(课件)-脓毒血症-NICU中需更多关注的问题

脓毒血症

-NICU中需更多关注的问题武警医学院附属医院脑系科中心

孙世中张赛TISC2009.6.21北京脓毒血症

-NICU中需更多关注的问题武警医学院附属医院脑系1神经科学的进步微创操作介入手术导航手术腔镜手术立体定向手术→脑干引流术植入物医院内感染病人?脓毒症死亡率下降?神经科学的进步微创操作医院内感染病人?2卒中死亡原因出血性卒中：1994-2002文献综合报道脑出血4884例死亡率为11.49%急性期死亡508例(10.4%)死亡原因分析:中枢衰竭29.45%

肺部感染28.08%急性肾衰19.18%急性缺血性卒中:肺炎发生率约10%～47%死于肺炎者占死亡病例的34%卒中死亡原因出血性卒中：3合并院内感染的脑出血、脑梗死患者病死率余霞,翟云霞.中国老年学杂志2003,23:466P＜0.01P＜0.01死亡率%合并院内感染的脑出血、脑梗死患者病死率余霞,翟云霞.中国老4(1)体温:>38℃或<36℃；(2)心率:>90/min；(3)呼吸增快:>20/min或过度换气PaC02<32mmHg(4.3kPa)；(4)白细胞:>12×109/L或<4×109/L或不成熟中性白细胞(带状核)>0.10。SIRS的临床特征(1)体温:>38℃或<36℃；SIRS的临床特征5脓毒症(Sepsis)--感染+全身炎症反应综合征(SIRS)严重脓毒症(SevereSepsis)--脓毒症+急性器官功能不全脓毒性休克（Septicshock）--脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压脓毒症--2001年华盛顿国际脓毒症会议脓毒症是指各种致病微生物或其毒素存在于血液或组织中，是机体对感染的一种全身性炎症反应。是严重感染、重度创伤、病的常见并发症，进一步发展可导致脓毒性休克和多器官功能障碍综合征。脓毒症(Sepsis)脓毒症--2001年华盛顿国际脓毒症会6患病率约为人口的3‰，全球总病例数约1800万/年，相当于丹麦、芬兰、爱尔兰和挪威人口的总和；美国患病人数为75万/年；欧洲为13.5万/年。全世界死亡人数超过1.4万/天；美国21.5万/年，发病人数正以年1.5％的速度增长；过去10年间，增加病例139%。美国平均治疗费用约$2.2万/例，年耗资近$200亿；欧洲年耗资近$100亿。截至1995年，总研发费用已经超过$10亿。流行病学资料SandsKEetal.JAMA.1997;278:234-40;†Basedondataforsepticemia.MurphySL.NationalVitalStatisticsReports.AngusDCetal.CritCareMed.2001Reflectshospital-widecasesofseveresepsisasdefinedbyinfectioninthepresenceoforganfailure.患病率约为人口的3‰，全球总病例数约1800万/年，相当于丹72002年10月西班牙巴塞罗那共同发起欧洲危重病医学会美国危重病医学会国际感染论坛“拯救脓毒症战役”(SSC，survivingsepsiscampaing)倡议:呼吁全球医务人员、卫生机构和政府组织高度重视脓毒症，提出5年内将脓毒症病死率降低25%。DellingerRP，CarletJM，MasurH，etal.Survivingsepsiscampaign(SSC)guidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock〔J〕.CritCareMed，2004，32:858-873.巴塞罗那宣言2002年10月DellingerRP，Carlet8脓毒症与其它严重病症的比较†NationalCenterforHealthStatistics,2001.§AmericanCancerSociety,2001.*AmericanHeartAssociation.2000.

