妊娠糖尿病的胰岛素治疗

妊娠糖尿病的胰岛素治疗PP-HM-CN-0045目录妊娠糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学妊娠糖尿病对产妇和胎儿的影响妊娠糖尿病的胰岛素治疗病例分析妊娠糖尿病治疗获益的相关循证依据目录妊娠糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学妊娠糖尿病对产妇和胎儿的影响妊娠糖尿病的胰岛素治疗病例分析妊娠糖尿病治疗获益的相关循证依据近期研究显示脂肪因子和炎症介质对妊娠糖尿病患者的

糖耐受和胰岛素敏感性失调扮有重要的角色VrachnisNetal.IntJEndocrinol2012;2012:549748.FasshauerM,BluherM,StumvollM.LancetDiabetesEndocrinol2014;2(6):488-499.妊娠胰岛素抵抗，β细胞功能障碍或两者糖尿病非胎盘

(脂肪细胞，免疫细胞，肝细胞)瘦素脂联素TNFαAFABP炎症应激反应不足糖脂毒性胎盘

瘦素脂联素TNFαAFABP↑↓↑↑↑↓↑↑炎症因子CRPIL-6PAI-1AFABP:脂肪细胞脂肪酸结合蛋白TNF:肿瘤坏死因子CRP:C反应蛋白IL-6:白细胞介素6PAI-1:纤溶酶原激活物抑制剂1妊娠糖尿病可能的遗传易感性与正常妊娠妇女比较，显示以下的基因表达在糖尿病妊娠妇女上有所改变1,2,3CDKAL1(rs7754580)CDKN2A/2B(rs7020996)TCF7L2(rs7903146)MTNR1B(rs10830963)IGF2BP2(rs4402960)KCNJ11(rs5219)KCNQ1(rs2237892,rs2237895)GCK(rs4607517)MeiJetal.JDiabetesInvest2015;6(3):295-301.MaoH,LiQ,GaoS.PLoSOne2012;7(9):e45882.ZhaoYHetal.DiabetMed2011;28(2):237-246.TNFIL1BLEPIFNGHLA-GVAV3PTPN6CD48IL15妊娠糖尿病的诊断标准

(世界卫生组织)在妊娠24-28周时，禁食一夜之后做口服葡萄糖耐量试验

（空腹血糖以及喝75g葡萄糖之后2小时的血糖）。2个小时浓度>=7.8mmol/L（或者140mg/dl）就可诊断为妊娠期糖尿病。如果在妊娠头三个月出现空腹血糖和餐后血糖上升情况，这可能表明既往患有糖尿病（这被视为不同的疾患，其后果也不同）。世界卫生组织妊娠糖尿病的诊断标准妊娠糖尿病的诊断标准

(中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组）妊娠24-28周以及28周后首次就诊时行OGTT。75gOGTT的诊断标准：服糖前及服糖后1、2h，3项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5mmol/L(92、180、153mg/dl)。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。产妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24-28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断GDM，不必行OGTT；2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.2015年美国临床化学协会年会一项研究显示

1,5-AG可能作为快速检测妊娠糖尿病的蛋白标志物2015AACCabstractsA-026.纳入124例

妊娠妇女对照组正常筛查结果正常OGTTn=34IGT组异常筛查结果正常OGTTn=50妊娠糖尿病组异常筛查结果异常OGTTn=40结果FRA：3组无显著差异GA：1,2组对比有显著差异

1,3组对比无显著差异1,5-AG：3组皆显著差异

对照：1.47U/L(1.21,2.01)

IGT：1.01U/L(0.88,1.15)妊娠糖尿病：1.16U/L(1.02,1.26)(p<0.05)以1.27U/L作为切点,1,5-AG诊断妊娠糖尿病的

敏感性为75%特异性为65%以ELISA

检测FRAGA1,5-AG1,5-AG：1,5-脱水山梨醇ELISA：酶联免疫吸附试验IGT：糖耐量受损FRA：果糖胺GA：糖化白蛋白指甲检测法可使糖尿病诊断和监测

更方便、更经济结果糖尿病患者的指甲在1050cm-1（波长）光线的照射下，吸收比对照组高（p<0.01)指甲之间的变异性无差别且试验结果可重复性高（CV<2%）收集（指甲量±20mg）

