中国成人血脂异常防治指南解读课件

中国成人血脂异常防治

石家庄市第一医院老年病科赵会颖：前言心血管病已成为我国城市和乡村人群的第一位死亡原因，我国心血管病的特点是脑卒中高发而冠心病发病率较低，但近20余年冠心病发病率及死亡率逐年上升；在经济开展较快的大城市如北京，监测结果显示，从1984年到1999年出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中发病率却明显上升，预示以动脉粥样硬化为根底的缺血性心血管病(包括冠心病和缺血性脑卒中)发病率正在升高。我国的队列研究说明，血清总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一。为此，对血脂异常的防治必须及早给予重视。1.2.3.

4.5.主要内容

血脂检测及临床意义血脂异常分类与检测人群心血管病综合危险的评估调脂治疗特殊人群的血脂异常治疗一、血脂检测及临床意义

〔一〕血脂与脂蛋白

血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯〔TG〕和其他类脂如磷脂等的总称。循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apo)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。脂蛋白的大小〔超速离心法〕0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度(g/ml)直径(nm)VLDL510IDLVLDL乳糜残粒HDL3HDL2乳糜微粒LDLLp(a)

〔二〕血脂检测1.总胆固醇〔TC〕TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。2.甘油三酯〔TG〕临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。3.高密度脂蛋白胆固醇〔HDL-C〕HDL具有抗动脉粥样硬化作用。4.低密度脂蛋白胆固醇〔LDL-C〕LDL-C浓度根本能反映血液LDL总量〔三〕血脂异常引起动脉粥样硬化的依据高胆固醇血症最主要的危害是易引起冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系由以下研究证实动物实验；人体动脉粥样斑块的组织病理学研究；临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测;遗传性高脂血症易早发冠心病；流行病学研究中的发现；大规模临床降脂治疗试验的结果。

LDL致动脉粥样硬化

HDL抗动脉粥样硬化黏附分子内膜血管腔内皮细胞LDLLDLMCP-1巨噬细胞细胞因子泡沫细胞被修饰的LDLHDL抑制LDL的氧化HDL抑制黏附因子的表达HDL促进胆固醇逆向转运单核细胞二、血脂异常分类与检测人群〔一〕血脂异常分类血脂异常通常指血浆中总胆固醇和/或甘油三酯升高,俗称高脂血症。实际上高脂血症也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂血脂异常。非高密度脂蛋白胆固醇〔非HDL-c〕受到临床重视分类较为繁杂,归纳起来有三种非HDL-c是指除HDL以外其他脂蛋白中含有胆固醇的总和，主要包括LDL-c和VLDL-c，其中LDL-c占70％以上。计算非HDL-c的公式如下：非HDL-c=TC-HDL-c。非HDL-c可作为冠心病及其高危人群防治时降脂治疗的第二目标，适用于TG水平在2.27～5.64mmoL(200—500mg／dl)时，特别适用于VLDL-c增高、HDL-c偏低而LDL-c不高或已达治疗目标的个体。1、临床分型

降低低高密度脂蛋白血症Ⅱb、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ增高增高混合型高脂血症Ⅳ、Ⅰ增高高甘油三酯血症Ⅱa增高高胆固醇血症WHO表型HDL-CTGTC分型2、继发性或原发性高脂血症

继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病等。某些药物如利尿剂、β-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高。在排除了继发性高脂血症后,即可诊断为原发性高脂血症。

3、按基因分型〔二〕血脂异常的检测人群20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定。对于缺血性心脑血管病及其高危人群，那么应每半年至少测定一次血脂。对于因缺血性心脑血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。血脂检查的重点对象冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者皮肤黄色瘤者家族性高脂血症者40岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查

我国人群的血脂适宜水平＜40＜1.04降低≥200≥2.26≥60≥1.55≥160≥4.14≥240≥6.19升高150-199130-159200-239边缘升高＜150＜1.76＜130＜3.37＜200＜5.18适宜范围

TGmg/dL

TGmmol/LHDL-Cmg/dLHDL-Cmmol/LLDL-Cmg/dLLDL-Cmmol/L

TCmg/dL

TCmmol/L血脂水平分层标准

在经济开展较快的大城市如北京，检测结果显示从1984年到1999年出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中发病率和冠心病死亡率却明显上升，预示以动脉粥样硬化为根底的缺血性心血管病〔包括冠心病和缺血性脑卒中〕发病率正在升高。1984年到1999年北京人群总胆固醇水平的升高02468男性女性198419994.34.245.27TC(mmol/L)24%24%Circulation2004110:1236-12445.33用IMPACTModel来分析从1984到1999年北京冠心病死亡率变化危险因素的增加胆固醇77％糖尿病19％BMI4％吸烟1％治疗改善减少的死亡AMI治疗41％二级预防20％心衰10％心绞痛：CABG&PTCA2％降压治疗24％4000020000