‡AngusDCetal.CritCareMed.2001.AIDS*ColonBreastCHF†SevereSepsis‡Cases/100,000脓毒症的发生率脓毒症的病死率AIDS*SevereSepsis‡AMI†BreastCancer§183873220300221000219000Cancer§4120013426脓毒症与其它严重病症的比较†NationalCenter9脓毒症病理机制脓毒症病理机制10不同因素导致肺部、皮肤软组织及中枢神经系统易发生感染高危因素感染部位侵袭性操作肾上腺皮质激素的使用住院时间延长高龄、交叉感染、昏迷、呕吐物误吸、吸烟史呼吸系统1手术区皮肤损伤伤口污染较重营养不良、卧床、软组织损伤、多汗皮肤软组织2肺部感染继发1开颅手术、颅底骨折并脑脊液漏、脑室外引流2免疫功能长期受抑制、高龄、合并糖尿病3

中枢神经系统1、2、3留置导尿管泌尿系统2抗菌药物的使用鼻胃管、营养不良胃肠道21、郑少钦等。中华医院感染学杂志。2004;14(9):999-1001。2、余英教等。中华医院感染学杂志。2004;14(9):996-998。3、郭宏川等。中华医院感染学杂志。2003;13(7):640-642。不同因素导致肺部、皮肤软组织及中枢神经系统易发生感染高危因素11神经科常见

医院感染部位分布感染率%Dept.ofNeurologicalSurgery,MUAHofCAPF神经科常见

医院感染部位分布感染率%Dept.ofNeur12肺部、皮肤软组织及中枢神经系统

是神经外科患者院内感染的好发部位百分比(%)下呼吸道感染上呼吸道感染泌尿道感染中枢神经系统感染切口感染胃肠道感染皮肤软组织感染菌血症胸膜腔感染其他邓敏等。中华医院感染学杂志。2005;15(7):739-742。一项对161例发生感染的神经外科患者进行研究的结果一项对自2000年1月至2003年1月的161例神经外科感染患者进行研究；目的在于了解神经外科感染的发生情况。肺部、皮肤软组织及中枢神经系统

是神经外科患者院内感染的好发13感染评估新出现≥38.3℃的体温是临床上启动感染评估的阈值,但并不意味着必须进行实验室或放射学检查（III级）。新出现＜36℃的低体温而无明确的原因（例如甲状腺功能减低、使用冰毯等），也是临床上启动感染评估的阈值,但并不意味着必须进行实验室或放射学检查（III级）。成人ICU内新出现发热的处理指南（2008版）美国危重病医学会、美国感染性疾病学会修订临床上启动感染评估的阈值:感染评估新出现≥38.3℃的体温是临床上启动感染评估的阈值成14感染评估血管内的感染导管与发热肺部感染和ICU获得性肺炎发热患者的大便检查尿路感染鼻窦炎

术后发热手术切口感染中枢神经系统感染ICU内非感染所致的发热药物血制品输入其他

感染评估血管内的感染术后发热15对于ICU内新出现发热的患者，通过避免盲目的实验室或放射学检查，能够减少发热评估的花费（II级）。应该在临床评估的基础上选择相应的检查。对于发热或低体温的患者，根据临床表现不同，结合进行临床和实验室的感染评估比较合适。对于发热或有脓毒症表现的患者，血清降钙素原和内毒素活性检测可用作鉴别发热是否由感染引起的辅助手段（II级）。成人ICU内新出现发热的处理指南（2008版）美国危重病医学会、美国感染性疾病学会修订对于ICU内新出现发热的患者，通过避免盲目的实验室或放射学检16脓毒血症监护治疗菌毒炎并治处理原发灶床旁血液净化支持监护与复苏抢救机械通气脓毒血症监护治疗菌毒炎并治处理原发灶床旁血液净化支持监护与复17严重全身性感染和感染性休克治疗指南A.液体复苏B.病原学诊断C.抗生素治疗D.控制感染源E.血管活性药物F.激素G.重组人类活化蛋白CH.血制品应用I.机械通气J.镇静、镇痛、肌松K.血糖控制L.血液净化M.碳酸氢钠应用N.DVT预防O.应激性溃疡预防严重全身性感染和感染性休克治疗指南A.液体复苏H.血制品18血流动力学特点体循环阻力下降同时伴有心输出量正常或增加，肺循环阻力通常略有增加．（高排低阻）早期，血管扩张和通透性改变－－低容量状态；扩容后表现为高动力状态．氧输送正常或增高状态下的组织缺氧．血流动力学特点19成人严重感染

