老年糖尿病诊疗措施专家共识解读

东莞市中医院内分泌科老年糖尿病诊疗措施专家共识解读(2013年版)1.背景2.临床特点和存在的问题3.治疗策略的优化4.降糖治疗的措施5.合并多种代谢异常的综合治疗6.合并症的防治及需要兼顾的问题我国与营养代谢相关的慢性疾病发展迅速，糖尿病患病人群快速增加，其中老年（按我国标准≥60岁）患者是糖尿病的主流人群老年人群糖尿病有着与青年人群不同的临床特点，决定了其治疗目标及方式的特殊性1994年2002年2007-2008年WHO1985标准总人群患病率2.28%≥60岁人群患病率7.11%普查21万人，26-64岁WHO1985标准总人群患病率2.60%≥60岁人群患病率6.80%普查10万人，≥18岁WHO1985标准总人群患病率9.70%≥60岁人群患病率20.40%普查4.6万人，≥20岁近20年我国糖尿病患病调查结果2010年WHO1985标准+HbA1c总人群患病率11.60%≥60岁人群患病率22.86%普查9.9万人，≥18岁糖尿病总患病率增加的同时，老年人群患病率也明显增加。1.背景2.临床特点和存在的问题3.治疗策略的优化4.降糖治疗的措施5.合并多种代谢异常的综合治疗6.合并症的防治及需要兼顾的问题国内研究：60岁以后糖尿病发病率仍有随龄增加而增加的趋势，70岁以后趋于平缓，但总患病率仍在增加老年糖尿病包括老年新发糖尿病患者，以及原有糖尿病人群进入到老年期两种情况老年糖尿病流行病学特点国际糖尿病联盟（IDF)2013年公布的数据，全球有510万人死于糖尿病相关疾病，占总死亡人数的8.39%。糖尿病可致早亡，人均死亡损失寿命年为5.4～6.8人年，均为女性高于男性，60岁以上人群明显增加。老年糖尿病死亡率明显增高老年糖尿病死亡原因心脑血管疾病恶性肿瘤肺部感染肾衰竭高血压和血脂紊乱是老年人心脑血管死亡最主要的危害因素，糖尿病合并高血压和血脂紊乱将增加心脑血管死亡风险3倍。1）老年前患糖尿病和老年后新发糖尿病两者在自身状况、糖尿病临床特点、罹患其他疾病和已存在的脏器功能损伤等方面有差异。患病越晚提示胰岛β细胞代偿能力越好2)常合并高血压、高血脂等其他代谢紊乱3）自我管理能力下降老年糖尿病临床特点1)

知晓率、诊断率、治疗率均不高

老年糖尿病以餐后血糖升高为多见，尤其是新诊断的患者；容易漏诊。2）血糖总体控制水平不理想

在中老年（年龄>45岁）人群的2项全国多省市糖尿病患者调査中，以HbAlc<6.5%为标准，达标率分别为20.3%（2009年）和16.8%(2010年）老年糖尿病存在的问题1.背景2.临床特点和存在的问题3.治疗策略的优化

4.降糖治疗的措施5.合并多种代谢异常的综合治疗6.合并症的防治及需要兼顾的问题1.了解血糖控制水平影响血糖控制的因素血糖监测既往用药情况2.了解自身糖调节能力胰岛素释放试验合理选用降糖药的基础，规避滥用药（一）综合评估的策略

3.评估其他代谢指标高血压血脂异常高尿酸肥胖4.评估并发症与合并病眼底检査尿液白蛋白/肌酐比值测定颈动脉B超检査肿瘤相关筛查综合治疗、全面控制心血管风险、保护脏器功能的基础（一）综合评估的策略

患者的个人能力认知功能体能损害跌倒、骨折风险精神、视力和听力损害程度患者的自我约束力糖尿病知识获取程度自我健康需求患者治病的财力实际医疗需求医疗经费是否充足（个人、家庭和社会支持的总和）5.评估患者的自我管理水平（一）综合评估的策略

