急诊心律失常处理

急诊心律失常处理沧州二院心内一科王庆凯关于急诊心律失常所有医生都会遇到急性心律失常常伴有血液动力学异常常有诱发因素和原发病基础要求急诊医生护士有应急反应的能力治疗决策中权衡效益与风险是永恒的主题关于急诊心律失常是哪一类心律失常？有无血流动力学障碍？诱发因素是什么？电解质紊乱？酸碱平衡失调？医源性？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？关于急诊心律失常情况紧急！无充足时间来详细询问病史和体检病史采集和体检要突出重点：既往有无心脏病？既往有无类似发作？本次发作的时间？体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压、意识、胸痛、心衰总体原则首先识别和纠正血液动力学障碍基础疾病和诱因的纠正与处理衡量获益与风险治疗与预防兼顾对心律失常本身的处理急性期抗心律失常药物应用原则识别和纠正血液动力学障碍进行性低血压休克急性心力衰竭进行性缺血性胸痛晕厥意识障碍等

识别和纠正血液动力学障碍不应苛求完美的诊断流程应追求抢救治疗的效率严重血液动力学障碍:立即纠正心律失常快速------电复律见效快又安全

缓慢------起搏配合药物安全为主，即使不起效，也不要加重病情或使病情复杂化基础疾病和诱因的纠正与处理

基础疾病及心功能心律失常心律失常病因明确者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗。基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何者为当时的主要矛盾。

衡量获益与风险

危及生命的心律失常非威胁生命心律失常追求抗心律失常治疗的有效性

挽救生命更多考虑治疗措施的安全性

过度治疗反而可导致新的风险治疗与预防兼顾

心律失常易复发。纠正后采取预防措施，尽力减少复发。根本措施是加强基础疾病的治疗，控制诱发因素。恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。对心律失常本身的处理

询问简要病史了解原因

是否有心脏病史心律失常是初发还是复发家族内是否有相似病例过去服药史最近用药此次发病是否接受过治疗

对心律失常本身的处理快速完成心电图记录确定种类

心率快慢心律是否规整QRS波时限宽窄QRS波群形态是单形还是多形QT间期是否延长P、QRS波是否相关

对心律失常本身的处理终止心律失常血液动力学障碍终止心律失常是首要任务

不可耐受的症状改善症状急性期抗心律失常药物应用原则根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑。存在治疗矛盾急诊处理时经常遇到的情况。如平时心动过缓，发生快速房颤心律失常时血压低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常药，存在心衰处理原则：

首先顾及主要矛盾，即当前对患者危害较大的情况各种心律失常的紧急处理

急性心律失常的处理

不规整&规整窄QRS心动过速心房颤动（房颤）心房扑动（房扑）阵发性室上性心动过速窦速、房速房颤的处理

节律控制还是室率控制节律控制：转复并维持窦性心律室率控制：不试图转复，仅控制房颤时的心室率

根据症状确定治疗策略：对于大多数患者：紧急控制患者的心室率对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节律急诊房颤复律在确定心律失常处理策略时要考虑基础疾病和诱因的情况。如急性房颤转复：。房颤发作<48小时血流动力学是否稳定否电复律器质性心脏病稳定有无静脉胺碘酮静脉普罗帕酮或伊布利特2010ESC房颤指南2010ESCAF指南：

胺碘酮仍是节律控制的重要选择根据原发心脏疾病，以下药物均可用于节律控制：胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔（IA）。胺碘酮维持窦律的疗效优于其他药物（IA），但由于其器官毒性，一般在其他药物治疗失败或禁忌时选用（IC）。NYHAIII-IV级，或近期不稳定（一月内有失代偿发作）的NYHAII级心衰患者，应选择胺碘酮（IB）。2010ESC房颤指南推荐：

胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别提高静脉胺碘酮推荐用于器质性心脏病患者新发房颤的治疗（IA）原指南表述：胺碘酮可用于房颤的药物复律（包括7天以内和超过7天的）（IIaA）电复律前应用胺碘酮，可增加复律的成功率，并减少房颤复发（IIaB）与原指南表述相同心房颤动：控制心室率合并心衰：静脉胺碘酮：静脉负荷，5～7mg/kg静注30-60min（不要快！）然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制后可直接停药不合并心衰、低血压、预激：非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米）预激伴房颤一般应立即电转复若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮禁用洋地黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地尔硫卓）急性心律失常的处理室性期前收缩非持续性室性心动过速持续性单形性室性心动过速加速室性自主心律多形性室性心动过速心室颤动/无脉性室性心动过速

室性期前收缩

常见的心律失常可见于各种心脏病可有诱因也见于心脏结构正常者

室性期前收缩首先明确：基础心脏病及诱发因素其次判断:诱发其他严重心律失常(室性心动过速或心室颤动)原发病、诱因的处理，放在首位

室性期前收缩合并器质性心脏病处理基础疾病和诱因β受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂不建议常规应用抗心律失常药物

室性期前收缩不伴有器质性心脏病

不建议常规抗心律失常药物更不应静脉应用抗心律失常药恰当的解释，打消顾虑精神紧张、焦虑者:镇静剂、小剂量β受体阻滞剂症状明显者：美西律、普罗帕酮或莫雷西嗪不应使用胺碘酮

宽QRS波心动过速

室性心动过速最常见室上性心动过速伴有束支阻滞、室内传导阻滞、预激

首先判断血液动力学状态不稳定，直接同步电复律血液动力学稳定鉴别方法（Brugada标准、aVR导联）持续性单形性室性心动过速

持续室性心动过速是指发作持续时间>30秒，或虽然<30秒但伴血液动力学不稳定。伴有器质性心脏病特发性室性心动过速

持续性单形性室性心动过速治疗基础心脏病、纠正诱发因素

血液动力学障碍，立即同步直流电复律

血液动力学稳定，可首先使用抗心律失常药，也可电复律

抗心律失常药物：胺碘酮

持续性单形性室性心动过速血液动力学改变者宜电转复起源于右室流出道，可选用维拉帕米、普罗帕酮、β阻滞剂或利多卡因左室特发性室性心动过速，首选维拉帕米，也可使用普罗帕酮终止后建议患者射频消融治疗

多形性室性心动过速

常见于器质性心脏病可蜕变为心室扑动或心室颤动血液动力学不稳定----按心室颤动处理不同类型，抢救治疗措施完全不同多形性室性心动过速特殊类型的多形室性心动过速

伴短联律间期的多形室性心动过速

通常无器质性心脏病反复发作晕厥和猝死家族史自行缓解室性期前收缩均有极短联律间期（280~300ms）心率可达250次/分，可蜕变为心室颤动

特殊类型的多形室性心动过速伴短联律间期的多形室性心动过速血液动力学稳定，首选静脉维拉帕米终止发作。口服维拉帕米或普罗帕酮、β受体阻滞剂预