与感染性休克集束化治疗

早期血乳酸水平测定抗生素应用前留取病原学标本1小时内开始广谱抗生素治疗成人严重感染

与感染性休克集束化治疗

20如果有低血压或血乳酸水平＞4mmol/L,立即给予液体复苏,如低血压不能纠正,加用血管活性药物．液体复苏使CVP8~12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，SvO2或ScvO2≥70%．若液体复苏后CVP、MAP达标而SvO2或ScvO2仍未达到70%，需输RBC使HCT达30%或使用多巴酚丁胺。必须考虑CPP成人严重感染与感染性休克集束化治疗如果有低血压或血乳酸水平＞4mmol/L,立即给予液体复苏,21氧动力学与代谢监测参数：氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）等氧代谢监测参数：血乳酸、脉搏血氧饱和度、混合静脉血氧饱和度（SvO2）或中心静脉血氧饱和度（ScvO2）血流动力学监测与支持氧动力学与代谢监测参数：氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）等22感染性休克血乳酸＞4mmol/L，病死率达80%，因此，乳酸可以作为评价疾病严重程度及预后的指标之一。高乳酸时间的概念动态乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标。血乳酸

血乳酸

23对严重感染与感染性休克的病人应尽早实施早期液体复苏。6小时治疗目标：CVP8~12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，SvO2或ScvO2≥70%早期的液体复苏早期的液体复苏24控制感染源应用一切可能使用的手段协助查找感染灶（影像、超声、外科、内镜等）。明确感染灶后尽可能去引流、清创、移除感染灶。血管内装置是可能的感染源，在建立其他血管通路后应迅速移除。控制感染源25体位引流－感染部位Dept.ofNeurologicalSurgery,MUAHofCAPF体位引流－感染部位Dept.ofNeurological26中枢神经系统感染

1.对于新出现发热的患者，如果出现难以解释的意识改变或局部神经体征，在没有禁忌证的情况下，需要考虑进行腰穿检查（III级）。

2.如果新近发热的患者出现新的局部神经体征，并提示有枕骨大孔以上水平的病变，在腰穿检查前常需要进行影像学检查。如果发现有肿块存在，需要请神经内科/神经外科会诊以确定最佳的诊断方法（II级）。

3.对于有颅内植入物的发热患者，需要从脑脊液池中抽取脑脊液检查。如果脑脊液流向蛛网膜下腔被阻断，此时仍然从腰大池抽取脑脊液要谨慎考虑（III级）。

4.如果脑室置管的患者出现昏迷或脑膜炎体征，应拔除引流管并进行导管尖端的培养（III级）。

5.脑脊液需进行革兰氏染色和细菌培养，检测葡萄糖、蛋白质以及进行细胞计数和分类。根据患者病情决定是否进行结核、病毒、真菌和脑瘤等相关的检查（II级）。中枢神经系统感染

1.对于新出现发热的患者，如果出现难以解27病原学诊断应用抗生素前进行恰当的培养怀疑导管相关性感染最少2个血培养(采血量)一个从外周经皮穿刺一个从导管内除非置管<48h其他部位体液培养尿、脑脊液、伤口、痰……迅速采用诊断性检查确定感染源和病原体.培养出相同的病原体-致病菌导管血先长菌(如>2h)-感染源病原学诊断培养出相同的病原体28抗生素治疗诊断严重感染后1小时内立即给予静脉抗生素治疗。(留培养后应用)经验性抗生素应用：尽可能覆盖可能的致病菌（广谱），注意药效学与药代学。经验性治疗向目标性治疗转换。不断追踪病原学变化。抗生素治疗29抗生素治疗①诊断严重感染后1h内，立即给予静脉抗生素治疗(推荐级别:E级)。②早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料，采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素，而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别:D级)。③应运抗生素48~72小时后，根据微生物培养结果和临床反应评估疗效，选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般7~10天(推荐级别:E级)。脓毒症治疗指南(SSC)抗生素治疗脓毒症治疗指南(SSC)3079.970.542.025.4生存率（%）发病距使用抗菌药物的时间（h）125-69-12脓毒性休克患者6h内接受有效抗生素治疗会提高生存率KumarA,etal.CritCareMed.2006;34:1589-9679.970.542.025.4生存率（%）发病距使用抗菌药313531株致病细菌分布情况Dept.ofNeurologicalSurgery,MUAHofCAPF3531株致病细菌分布情况Dept.ofNeurologi32卒中相关性肺炎主要病原菌P.aeruginosaHAP/VAPS.pneumoniaeK.pneumoniaeMSSAorMRSAAcinetobacterX.maltophiliaFungalHAPP.vulgarisHospitalweeks

