非计划性拔管的护理管理【完整版】PPT

非计划性拔管的护理管理非计划性拔管的概念

非计划性拔管（unpiannedextubation,UEX）

是指为患者治疗需要而留置在患者体内的各种导管，未经医护人员同意，患者将插管自行拔出,或其他原因（包括医护人员操作不当）造成的插管脱落，又称意外拔管。病房常见的各种导管（一）供给性管道：又称为“生命管道”，进行基本生命支持的管道。

1、给氧管：如人工气道、气管插管等。

2、静脉滴注管：如中心静脉置管、PICC等。

3、胃肠营养管：如鼻胃管、空肠造瘘管、十二指肠营养造瘘管等。（二）排出性管道：包括各种引流管，如尿管、腹腔引流管、胸腔闭式引流管等。（三）监测性管道：包括动脉置管、心电监测管道等。（四）诊疗性管道：如造影用的导管、化疗用的导管等。非计划性拔管的危害UEX发现不及时或处理不当，会延长患者住院时间、ICU滞留时间（机械通气时间延长），甚至导致死亡。文献报道：发生UEX后需重新置管的患者病死率达25%。有研究显示：与计划性拔管比，非计划性拔管发生后，插管重复率明显增高，UEX后再置管率在56%-80%。非计划性拔管的危害造成组织粘膜再损伤，增加院内感染机会，延长总置管时间。（气管插管患者UEX后出现后头水肿，再置管困难。研究表明，72%患者出现呼吸或循环的不良后果。）经济负担增加

非计划性拔管的原因二、医护方面管道评估能力不足，观察不到位，巡视不及时(研究发现，在116例非计划性拔管患者有76例发生在实习护士班上，与工作强度无关，而与年轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未引起重视有关。多篇文献提出护士忽视睡眠状态患者所存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。)未采取科学的镇静措施未满足患者舒适的需要非计划性拔管的原因

一、患者方面舒适度的改变，不能耐受。（约束可以造成患者压力和焦虑，患者和家属擅自解除约束，而引起患者自行拔管）对置管的目的及重要性不理解，不能有效配合。管道自我护理知识缺乏。意识障碍，烦躁不安，躯干或四肢过度活动无意识拔管。患者年龄（高龄患者循环功能差，呼吸频率降低，大脑缺血缺氧，对异物刺激敏感性高，易产生一过性的认识混乱而发生拔管行为。老年患者亦存在听力、视力功能减退、认知理解能力下降、牙齿缺如致发音不清等情况，从而导致护患沟通交流受限。）非计划性拔管的原因二、医护方面对不合作患者未采取有效的肢体约束多篇文献报道：因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占非计划性拔管患者的16.8～90.32%。意外拔管的患者多为昏迷躁动患者。有研究表明，由于身体约束，使患者身心疲惫，产生气愤、易怒情绪，致使其行为失去理智，可能会增加重症患者的躁动使非计划性拔管事件上升。

建议护理人员在使用约束之前要慎重评估，根据病情、约束指征、约束效果，及时调整约束方案。

非计划性拔管的原因

二、医护方面管道固定不牢固，连接处不紧密（病人因出汗、口腔分泌物和呕吐物污染使胶布失去粘性，无法起到固定作用。）健康宣教不到位(ICU病人因病情较重，护士往往忽视对病人的健康教育，病人对全身各种管道的意义认识不足，常因不适自行拔管。）护理人员操作不当（翻身移动或搬运时活动幅度过大，使管道受牵拉）

三、导管方面

◆理化特征：导管材质、粗细、软硬度、导热性及对组织的化学刺激性等，不同理化特征的导管材料对患者造成的不适感程度不同。◆导管的置入位置：研究显示，经鼻气管插管比经口气管插管UEX发生率要低。

非计划性拔管的原因

非计划性拔管的原因

四、时间方面◆夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，CO2潴留，患者易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍。◆由于麻醉逐渐清醒，疼痛等不适引起患者躁动，夜间人力资源较白天少等因素下，夜间成为发生意外拔管的高危时段。◆中夜班护士少，工作繁忙巡视不到位(调查发现43%发生在夜间，77%发生于护士不在床旁时。)降低非计划性拔管的措施充分评估（评估患者合作及意识状态程度，合理运用约束措施）科学有效固定合理使用镇痛、镇静药物加强管道护理，提高置管患者舒适度加强患者心理护理和健康宣教开展护理业务学习，增强安全意识加强技术培训，规范护理操作，提高防范能力加强高危时段的防护，焦点患者，重点交班。

降低非计划性拔管的措施◆专科技能、理论培训。关注低年资护士的培养，规范操作（翻身、吸痰、移动、口腔护理等）掌握UEX风险评估技巧。加强责任心教育增强风险防范意识。

