2023年社会组织助力“一老一小幸福院”建设公益项目协议书

———附件22023年社会组织助力“一老一小幸福院”建设公益项目申报书（样本）项目编号申报时间申报单位承诺书我单位保证项目申报材料真实、合法、有效，已制定项目实施计划、方案，确保项目如期完成。我单位将按照《民政部财政部关于加强社会组织反腐倡廉工作的意见》《江西省彩票公益金管理办法》《江西省彩票公益金支持社会福利事业资金使用管理暂行办法》等相关法律法规及政策规定，接受项目监督、审计和评估，强化党建引领，完善内部治理，加强财务管理，严格执行项目管理规定，遵守相关承诺，履行约定义务，按期完成项目。法定代表人签字：单位盖章： 年 月 日请打印纸质版申报书，完成配套资金确认书的签章配套资金确认书我单位确认申报书中所列配套资金数额真实有效，来源合理可靠，保证配套资金及时到位，严格按照项目计划执行预算，并自愿接受日常监督检查和财务审计。法定代表人签字：单位盖章： 年 月 日

申报单位请勿填写项目审批表！审批意见经评审专家评审通过，现予以立项，立项资金为万元。 年 月 日1-1、项目名称1-2、申报单位基本信息机构名称法定代表人成立时间（年）开办资金（万元）业务主管单位统一社会信用代码登记证号机构详细通讯地址机构地址邮政编码1-3、机构银行账户信息请确保信息真实、有效、完整开户行账户名开户行支行全称银行联行号银行账号1-4、机构联系方式姓名手机号码 电子邮箱法定代表人 张元平项目负责人 喻海丽项目联系人 张力涵1-5、近3年是否存在运行、审计问题或行政处罚

1-6、是否有近3年年检结论1-6-1、近3年年检结论为1-7、机构是否有评估等级1-8、是否成立党组织1-9、曾获荣誉、奖励（限填5个）1-10、是否参加过“百社解千难”项目？1-10-1、一共参加过几次？时间？1-10-2、承接过哪种类型的项目或政府购买服务？1-11、申报项目是否符合以下描述在全省14个试点县（市、区）实施项目，受益对象是“一老一小幸福院”及其人员。是□否□1-12、项目实施地设区市县（市、区）乡（镇）村（居） 2-1-1、申请项目资金金额（万元）2-1-2.配套资金金额（万元）2-2、配套资金情况金额（万元）自有资金 社会募集资金 其他资金（含协作单位提供资金）