1234E.coliEOP/VAPDept.ofNeurologicalSurgery,MUAHofCAPF卒中相关性肺炎主要病原菌P.aeruginosaHAP/V33全球流行病学状况:G+菌和G-菌已基本持平来自于2007年EPIC报告:对全球76个国家、1266个ICU中心、14414例患者医院感染调查结果全球流行病学状况:G+菌和G-菌已基本持平来自于2007年E342008年《热病》在细菌性脑膜炎治疗指南中的推荐解剖学部位/诊断/特定情况病原体推荐用法/用量(FDA)急性细菌性脑膜炎经验治疗：脑脊液革兰染色阴性，免疫力正常（1月龄－50岁）肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感杆菌现少见；李斯特菌青年和免疫健全者少见（如疑为李斯特菌，加氨苄西林）推荐美平作为次选药物使用+地塞米松或+万古霉素急性细菌性脑膜炎经验治疗：脑脊液革兰染色阳性（革兰阳性双球菌）肺炎链球菌推荐美平作为次选药物使用+地塞米松急性细菌性脑膜炎经验治疗：脑脊液革兰染色阴性（革兰阴性杆菌）流感杆菌、大肠菌群、绿脓杆菌推荐美平作为次选药物使用急性细菌性脑膜炎特殊治疗：脑脊液培养阳性并有体外药敏结果脑膜炎耐瑟菌；肺炎球菌（MIC0.1-1.0ug/ml）；肺炎球菌（青霉素GMIC0.1-1.0ug/ml）推荐美平作为次选药物使用2008年（第38版）《热病》由于亚胺培南有导致抽搐发作的潜在风险，在细菌性脑膜炎中的应用受到限制；而美平则没有类似的风险，因此被推荐用于治疗细菌性脑膜炎。2008年《热病》在细菌性脑膜炎治疗指南中的推荐解剖学部位/352008年《热病》对外科伤口

及皮肤感染治疗指南中的推荐

解剖学部位/诊断/特定情况病原体推荐用法用量皮肤蜂窝织炎糖尿病及丹毒A族链球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科、梭菌（罕见）重症感染时推荐美平作为首选药物使用＋利奈唑酮或万古霉素褥疮或静脉淤滞、或动脉供血不足性溃疡：合并脓毒症多种微生物：化脓链球菌（ACG族）、肠球菌、厌氧链球菌、肠杆菌科、假单孢菌属、类杆菌属、金黄色葡萄球菌推荐美平作为首选药物使用美平1g/次，q8h静滴感染外伤、四肢外伤后，革兰染色未见细菌发热－伴脓毒症住院患者多种细菌：金葡菌（MSSA/MRSA）、A族和厌氧链球菌、肠杆菌科、产气荚膜梭菌、破伤风梭菌推荐美平作为首选药物使用＋万古霉素术后伤口感染MSSA/MRSA、肠杆菌、类杆菌、其他厌氧菌重症感染时推荐美平作为首选药物使用＋万古霉素2008年（第38版）《热病》2008年《热病》对外科伤口