◆严格交接班，落实管道护理。护士应经常巡视，密切观察病情。（高龄、意识模糊患者重点关注；胶布松解潮湿及时更换；翻身、移动时适当放松引流袋；搬运胸引管患者时双血管钳夹闭，妥善放置水封瓶；气管插管更换胶布时，两人协作，注意导管外露刻度，防止过深或脱出。）降低非计划性拔管的措施◆充分评估（评估置管部位、名称、外露刻度、固定情况，贴上醒目的管道标识；评估患者的意识、合作程度；评估患者对管道配合要点的掌握。）◆妥善有效固定（深静脉置管采用缝合固定，覆盖透明敷贴；胃管采用双固定法；导尿管采用气囊注入生理盐水20-30ML；胸引管置于患者上臂下，低于切口平面60CM，不易踢到的地方，床旁备血管夹；腹腔引流管等引流袋系于床旁等。）

降低非计划性拔管的措施◆对于发生谵妄的患者，医师会根据病情使用镇静类药物。镇静类药物对谵妄有双重作用，既能缓解焦虑、幻觉症状，也会导致患者智力、理解力下降。护士要作到准确用药、及时用药并观察用药后疗效。◆意识不清，烦躁不安的患者适当约束。使用约束带前需想患者及家属解释取得理解与配合，约束带松紧以放1指为宜，肢体处于功能位，Q2H放松一次，观察皮肤受压血运情况。约束带可分为肩部、四肢、膝部约束带。降低非计划性拔管的措施◆护士还应做好疼痛评估，观察止痛剂或镇痛泵使用效果，培养护士评估拔管的能力和意识，以便提醒医生适时拔管减轻患者痛苦。◆加强心理护理，关注情感体验。（意识清楚或病情稳定患者，可听轻音乐、广播、家人聊天；气管插管或气管切开有语言障碍，护士应多予以关心、询问，可以点头摇头表示，采用非语言交流如写字板、图片、手势，丰富无声交流途径。）降低非计划性拔管的措施◆加强夜间巡视与观察，特别在高危时段11pm一2am和6am一8am。◆针对夜间患者多、病情变化快的特点，合理安排夜班护士，实行弹性排班，根据护士能力和经验不同，合理搭配班次，着重加强危重患者的护理。值班护士主动巡视插管患者插管的固定情况，约束的可靠性，以便及时发现，阻止患者的拔管行为或因固定不牢发生脱管现象。

护士在呼叫医生的同时应积极采取有效的措施,将危害降至最低。掌握常见导管的应急处理。（如气管插管脱出，应立即鼻导管给氧或面罩给氧，监测血氧饱和度，必要时简易呼吸机辅助呼吸；胸引管脱出时，立即用手捏紧伤口处皮肤或止血钳夹闭近端胸引管，协助医生进一步处理。）发生非计划性拔管处理

发生非计划性拔管护理

密切观察病情变化，认真书写护理记录，及时填写护理不良事件报告表做好心理护理定期开展业务学习或专题讨论，分析原因后果，提出防范措施。

总结

非计划性拔管直接关系到患者健康、生命安全，关系到医疗质量、治疗效果，实践证明，非计划性拔管是可防可控的，非计划性拔管存在医、护、患三方面原因，只有充分认识到它的危害性，并积极采取有效的护理干预措施，就能将发生几率降至最低，确保患者安全，减少医疗护理纠纷，提高护理质量。非计划性拔管的预防优选非计划性拔管的预防背景概念非计划性拔管是ICU中常见的问题之一。非计划性拔管是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。是指根据病情需要仍需中心静脉给药，但因某种因素不得不拔除中心静脉置管。拔管类别正常拔管治疗结束或者死亡

非正常拔管并发症，人为意外拔管发生的顺序胃管—气管插管—静脉插管—引流管—尿管ICU非计划拔管是临床风险管理不容忽视的重点问题之一，它直接关系到患者的安全和有效治疗，特别是气管插管非计划性拔管事件可能造成患者的窒息，气管损伤，再感染肺炎，再插管困难，住院时间延长等。在患者法律观念和维权意识日益增强的今天，非计划性拔管还将带来医患纠纷的隐患。如发现不及时或者处理不当，可能成为患者的致死原因，发生非计划性拔管后，需要重新置管的患者病死率达25%。国外有研究表明，与计划性拔管相比，非计划性拔管发生再次插管明显增高。发生非计划性拔管后可延长患者机械通气时间，延长患者住重症监护室时间，治疗费用也相应增加。增加患者感染机会，从而使院内感染率有所增加。原因分析-医患双方医护方面管路评估能力不足管路固定方法不当镇静，约束不当医疗护理操作疏忽，移动不当护理观察不到位未能满足患者舒适的需要患者发生非计划性拔管昏迷，躁动，瞻妄无法与义务人员沟通麻醉未醒，紧张害怕不配合

患者方面

疼痛，紧张，舒适改变是发生非计划性拔管的主要原因。占自行拔管的38.1%。自行拔管中悲观，绝望等心理问题占9.6%~31.0%。患者出现躁动，意识不清，瞻妄。是另一原因。ICU的特殊医疗环境，限制探视制度都可能使患者产生紧张，烦躁，悲观，绝望等情绪，其结果是不配合治疗和护理，造成非计划性拔管事件的发生。舒适的改变，特别是疼痛亦是ICU患者经常伴随的症状，