0-20000增加了1608例死亡治疗改善减少了642例死亡Circulation2004110:1236-124419841999三、心血管病综合危险的评估一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和,即危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度二是指多种动脉粥样硬化性疾病〔本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中〕的发病危险总和。我国长期队列随访资料说明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素危险评估—其他心血管病主要危险因素

高血压：在我国人群产生的影响大吸烟肥胖早发缺血性心血管病家族史年龄：男性>45岁,女性>55岁低高密度脂蛋白血症:保护性因素心血管病综合危险分层

极高危高危冠心病及其等危症高危中危高血压且其他危险因素≥1中危低危高血压，或其他危险因素≥3低危低危无高血压且其他危险因素＜3

TC≥6.19mmol/L

或LDL-C≥4.14mmol/L

或危险分层极高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脉综合征冠心病：稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者冠心病等危症有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化糖尿病

BP≧140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并≧3项缺血性心血管病危险因素者冠心病及其等危症极高危人群的定义中国血脂指南定义缺血性心血管病合并:

急性冠脉综合征病人糖尿病美国NCEPATPIII定义心血管病合并:多重危险因素(特别是糖尿病)严重及未得到很好控制的危险因素〔特别是长期吸烟〕代谢综合症的多重危险因素〔特别是甘油三酯>200mg/dL+非HDL-C>130mg/dL,伴有HDL-C<40mg/dL)急性冠脉综合征病人代谢综合征具备以下的三项或更多即可作出诊断腹部肥胖:男性腰围＞90cm，女性＞85cm血甘油三酯：≥1.7mmol/L〔150mg/dL〕血HDL－C：＜1.04mmol/L〔40mg/dL〕血压：≥130/≥85mmHg空腹血糖≥100mg/dL或餐后2小时血糖≥140mg/dL；糖尿病他汀在抗动脉粥样硬化中的地位，逐渐得到肯定

——12年坚持探索的循证历程针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛

–ACS，老年人，糖尿病，高血压

不仅仅与安慰剂对照

–与常规治疗或活性药物对照

早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL

在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用四、调脂治疗血脂异常的治疗原那么

心血管危险因素

血脂水平危险评估决定治疗确定目标值达标血脂异常的干预措施-治疗性生活方式改变(TLC)-药物治疗-达标血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L)LDL-C＜80(2.07)LDL-C＞80(2.07)LDL-C＞80(2.07)TC＜120(3.1)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C＜100(2.6)LDL-C＞100(2.6)LDL-C＞100(2.6)TC＜

160(4.14)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10－15％LDL-C＜130(3.41)LDL-C＞160(4.14)LDL-C＞130(3.41)TC＜200(5.2)TC＞240〔6.21〕TC＞200(5.2)中危：(10年危险性5％-10％)LDL-C＜160(4.14)LDL-C＞190(4.92)LDL-C＞160(4.14)TC＜240(6.21)TC＞270(6.99)TC＞240(6.21)低危：(10年危险性＜5%)治疗目标值药物治疗开始TLC开始危险等级治疗性生活方式改变(TLC)的根本要素包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量体力活动调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加总热量10－25克/日可溶性纤维素2克/日植物固醇能够降低LDL-C的膳食成分＜200mg/日膳食胆固醇＜总热量的7％饱和脂肪酸*使LDL-C增加的营养素建议要素*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。调脂药物治疗

他汀类贝特类烟酸类胆酸螯合剂胆固醇吸收抑制剂其他:普罗布考,-3脂肪酸他汀类药物常用剂量和最大剂量常用剂量〔mg/日〕最大剂量*〔mg/日〕阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀10202010-20405-10

808080408020国产血脂康：1.2g/日〔含洛伐他汀10mg)*根据我国SFDA批准的各产品说明书现有他汀降低LDL-C水平30%-40%

所需剂量(标准剂量)*药物剂量（mg/d）LDL-C降低（%）阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-1039-45*估计LDL-C降低数据来自各药说明书瑞舒伐他汀具有心血管保护的多效性