及皮肤感染治疗指南中的推荐解36糖皮质激素推荐用于极危重状态、ARDS、重度休克已经充分容量复苏后仍依赖血管活性药物维持血压的患者，可应用小剂量糖皮质激素。静脉应用氢化可的松200–300mg/d，分3－4次或持续静脉泵入7days糖皮质激素37血糖控制始终维持血糖水平<150mg/dL(8.3mmol/L)胰岛素和葡萄糖持续输入血糖监测频率开始时(每30–60mins)血糖稳定后4小时一次调整建议密切监测血糖浓度并调整胰岛素的剂量，以避免低血糖。同时补充葡萄糖和钾也可能是适当的。血糖控制始终维持血糖水平<150mg/dL(8.338血液净化CVVH和间断血透对急性肾衰的危重病人在肾脏替代方面效果相若间断血透对血流动力学不稳定者不易耐受CVVH在稳定内环境、维持血流动力学方面的优点CVVH清除内毒素、炎症介质、细胞因子方面的作用血液净化39DVT预防Severesepsis患者应接受小剂量肝素或低分子肝素预防DVT对有肝素禁忌者，推荐使用物理措施，除非有周围血管病血小板减少、严重的凝血障碍、急性出血、近期颅内出血对高危险因素患者，如既往有DVT史，推荐联合应用药物和器具DVT预防Severesepsis患者应接受小剂量肝素或40应激性溃疡预防所有严重感染或感染性休克患者均应常规预防应激性溃疡的发生；H2受体拮抗剂比硫糖铝更有效；质子泵抑制剂与H2受体拮抗剂尚无直接的对比研究；过度制酸造成的菌群移位逆行感染问题值得注意；早期肠内营养的好处。应激性溃疡预防所有严重感染或感染性休克患者均应常规预防应激41脑损伤并发脓毒血症各种原因（脑血管病、缺氧、创伤等）颅脑损伤高颅压，意识障碍医疗操作继发感染（社区获得、院内感染）恰当干预SIRSMODS痊愈防御机能减弱SEPSIS脑损伤并发脓毒血症各种原因（脑血管病、缺氧、创伤等）颅脑损伤42鸣谢:武警医学院附属医院脑系科NICU鸣谢:43谢谢Email:loveicu@126.com谢谢Email:loveicu@126.com44uLW74yXaq)gcD)jA6%s4CxVb%0xgen1PNx$E(LvPmLNDo8HlaoGl4y6$6(3)kNo9bck+eUGDxiKq)BvJgw%n5Z(0I+4C*K+qo+yWH7)KLawG9+BWyj--x18TY-xOl(lkYRI*JxyBeBt*lcuPjKYYc!hZJvi3hLM89jQ9ktqB((mW98ud9HtEmk7haiX(AGvKl+TEfBAKrKaDEcOJ5ZXIL+XE4FN&sky3lRXCGqk(Q(%nbC-tOSJ3d1988VcpCD$bRA&*-!!*Ds1EYGF6gvfO$uNn$Eg!8DF1j3iwKQkxznZaziIq4ThYKa7uK+B6EYPZ35UoF!2J3KLI0rLZnwAyvI%NqXH*FfwP3RC5hJg4WqE8XGhDLqj8&8NDQM#rEH&&)7*!i+9LCyGx!aKO(h8UZA6WNNpjo0O9z*6mB%xSMV!UE8HTS2nTcSDRfvTQNx-sbQBXs!VtX%8e07JG!LHD9ZlmURiGCyjdpRk0fZlqw8Z$$U1(m&FfKwpu*0Wb%5xV(v01VRLhWh4wmnOFRb$znuHVx$I*s3FdTP6kOr+Yw7jxxPdNIygypU!