（二）“四早”原则1.早预防2.早诊断3.早治疗4.早达标（三）个性化控制目标的制定制定个性化控制目标的目的是在治疗中使患者的生存获得最大利益和最小风险，落实过程中需兼顾来自医生角度的判断与患者自身承受能力的协调。主要包括2个方面：1.血糖相关指标2.非血糖的其他代谢相关指标（参见后节）（三）个性化控制目标的制定制定个性化HbA1c控制标准时需综合评估：1）预期寿命2）降糖药治疗风险（β细胞功能、低血糖发生、体重增加）3）治疗获益程度（已有合并症、脏器功能异常程度）4）患者承受治疗能力（自我管理水平、医疗条件）等HbA1c<7.5%HbA1c<8.0%HbA1c<8.5%预期生存期>10年较轻并发症及伴发疾病有一定低血糖风险以胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型和1型糖尿病患者预期生存期>5年中等程度并发症及伴发疾病有低血糖风险以胰岛素促泌剂类降糖药物或多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者老年糖尿病患者HbA1c个体化控制标准

预期寿命<5年完全丧失自我管理能力避免严重高血糖（>16.7mmol/L）引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生消除糖尿(血糖水平<11.1mmol/L)是老年糖尿病患者治疗的一个重要目标，有利于改善高血糖渗透性利尿（引起血容量减少，夜尿多等）和营养负平衡（尿糖排出）。老年糖尿病患者降糖治疗强调安全性，有高危心脑血管风险者应避免低血糖老年糖尿病患者存在多项心血管危险因素者单纯控制血糖可能得不到心血管获益，综合防治心血管多危险因素可能获益

1.背景2.临床特点和存在的问题3.治疗策略的优化4.降糖治疗的措施

5.合并多种代谢异常的综合治疗6.合并症的防治及需要兼顾的问题（一）重视基础治疗糖尿病教育和管理糖尿病饮食和运动

合理调整饮食结构运动前需行运动安全评估1.降糖药的选用原则开始治疗性生活方式干预，消除引起胰岛素抵抗的原因，可预防糖尿病保护胰岛β细胞、减轻胰岛素抵抗，必要时辅用非胰岛素促泌剂和肠促胰素类药物，延缓糖尿病发生联合胰岛素促分泌剂、必要时联合基础胰岛素，多重机制降血糖满足机体对胰岛素的需求，以胰岛素治疗为主（可采用多种治疗模式），辅用口服降糖药正常血糖-胰岛素高分泌代偿阶段胰岛素抵抗及胰岛素相对分泌不足胰岛素分泌不足胰岛素缺乏（二）合理应用降糖药注:DPP-4：二肽基肽酶4；GLP-1：胰高血糖素样肽-1

图1老年2型糖尿病降血糖药物治疗路径2.降糖药物应用注意二甲双胍：可作首选或一线用药肾小球滤过率（eGFR）45～60ml/min减量禁用于eGFR<45ml/min、肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手术的患者影像学检查使用碘化造影剂时暂时停用（二）合理应用降糖药

a-糖苷酶抑制剂：

可作糖尿病前期用药单独服用通常不会发生低血糖如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖制剂，食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差95%以上在肠道水解后排出，不增加肝肾代谢负担格列酮类：

增加体重、水肿、加重心力衰竭、骨折的风险除老年早期或有特殊需求者外，一般不推荐在老年糖尿病患者中使用

二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂：降低餐后血糖，低血糖风险很小耐受性和安全性比较好，不增加体重，对于老年患者有较多获益。

GLP-1受体激动剂：降低餐后血糖为主，低血糖风险较低可致恶心等胃肠道不良反应，体重减轻，不适合比较瘦弱的老年患者肾功能不全时药物需要减量有胰腺炎病史者须慎用目前尚缺少老年人应用的经验磺脲类：

临床应用经验多、价格相对便宜低血糖风险相对较大，格列本脲的低血糖风险最大，不宜用于老年患者肝肾功能正常可择每日1次的磺脲类药物，体内药物浓度平缓，低血糖发生少，或根据血糖谱的特点选择中短效的磺脲类药物轻中度肾功能不全的患者，可考虑选择格列喹酮格列奈类：以降低餐后血糖为主，需餐前服用起效快、半衰期较短在相同降糖效力的前提下，低血糖风险较磺脲类药物低瑞格列奈(从胆汁排出）较那格列奈受肾功能影响更小胰岛素制剂

胰岛素制剂品种较多，可根据老年患者具体血糖变化情况选用使用胰岛素进行降糖治疗前应该认真考虑低血糖的风险，加强血糖监测3.药物应用后的疗效评估和剂量调整：是否