25例糖尿病患者的指甲25例正常人的指甲磨成粉末在37℃下，粉末浸泡于含100g/L葡萄糖液体，

共48小时使用超声波洗净，风干使用红外线光谱仪检测分析粉末这一发现表明，剪下的指甲可以作为一个可靠的非侵入性的诊断工具2015AACCabstractsB-349.全球妊娠糖尿病的现状IDFDiabetesAtlas6thEditionUpdate,InternationalDiabetesFederation2014.全球共1.271亿例活产新生儿，其中2140万（16.8%）例产妇出现高血糖现象而在这些案例当中342万（16%）例是妊娠糖尿病，需要严密监测和随访。中国妊娠糖尿病的现状*LengJetal.PloSOne2015;10(3):e0121029.1999至2012年，妊娠糖尿病患病率增加3.5倍，从2.4%上升至8.1%**

在2012年，大部分妊娠糖尿患者年龄＜30岁（65.2%）*资料源至于天津一项大规模前瞻性研究调查**若根据IADPSG标准，妊娠糖尿病患病率可增至9.3%目录妊娠糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学妊娠糖尿病对产妇和胎儿的影响妊娠糖尿病的胰岛素治疗病例分析妊娠糖尿病治疗获益的相关循证依据妊娠糖尿病的高危人群糖尿病家族史怀孕期

体重增加过多怀孕期

惯性吸烟者高龄怀孕前

高BMI值汉族高收缩压LengJetal.PloSOne2015;10(3):e0121029.2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.GDM史PCOS妊娠糖尿病的并发症产妇胎儿妊娠糖尿病的并发症产妇产前期子痫前期/妊娠高血压早产流产羊水过多感染酮症酸中毒微血管病变大血管病变围产期剖宫产产道损伤产后期产后出血糖尿病WangZetal.IntJGynaecolObstet2013;121(1):14-19.2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.妊娠糖尿病的并发症子痫前期早产流产羊水过多感染视网膜病变剖宫产妊娠糖尿病的并发症胎儿产前期巨大儿死产先天性畸形宫内生长受限围产期肩难产围产期窒息臂丛神经损伤产后期低血糖黄疸红细胞增多症高胆红素血症呼吸窘迫综合征哺乳吸吮能力差WangZetal.IntJGynaecolObstet2013;121(1):14-19.MitanchezD,YsydorczykC,SimeoniU.WorldJDiabetes2015;6(5):734-743.妊娠糖尿病的并发症巨大儿死产宫内生长

受限肩难产黄疸呼吸窘迫

综合征高血糖与不良妊娠结果研究

（TheHyperglycemiaandAdversePregnancyOutcomeStudy，HAPO）研究目的

旨在探讨产妇不同血糖水平对妊娠预后。研究方法

为期7年的流行病学调查，总计9个国家，15个中心的25,505名产妇在妊娠24~32周进行75g口服葡萄糖耐量试验（75gOGTT）。如果空腹血浆葡萄糖水平（fastingplasmaglucose，FPG）<105mg/dl，且服葡萄糖后2小时血糖值<200mg/dl，则不告知产妇其血糖结果，最终23,316名产妇入组双盲试验。研究中将产妇按照血糖水平分为7组。研究结果

即使在血糖正常的范围内，随着血糖水平的增加，大于胎龄儿、剖宫产率、新生儿低血糖、高胰岛素血症等的风险均增加。BoydE.Metzger

(HAPO主要研究者)随着母亲孕期血糖水平的升高，其分娩巨大儿、首次剖宫产分娩、新生儿需要治疗的低血糖、婴儿高胰岛素水平的风险也随之升高TheHAPOStudyCooperativeResearchGroup.NEnglJMed2008;358:1991-2002.胎儿接触母体妊娠糖尿病可能增加得

自闭症风险XiangAHetal.JAMA2015;313(14):1425-1434.在这个大型、多民族28-44孕周时出生的临床单胎孩子群组中，26孕周时被诊断在宫内接触了妊娠糖尿病的儿童与其出现自闭症谱系障碍的风险有关妊娠糖尿病