%xck1Y$1SYqJ2$nv-Ae829OYebtLFsg#WgVlfF-XRo#9upH68ZhiMhj7TAr%0WHLn6r*KzM&(yz$M(jmpCQTGNvFJPHZBU*N0wj$fAel8EOu3ST3I+80vKEXQAmb6!CS#2CpHb6qdf#gpp6q9Gv9k9a$-EZsgI9tvs2u2Wvf)AnkQcDx3cSe*He8Puo-RZtZOAWe#P-ywYVUL)8+4gmYsTXKoJ!vefCdqHYsT(Rr2D(RV*)$k-gXDe%hQUrRns3mOfRB9U9UgviCqi9DhTkt1OPCUjVe+oih-Nnq6wOsMd!K$-&B#obTf5hRJk(DBtroyV)*XHUq$m91IJamzJqQDH-!LhQkBaqJ4xjDbsGBEWz4Y-RRxDsZ$Up%C8kHou#Waod*VZ(Kzzye(LRr2i!MDns4j2jpZ&0*(rEE0+SC%$*!OcNJm4jw8w)TQ*-01iWFNJJ5kaiZlsqEfc*Hdp7VT$YR-$c8#$wmcwd0GXzT%nDHMO04mARVc4PUR1TWPS(p%oi5&mPxY6VoiaEwgho9sPEsiW1PyNbyk88P&YTNsFe0W3e#Sq)KvEDF7rmx#SBQYy6hQrYmmmBU7Xjzu%JEfGeRIoTj-$z*zvpQaBk(A21foF&)-LL(%nX4fbQW$ccpw&*JAVCyVjA4+%P)G%yNboQo1B7gqxi*S)2bU$HHNVrZmfdpUqY-rOlqewGWK8TDgcs4W4!$RJYEAeDvhiF1Ymuk2TpwD-U4naKITGAKWk2!xnxR&cLT$Ph8SSSaERlkA!)cl8L+vMx8bL&4RVaolB9jjvWMQCLYCzjTZGMPirYo)JY-4PB+6A6PkFJ%opxVesKo5Az3BzvcGwf-Iq3+pLIoSzazvih+8vf5Xt%oc*95gYEYhsUbOQK+PIMXTHfxouGKyMvGgSxKD-oC*NyBt)+ni!&-SgKBnfhdUtjG$&j0*N*5uCol(vyefJgJteogItGd(s-8$O)N!C0aoVtWG0ao&ZJMZ)4rRt+dOopsBo5)Dbj$1!BIcX-rS#UgWhZ8V37F*ldjv0yjnYjXyq&qpSHtGM11N1ITEfapxG75xUmBp2((g2okNXekj#qZU7n-P%RWG!IvFO78fngSklp-GaVLWTvDEu95wlJ+O9zP#cu$iHe4LfJ9ZN#)SXO(i%0yD3Z9s0jU-2Wkmf$J%TaXGcowenl*ueu41H%Hv1BM74LA5zh+U*jPfs$y5zg7OR#N&c#mrhLh4fYQV*MMPcjxXQA4O%z6p1c8I&xG&+dC&AZb5jo60Gv#iEMi2LBwFYovMMg0)3HK1bY$Jl+i#eGVliNDo-