配套资金核验（核验无误）2-3-1、项目资金社会服务支出-社工工资性支出示例（限帮扶服务类项目）：支出内容单次服务预算（X人/天）人数天数小计（万元）助理社工工资中级社工工资2-3-2、项目资金社会服务支出-开展服务支出示例（仅供参考，具体服务由丙方提出，至2-4-3，下同）：服务内容（以下为示例）支出内容（劳务费、场地费、耗材等）受益对象人数/提供服务人数（专家、劳务人员、志愿者等）单价（单次服务预算）数量（服务开展天数次数、物品数量）金额（万元）探访建档劳务费-志愿者探访建档耗材（办公、学习用品等）典型个案劳务费-志愿者典型个案耗材（办公用品、课桌、凳子、台灯、插线板等）小组活动-心灵成长小组劳务费-志愿者小组活动-安全教育小组劳务费-志愿者小组活动耗材（益智类玩具、活动道具等）社区活动-集体生日会劳务费-志愿者2-3-3、项目资金社会服务支出-发放物品支出物品名称受益对象人数单价每人发放数量金额（万元）2-3-4、项目资金预算-项目执行费用费用内容（交通费、会议费、印刷宣传费）金额（万元）交通费、住宿费（项目服务点往返费、路桥费、住宿费）会议费（项目相关人员协调、部署工作笔记本、笔、矿泉水等）印刷宣传费（项目宣传页、纪念画册）2-4-2、配套资金社会服务支出-开展服务支出服务内容（以下为示例）支出内容（劳务费、场地费、耗材等）受益对象人数/提供服务人数（专家、劳务人员、志愿者等）单价（单次服务预算）数量（服务开展天数、次数、物品数量）金额（万元）社区活动-“迎中秋，颂国庆”联欢会背景墙设计制作社区活动-“迎中秋，颂国庆”联欢会劳务费-主持人2-4-3、配套资金社会服务支出-发放物品支出物品名称受益对象人数 每人发放人数 单价数量金额（万元）2-4-4、配套资金预算-项目执行费用费用 金额（万元）交通费（项目服务车辆维修、油耗补贴等）印刷宣传费（项目条幅、展架制作等）配套资金中社工工资支出占服务支出预算比配套资金项目执行费用占立项资金预算比3-1、项目简介3-2、项目背景3-3、项目目标与预期成效3-4、项目实施方案3-5项目倡导/宣传方案3-6、项目执行风险预案3-7、受益群体类型和预计直接服务人数、人次服务对象人数（人）人次孤儿事实无人抚养儿童残疾儿童困境儿童农村留守儿童其他未成年人老年人3-8、直接受益对象人数附注栏填写说明：1.申报单位选择援建设施的，无需填写本项目书“2-3-1栏”至“2-4-4栏”全部内容。2.本项目书所列项目资金社会服务支出内容仅供申报单位参考填列，实际服务内容请申报单位与“一老一小幸福院”联系确定，以签订的三方协议为准。3.项目编号由审批单位填写。4.本申报书中未予说明的栏目，除附注栏外，均为必填项。附件32023年社会组织助力“一老一小幸福院”建设公益项目协议书甲方：项目实施地县级民政部门（以下简称甲方）乙方：申报立项单位（以下简称乙方）丙方：村级“一老一小幸福院”（以下简称丙方）为激发社会组织参与乡村振兴活力，聚焦服务“一老一小”，支持村级“幸福院”建设与发展，根据《2023年社会组织助力“一老一小幸福院”建设公益项目实施方案》（以下简称《实施方案》），经甲、乙、丙三方协商一致，就社会组织助力“一老一小幸福院”公益项目援建工作达成如下协议：一、各方职责与任务甲方：1.支持乙方推进实施项目，负责监督项目进度与质量，帮助项目按期完成。2.定期开展项目督导，发现问题及时纠正，将项目实施情况报送省社管局。3.通过广播、电视、报刊、网络等新闻媒体及时宣传报道项目开展情况和社会效益，引导社会组织参与社会服务，履行社会责任，为社会组织发挥积极作用创造良好的社会舆论氛围。4.协调解决项目实施中的有关困难与问题。5.为乙方援建设施工作提供必要的服务保障。乙方：1.落实项目管理，项目不得分包、转包，不得无故调整变更。2.加强对项目资金使用监管，按照《实施方案》和《项目申报书》实施项目。3.在以下两种支持方式中自主选择一种，申报立项后实施。一是援建设施：建设适合老年人或未成年人特点的电视室、阅览室、棋牌室、体育设施以及儿童娱乐设施、“四点半课堂”、“亲情连线”、心理辅导等，或者打造“一老一小”综合服务平台的其它功能设施。计划建筑面积**平方米，总造价**万元，乙方资助**万元。二是服务帮扶：以村级“幸福院”为依托，提供公益养老或儿童陪护服务等。服务范围一般包括：（1）孤儿、事实无人抚养儿童、残疾儿童、农村留守儿童、困境儿童关爱服务。主要面向孤儿、事实无人抚养儿童、残疾儿童等困境儿童、农村留守儿童、特殊儿童群体及其家庭开展的家庭教育指导、监护能力提升、心理健康服务、行为矫治、社会融入、家庭关系调适和调查评估、监护干预等个性化服务，面向残疾儿童、大病儿童、罕见病儿童等儿童群体的治疗、康复、教育、辅助器具适配、援助帮扶等服务，以及针对孤儿、弃儿、由儿童福利机构抚养的儿童的收养、治疗、康复、教育、心理辅导、综合评估等具体服务；（2）未成年人关爱保护服务。主要提供未成年人保护方面的家庭监护支持、家庭监护监督、监护能力评估、家庭教育指导等，以及涉及未成年人案件中未成年人的心理干预、法律援助、社会调查、社会观护、教育矫治、社区矫正等具体服务；（3）老年人服务。主要以满足老年人养老服务需求、提升老年人生活质量为目标，资助向老年人提供生活照料、康复护理、健康管理、精神慰藉、紧急救援和社会参与等服务，优先保障孤老优抚对象及低收入的高龄、独居、失能等困难老年人的服务。（4）其它为“一老一小幸福院”提供的帮扶服务。乙方同意在上述范围内提供有关服务。服务时间为2023年*月至2024年*月，直接服务对象**人，具体服务内容商丙方协作，并在项目申报书中明确。4.规范、高效、透明执行好项目，确保执行进度，在实施过程中定期开展自我评估，按照《实施方案》要求及时向甲方提交项目进度情况及有关资料。5.项目实施情况应予公开，在相关平台发布项目动态或者活动成果等信息。丙方：1.负责配合乙方落地实施2023年社会组织助力“一老一小”公益项目的细则事宜，支持社会组织开展相关活动。2.协调村委会等当地单位、爱心人士或社区社会组织，共同支持项目实施。3.履行关爱照护“一老一小幸福院”入住（入托）人员主体责任。4.对项目单位开展帮扶服务的，提出服务成效评价意见。5.提供其它有助于推动项目实施的服务保障。二、建立协调沟通机制建立三方协调沟通机制，不定期举行工作会议，对项目相关事宜及时交换意见，达成共识。切实履行本协议中约定的职责，共同推进此次公益项目实施有序开展。三、其他条款1.本协议一式叁份，甲方、乙方、丙方各执一份；2.本协议自签订之日起生效。甲方（签字）：联系电话：民政部门