文献中指出：疼痛引起的焦虑和躁动是导致非计划性拔管的主要原因，我们的研究结果中非计划性拔管发生率高于其他同类研究，是因为插管疼痛的患者很少能适当的使用镇静剂。非计划性拔管原因插管方式。经鼻气管插管与经口气管插管相比，患者更不易耐受经口插管，经鼻插管非计划性拔管的发生率明显降低。未持续使用镇静剂。多篇文献报道：未及时持续使用镇静剂或镇静不到位的患者拔管率高。非计划性拔管原因

未采取适当有效的肢体约束因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占非计划性拔管患者的16.8~90.32%。意外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动者。部分患者和家属对约束患者上肢有强烈反感，甚至擅自解除约束，而引起患者自行拔管。非计划性拔管原因

研究认为约束可以造成患者的压力和焦虑，是导致非计划性拔管发生的风险因素，建议护理人员在使用约束之前要慎重评估患者情况。由于身体约束，使患者身心疲惫，产生气愤，易怒情绪，致使其行为失去理智，可能会增加重症患者的躁动使非计划性拔管事件上升。到底该怎样使用约束，有待进一步探讨。非计划性拔管原因医疗护理操作不当。翻身或更换体位，口腔护理，搬运患者过程中，护士在进行护理操作时未妥善固定好导管。气管插管缺乏有效固定。病人因出汗，口腔分泌物和呕吐物污染使胶布失去粘性，无法起到固定作用。非计划性拔管原因

护士知识，经验不足，巡视不及时。研究发现，65%非计划性拔管发生在实习护士班上，与工作强度无关，而与年轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未引起重视有关，多篇文献提出护士忽视睡眠状态的患者所存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。非计划性拔管原因

机械通气模式不合理机械通气模式不合理，造成患者过度烦躁，发生自行拔管。非计划性拔管原因

医生未及时拔管

研究显示，在40%左右非计划性拔管患者未重新插管，他们正准备脱机，说明这些患者理应较早由医务人员拔管，国内的研究也表示撤机过程中发生非计划性拔管的患者大多可以更早拔管。非计划性拔管的紧急处理1对于发生非计划性拔管的患者要及时吸出口咽部的分泌物，吸氧，同时决定是否需要重新气管插管。无创机械通气。一旦判定不需要立即重新气管插管，应早期及时应用无创机械通气（NIPPV）非计划性拔管的紧急处理—无创机械通气NIPPV可以通过改善通气和换气，提供一定的呼吸支持，降低呼吸功耗，能成功的用于多种原因引起的急性呼吸衰竭。使部分患者避免再插管。一些研究也证实，非计划性拔管后发生呼吸衰竭，特别是存在高碳酸血症者，无创正压通气支持是有益的。非计划性拔管的紧急处理—重新插管发生非计划性拔管后多数患者需要重新插管。快速重建人工气道。再实施机械通气辅助，可降低死亡的危险性，但仍可能发生重要的脏器受损，以致功能衰竭。严密监测

立即通知医生。在医生到来之前可采取面罩高流量吸氧，也可用面罩接简易呼吸球囊对患者进行辅助呼吸。医生到达后，通常先判断患者自主呼吸和缺氧状况，再决定是否需要建人工气道。严密监测发生非计划性拔管的患者更需要持续监护，直至康复。护士应严密观察生命体征，尤其是呼吸频率，节律，呼吸方式，心率，血压，以及有无出汗，紫绀，呼吸窘迫等情况。多数发生非计划性拔管患者因痰液引流不畅而导致再插管。引流，雾化稀释痰液，鼓励患者有效咳嗽，或经鼻，经口插入吸痰管吸引。预防措施规范护理操作积极完善各项制度镇静药物的使用加强低年资护士的培训规范约束制度加强护患沟通有效的导管固定方法加强沟通，做好心理护理有研究表明对有插管或使用呼吸机的患者经常提出问题，如冷，热，呼吸费力，疼痛，大小便，卧位不适，胸闷等，以点头或摇头表示是与不是，或将患者常见问题做成文字卡或者图案卡拿给患者看，让患者指出想要表达的意思，可以取得较好的沟通效果。关注情感体验一些调查研究揭示了非计划性拔管患者的感知和情感，照顾患者和患者之间的情感期望值不能达成共识，照顾置管患者的健康专业人员也许没能意识到复杂的文化和个体因素影响了患者对ICU照护的感知。分析患者的感受，可以帮助医护人员提供最佳护理，减少不必要插管和UEX相关的并发症。有效的插管固定正确固定气管插管和气管切开导管，每班检查并及时更换固定胶布或固定带。采用口导管保护套固定效果较好，使气管插管患者发生非计划性拔管明显下降。气管导管固定器注意气囊情况气管插管带充气套囊时，要特别测量并记录气管插管的外留长度，若外留部分变长说明导管有部分脱出。外留部分变短说明有下滑，要及时复位。有条件进行气囊压力的监测，以能带动呼吸器并保证预订潮气量为宜，避免压迫气道粘膜形成溃疡或造成套囊破裂。常用约束工具常用约束工具常用约束