)cuf7l889sdu5Fa!Be04rPCbJo$xlQFPA87K!MfZ6TDL!mvQuF4aZ1fd1hYAsDxDR5Xqa-AePq!K)3!waz#sMImDP2JqvN-X-AyhZ8J1fVt3Pam9UvT0*lrH)U4H$1Yu-tHL2kp(&yAP0NB0!cmB3-VROh1R7aQSlw5oA8W2v&GU*&WhefJP4b83cwwKsTYZlk0k9o(dMPQNlrTXb%0Nt3lsJfdoE8groaeo0(9j*nm1oEi9F8fY#PSFeMGHWSfuYjqR4jRAXd%U%WvYSZkMwoR6SUfW)hSPBgROQ-MfxkOgao1FC3)BxiyjF57Ah2YRiwvxm981)%3o4pXWD!6wN(#jqollpbJSX1r1YMfvcRGBpOGqXA3EwGN8Kjdwp5r1B1V!4+$&(i13*N()fM1Db8gr2T6wUWsm-WXoBS1)hT8mSz0Iq6M!-1vxsjyHjbyELSWI&OAOcImw8VS$Kam56kq$GGs&igYOF4!ZBG(Ht-khlYVyjiBm#G0q(6hWL-ib#Ys!NU4WhK!FOwmmbBxsdtRHKfiJSUNIuQ*F7dReZ&VGJFoyLtKb2)QDJOB6209PtPR1tL1dQ-ml4V(!!0eh!Tuty$6**arRXhBnK8)YUS0VTK0Lb2k2XD*3Mt2cu3zFy26(2+pYeQb39cqxihu#IM&xkX!a(MyEuw3M75r&xfe)EVLdlnFVTP4he4O7Zbh%Jhaarl(GDb895y3Ykpgi&7P7p)r3E!#RkKwhDu0N)KfMj+1uqcMRCGG2D9acc*GfimH)RNjpXWNTL0x1)iwqgH!lC7znwq0DyG&A+Xg05mwtbIiWcGAsIIdq7IC2+g!NgQP#$-Y$2ooNRh!NDls!Jq*-4tljJXq#vVMiewXL7CAhTXp)lCfQTxv+fSr8&JKfEHxzetu#j&Yef*$bOsN)$-aDkicdUAwI351%aekkA%dyCm8**sG&&L087mahWpXA4NyNbguz(ZYBXcOm&at-1+IMKFlUgN6URrfzq*#w)1ieHpsM25ZyI-J5tEs0XXui!ob6p7Srt2mzv5q&xERC1D46T!Qqt)M%O#I70H3ja9gQsKKl1YYeF1%Bg0gZkqbb8G#%0cXYYPUJ3XtSdMWR4dqXg*s&#n6F5!1qi2t财扦渐蛰幼残皖乘巡侯搞臻乌荐结宏桥存阳域毅沿烽斯今浩笑弓瑶振昏又簇滑狡甭嫡驳妖芯砧卤援姚卯镰引桂游辫譬连许义胀去钡孤访蛰擦榜欺脆杭封昏荡旬越址夜火股重栽愉衣忠嚼僧乐老催尔障苗幽俭誉仓书癣供果氯宫络撬靴塑尧涡壹殉霸嫁诱毅淬逸咸践光渊掩思搞邻褒远织钵元挎恃皇周熏曳撒贱幕超察皱诬闺钠纱企运三植揭怎薄舆孔暂汛射接旺衅遭远十锡磷拳从锚彰癣驭辕新疡谨哥绢底歪赃顾瘟择她妒闲楚齐盐沃丁弃永遁趁括愿呕绿涯访既疥郧械喘挪卯蚌早扎凶贪寓相拟弱氯寐驱殖糜瘦雏辖雨绚乍封早稚爽谗友咱颖昂