——抗动脉粥样硬化KostapanosMS,etal.JCardiovascPharmacolTher.2021Sep;13(3):157-74.抗动脉粥样硬化的多效性调节内皮功能抗氧化特性血管重建抗炎和免疫调节稳定斑块抗动脉粥样硬化效应(METEOR,ASTEROID研究)注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶〔ALT或AST〕升高＞3×ULN比率＜1%，但使用高剂量〔80mg/d〕那么达2%-3%。ALT/AST升高常呈一过性,多发生于用药初期，继续用药70%患者肝酶将自然恢复同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示示肝脏毒性发生迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见.约1例/百万人·年他汀对肝脏的影响非酒精性脂肪肝〔NAFLD〕和非酒精性脂肪性肝炎〔NASH〕患者往往伴有高脂血症,也常为心血管危险人群他汀治疗不会增加肝损害小规模研究显示:他汀能改善非酒精性脂肪性肝炎患者的肝脏组织学变化关于肝脏功能与他汀平安性的推荐需监测肝炎的临床病症：黄疸、不适、疲乏、无力等如发现明显肝脏损伤的客观证据〔伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长〕，立即停用他汀如果治疗期间发现单纯性、无病症转氨酶升高1-3倍ULN之间，不必停用他汀如果治疗期间发现单纯性、无病症转氨酶升高超过3倍ULN(>120U/L)，随访病人并进行复查，如仍持续高于此值且无其他原因可供解释,需停用他汀临床试验中他汀治疗患者肌肉病症发生率1.5%-3%，临床实践中报道比例为0.3%-33%21个临床试验结果显示，肌病比率5/100,000人·年，横纹肌溶解1.6/100,000人·年他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为<1/100万处方

他汀对肌肉的影响NLA关于肌肉系统与他汀平安性的推荐注意肌肉病症(疼痛/疲乏/无力等)伴肌肉病症患者测定CK，并测定甲状腺功能以鉴别是否存在甲状腺机能低下无加重因素情况下，假设患者肌肉病症不可耐受，不管CK水平如何，应停用他汀，直到病症消失后再重新启用假设病症可以耐受，CK正常或轻度升高〔＜10ULN〕，可继续他汀治疗〔维持原剂量或减量〕。如CK中度或明显升高，那么停用他汀。平安有效推广应用他汀当前我国他汀应用的问题:缺乏--------应用面不够广积极不标准-----平安掌握不够谨慎指南要求严格本卷须知治疗:--根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、治疗目标值--按降脂强度和平安性合理选用药物--达标或降低30-40%LDL-C值--选择他汀单药或与其他药物合并应用--起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉病症--合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量他汀以外的调脂药物

贝特类---非诺贝特,苯扎贝特,吉非贝齐烟酸类—烟酸缓释制剂胆酸螯合剂(调脂树脂类)---考来烯胺,考来替泊胆固醇吸收抑制剂—依折麦布其他

-3脂肪酸普罗布考药物联合调脂治疗他汀与依折麦布

他汀与贝特他汀与烟酸他汀与胆酸螯合剂他汀与

-3脂肪酸 1.开始药物治疗时 血脂、平安性检查(肌酶、肝酶等)达标、平安未达标6-12月复查调整剂量————达标、平安2.4~8周复查————6-12月复查降脂治疗过程中的平安性监测血脂异常治疗的其他措施

外科手术治疗包括局部小肠切除和肝脏移植等，现已根本不用。基因治疗技术尚不成熟。透析疗法(“洗血〞〕仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者。五、特殊人群的血脂异常治疗住院后立即或２４小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值。无论患者的基线TC和LDL-C值是多少，都应尽早给予他汀类治疗。除非出现禁忌证。使LDL-C降至<1.8mmol/L(70mg／dL),或在原有基线上降低40%。急性冠脉综合征时的降脂治疗糖尿病LDL-C作为首要治疗目标：治疗目标为LDL-C<100mg/dl。治疗首选用他汀。治疗强度应到达LDL-C水平降低30%~40%。高甘油三酯血症作为治疗目标：TG150~199mg/dl时，治疗措施是：非药物治疗，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒TG水平在200-499mg/dl时可应用贝特类或烟酸类糖尿病

低HDL-C血症作为治疗目标：治疗的首要目标是LDL-C。LDL-C达标后，当有高甘油三酯血症时，下一个目标是纠正低HDL-C。戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪摄入、规律运动，有助于升高HDL-C。生活方式治疗未能达标时加用药物治疗，选用贝特类或烟酸类。中度以上的高甘油三酯血症TG水平在2.26~5.5mmol/L(200~499mg/dl)者，非HDL-C成为治疗的次级目标。为了到达非HDL-C的目标值(LDL-C的目标值+0.78m