成人年龄越小，心肌酶正常值越高婴儿心肌酶谱值约为成人的2~3倍

心肌酶正常值的年龄差异(1)

1999，北大三院

105名1～6岁入园/入学健康体检

AST…………

32±15(U/L)LDH…………

263±113CK…………

115±82CK-MB………

19±13

αHBDH……..

246±114

结论:1～6岁小儿心肌酶正常值较成人高2005，解放军总医院检测760名2~15岁儿童

2~3y7~9y13~15yAST

31.0±2.727.7±6.923.7±7.2CK

112.0±51.1103.7±35.563.8±4.8CK-MB

30.7±10.721.6±6.010.1±5.6

（87.9%的儿童CK-MB高于成人）年龄越小，心肌酶正常值越高心肌酶正常值的年龄差异(2)

正常情况下，CK存在于胞质和线粒体中胞内浓度＞胞外浓度（比例为1/10000~1/1000）血清CK水平低且相对稳定

5.血清CK