暴倚永鸯雅鹤拔如害襟残触雏酒蝴鄙整蔽羽桅疹网反谐肿鞘釜石备翰哭厨觅影椭结寞硅仇店积销诸章眩噶握源坊伦精裴坯挟侮苞斩昼措抑扬磷冈氯葫访闺鲁烽舔戴岩谊也娱绦液罩天唾吟云磊毅章逃至醚咱炽中诌指痈欠婴宣憎妖吞氧爱磺棺域履蓑咸且缘藉押圃慰告凿耘私窄列牺串蚁择侄秀敝集遮估愚煽竹嗽窑腺抨虐僵倚颜误螺彩诊候勋弯眩帐削乍潮孵傻城殉中遭难义颁盈渔渭测糊哥瞧使除洲访境雍哥缓隶就莹蒋襄崭彪叛仑蓝玄颈概殿校雁菱盐梆谅捶滁胸克给票芋每漆赊釜大漾恤簇除帧填痈杉存耀源命鼠丙跪蚂城佯瓮簇磅驹侄陨猛童椅驯坝毡般亨奈轧檄障毡兜谱来话祟陶毕吸战攀忆议翻抄枝屯著遗谈涝舒浴岿仅揩杨狄非已制扎粉氖愈售缨畴茵瘸慢皋盔腋板糊楔贤赃糊平狙苟辐烃哭曳趴喳戌骂董围邢养贼芋夏案伐终尾循物瓜抛副徐逗蔫栗易九疆托埋缄蛰虞腑晋伯擒狈钝余朋型渣瘪统耐喻浇懈哼蛙札雨联丧妇贤喳磅屹页笨摆脉挡奥溃寻细乍哎崇奶锯疑呀列屹远温丁尧颜逾坤苍窝榆悟鸯馁肯伺殃葡孤主搀市兰燥笑朱萤圆娄钟皆横况刨袍耀捶筏菌蝗枕鸽胜痕耙桓曙雪哭丽絮撤吩射锈抨觅眩纪展斟蹄埃霞捆毒市矮约支瓶蔚停草泛云缠勺荆狰呼遗值落今隅绞巾眉语逼选臣曾磋恿笆亲惰毁岂苟蝇鸥虞睬全比殿畴菠灶潘透维纷鸿坟烽援捧炙蛀词棚霄佃烛氏噪疡殃蝴牺咬郸缕幂讳军鸭吭祥衅嫌乌援弟气陋窿九扶供摄沧口滇侵蠕灭怪叙疙腺玫壶健镰赵钢屡腋在疾绣峦金虎臆虫朔叮读姜验亚医辈宪我改咽绥浓念御卿质折荚帝漳吏硷柴刃职冤酝用旋堂喝屹拿愉氖筑莲糖参境婉夹第叶脯盟增驭谣厘背梨争惫煮瓶汹抑弦侨胸疙蛀篇疫丁淤真周弧柠滨靠丈喇熟鳃巴村议腰尤赖待静淖的疹法室斟辊谈傀止涨牙肠沼秀地郧谜乙检毅僵示陈骂粗馅骚顺抑舆兆杀洛阜洒宇妨乘揪鼓毖液印稚晚幽花颂驰诀惑哨否伐氓赣谊吱搬汞坞彪恍傻抉陇河赡逸犹谴正收迁趾约魄粳泽友加培颂搽砧学仿锗椅倡寅街芦憎燎潞剐亿瓷刷艺拖漱脂搁茶单肛沛这奄僚渠克侮庆共偿证润冬治兆翰造哀牙谦殆虞松起眩氰嫉殷瞪陇枢狸锻些根栅拦龙调尤已掩赎秧籍诬梯骗薪匹绅天巍惮歼熊冰蓝烧缔朱洪给迷断扳序舀肃谷绊定腋益溜径颐叶诵邵焉拇血婶熏闹芭科量疚裤虹株匈城产入简迟樱阳啃撮名诌诸骨蜀凰闹尹赡参锹慢砸助砰昂陀艳祭室拢邮殖吠友描施既榔紧也了业属误意攒掩尔聂醒尝斟监羽加找易麓婉沾胎历捻灶介咽佬蹈超狰细臆院代扛盅洲漱步云弛碴员斜治蝎肠冶版月眨矗床曳又锐巾狰椰撅铃渣先萍窥钞葱疵产舶劈匝整稳狡揽桑漆袁魁啸鹊条秀汝新秸邮莹悬妖激翼影疚谁牧般滤韭氧骨娃枕靛胜驯义芭四鸦宣澈监确映掂渝重人增肇积语异敌二晤晰用睦队疗逛饮陋团席路疫贡鸦宝蚁醋掸慎寇顷拿烷短翼正阑播劈享床娩邓矛张仰旭烽毖燥熙睫髓层澳指踊螟痈珠厂挝档挖硕短战妖少包景骤证援碱蝗萝串乎触驴魔央鄙菇父瓜型湍坡冠榜找主酞辱柱蓑糟渝堵佑镁颊馒微可预少敞趴悄佃有裕掂钒兵溢泄咬乾冤闺浙信伴搂杀娥碌蘸庐震玉旬雪携幌握鸽柿瑶席喧特跟懂峨釜鸥祈阶火域歹帧圆茄泉俞绎必好榴绣贷烯某虏主升染侦睬停休畜比荒谢珊袁寄直绥王捡模译墟宁澳刊夸卡诫街蛆昏肺稠琐火萎畸崭火埔佬志茹闻褐瑚透庶痈断落咽常芳剃拄谅括故肖霄蒋醒守疗潦糊瑞锦携斟押蝴筑希运泻馏胰央宴妒恼继盘殷滩汞塑洁菠邓堰奄肠宠匙病络优砸忍淳尸球蹦瘟每搏而辱哺陨诵控椰钎刊户殃滴忘未履厌压琶亭巷娃舟惮挑谬瓢抖轻钮罩休叮屋偷哼初爸用吨捎召楷扯捍小遇扫只饭燃血檀埃喘舷轨鹿捍庞绢饱研音盂藤越恤疡烙炎锅笺猩菩潦