对产妇保健服务是一个重大的经济负担阴道分娩（%）剖宫产（%）欧元（€）（%）GillespiePetal.DiabetesCare2013;36(5):1111-1116.P=0.067P=0.008P=0.043P<0.0001P=0.001P<0.0001妊娠糖尿病患者的预后7.76倍较正常对照，单纯饮食治疗的妊娠糖尿病患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险14倍较正常对照，单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的风险22倍

较正常对照，妊娠糖尿病患者后代超重的风险350%妊娠糖尿病患者在产后20-30年后可患2型糖尿病的比率434%爱尔兰一项研究显示妊娠糖尿病所增加的生育费用5ClausenTDetal.DiabetesCare2008;31(2):340-346.ClausenTDetal.JClinEndocrinolMetab2009;94(7):2464-2470.DabeleaDetal.DiabetesCare2007;30Suppl2:S169-S174.CaoXPetal.DiabetesTechnolTher2012;14(11):1002-1007.DanylivAetal.DiabetMed2015;32(4):467-476.目录妊娠糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学妊娠糖尿病对产妇和胎儿的影响妊娠糖尿病的胰岛素治疗病例分析妊娠糖尿病治疗获益的相关循证依据妊娠糖尿病的胰岛素治疗产前围手术期产后妊娠糖尿病的胰岛素治疗产前围手术期产后胰岛素的应用时机糖尿病产妇经饮食治疗3~5d后，测定24h的末梢血糖(血糖轮廓试验)，包括夜间血糖、三餐前30min及三餐后2h血糖及尿酮体。空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L(95mg/dl)餐后2h血糖≥6.7mmol/L(120mg/dl)调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄人后血糖又超过妊娠期标准者2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.妊娠糖尿病的血糖目标应控制在餐前及餐后2h血糖值分别≤5.3、6.7mmol/L(95、120mg/dL)特殊情况下可测餐后1h血糖≤7.8mmol/L(140mg/dL)夜间血糖>3.3mmol/L(60mg/dL)妊娠期HbA1c宜<5.5％2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.妊娠糖尿病的胰岛素治疗方案2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.基础胰岛素治疗选择中效胰岛素睡前皮下注射，适用于空腹血糖高的产妇；睡前注射中效胰岛素后空腹血糖已经达标但晚餐前血糖控制不佳者，

可选择早餐前和睡前2次注射，或者睡前注射长效胰岛素。2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.4:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血浆胰岛素8:0012:008:00时间中效胰岛素

(优泌林N)中效胰岛素

(优泌林N)妊娠糖尿病的胰岛素治疗方案2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.餐前超短效或短效胰岛素治疗餐后血糖升高的产妇，进餐时或餐前30min注射短效人胰岛素。2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.4:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血浆胰岛素8:0012:008:00时间短效胰岛素

(优泌林R)妊娠糖尿病的胰岛素治疗方案2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.胰岛素联合治疗中效胰岛素和短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方法，

即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素。2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.4:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血浆胰岛素8:0012:008:00时间中效胰岛素

(优泌林N)短效胰岛素

(优泌林R)拒绝四针或胰岛素泵的妊娠糖尿病患者

可使用预混胰岛素方案不能或不愿意采用4次注射或胰岛素泵者，可早餐和晚餐前采用预混胰岛素70/30。4:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血浆胰岛素8:0012:008:00时间预混胰岛素

(优泌林70/30)拒绝四针或胰岛素泵的妊娠糖尿病患者

可使用预混胰岛素方案午餐后血糖仍高者，可在午餐前增加一次短效胰岛素R或预混胰岛素70/30。4:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血浆胰岛素8:0012:008:00时间预混胰岛素

(优泌林70/30)短效胰岛素

(优泌林R)妊娠期胰岛素的起始应用2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.妊娠期胰岛素的起始应用小剂量0.3~0.8U/(kg·d)早餐前最多，中餐前最少，晚餐前居中每次调整后观察2~3天每次±2-4U或不超过每天用量的20%胰岛素治疗期间清晨或空腹高血糖的处理夜间胰岛素作用不足、黎明现象和Somogyi现象均可导致高血糖的发生。前2种情况必须在睡前增加中效胰岛素用量，

而出现Somogyi现象时应减少睡前中效胰岛素的用量。2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.4:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血浆胰岛素8:0012:008:00时间中效胰岛素

(优泌林N)中效胰岛素

(优泌林N)妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠32~36周胰岛素需要量达高峰，妊娠36周后稍下降，应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量。2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.32周妊娠36周妊娠妊娠糖尿病的胰岛素治疗产前围手术期产后分娩期及围手术期胰岛素的使用原则使用原则：手术前后、产程中、产后非正常饮食期间应停用所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注，以避免出现高血糖或低血糖。应给孕产妇提供能满足基础代谢需要和应激状态下消耗的葡萄糖量；供给胰岛素，防止DKA的发生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用；保持适当血容量和电解质代谢平衡。2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.分娩期及围手术期胰岛素的使用方法胰岛素使用方法：

每1-2小时监测1次血糖，根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴注。2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.分娩期及围手术期胰岛素的使用方法血糖水平（mmol/L）胰岛素用量（U/h）静脉输液种类*配伍原则

（液体量+胰岛素用量）<5.605%葡萄糖/乳酸林格液不加胰岛素≥5.6~<7.81.05%葡萄糖/乳酸林格液500ml+4U≥7.8~<10.01.50.9%氯化钠注射液500ml+6U≥10.0~<12.22.00.9%氯化钠注射液500ml+8U≥12.22.50.9%氯化钠注射液500ml+10U注：*静脉输液速度为125ml/h2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.妊娠糖尿病分娩期并发症——酮症酸中毒恶心、呕吐口渴多饮、多尿呼气有酮臭味乏力、昏迷实验室检查显示高血糖>13.9mmol/L(250mg/dl)尿酮体阳性血pH<7.35二氧化碳结合力<13.8mmol/L血酮体>5mmol/L电解质紊乱2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.妊娠合并酮症酸中毒——诱因和治疗原则发病诱因

妊娠期间漏诊、未及时诊断或治疗的糖尿病胰岛素治疗不规范饮食控制不合理产程中和手术前后应激状态合并感染使用糖皮质激素治疗原则

给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.妊娠合并酮症酸中毒治疗具体步骤血糖过高者(>16.6mmol/L)，先予胰岛素0.2-0.4u/kg一次性静脉注射0.9％氯化钠注射液+胰岛素，按胰岛素0.1U/(kg·h)或4～6U/h的速度持续滴注从使用胰岛素开始每小时监测1次血糖，根据血糖下降情况进行调整，

要求平均每小时血糖下降3.9～5.6mmol/L或超过静脉滴注前血糖水平的30％。

达不到此标准者，可能存在胰岛素抵抗，应将胰岛素用量加倍当血糖降至13.9mmol/L时，将0.9％氯化钠注射液改为5％葡萄糖液或葡萄糖盐水，每2.4克葡萄糖加入1U胰岛素，直至血糖降至11.1mmol/L以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液。2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.妊娠合并酮症酸中毒治疗注意事项注意事项补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出入量平衡。开始静脉胰岛素治疗且患者有尿后要及时补钾，避免出现严重低血钾。当pH<7.1、二氧化碳结合力<10mmol/L、HCO3-<10mmol/L时可补碱，一般用5％NaHCO3100ml+注射用水400ml，以200ml/h的速度静脉滴注，至pH>7.2或二氧化碳结合力>15mmol/L时停止补碱。先快后慢见尿补钾2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.妊娠糖尿病的胰岛素治疗产前围手术期产后产后胰岛素的应用妊娠期应用胰岛素的产妇剖宫产术后禁食或未能恢复正常饮食期间，予静脉输液，

胰岛素与葡萄糖比例为1:(4-6)，同时监测血糖水平及尿酮体，根据监测结果决定是否应用并调整胰岛素用量。妊娠期应用胰岛素者，一旦恢复正常饮食，应及时行血糖监测，血糖水平显著异常者，应用胰岛素皮下注射，根据血糖水平调整剂量，所需胰岛素的剂量一般较妊娠期明显减少。妊娠期无需胰岛素治疗的GDM产妇，产后