copd急性加重期合并呼吸衰竭患者无创nppv-simv的选择

copd急性加重期合并呼吸衰竭患者无创nppv-simv的选择

对一年半来我院慢性梗死（copd）和呼吸衰竭需要机械通气的14例患者进行了治疗。治疗护理体验如下。1数据和方法1.1损害患者机械通气检测结果我院2007年7月~2008年12月期间住院的COPD合并呼吸衰竭患者,共有机械通气14例,其中男10例,女4例,年龄55~87岁,平均67.6岁。所有病例均符合COPD并Ⅱ型呼衰,所有患者均经过吸氧、抗生素、支气管扩张剂及糖皮质激素的治疗。1.2执政权限1.2.1心率危险因素(1)经综合治疗病情加重,呼吸频率≥35次/分,心率120次/分。(2)分泌物不易清除,有痰堵塞窒息危险者。(3)出现意识障碍。(4)出现发绀或原有发绀加重。1.2.2mmhgpao2/fio2(1)pH≤7.25;(2)PaO2≤35mmHg或PaO2/FiO2≤200;(3)PaCO2≥80mmHg;如缓解期PaCO2即为60mmHg左右者,则应超过缓解期20%~25%。1.3士气1.4空气动力学模型2结果2.1治疗效果2.2呼吸并发症2.3呼吸频率及撤机标准自主呼吸、循环功能和其他生命体征稳定,有排痰能力FiO2<30%时PaO2≥60mmHg;PaCO2恢复至急性发作前的水平,SIMV的呼吸频率<5~7次/分,即行撤机。BiPAP无创通气相对容易撤机。现世界上还无统一的撤机方法。Nottinghan市医院的撤机标准为:(1)如果IPAP在15cmH2O或以下,减少IPAP2cmH2O;(2)如果发生呼吸急促或疲劳,调回原参数;如果没发生,IPAP减2直至10,EPAP减1直至4;(3)休息一夜;(4)撤机。14例患者上机时间12~168h,平均72h。3治疗经验4护理经验4.1呼吸性能及报警装置完善医护人员应具备高度负责的态度,由呼吸科医师负责呼吸机参数的调节,向病人保证呼吸机性能良好,报警装置完善。护士守在床旁,坐在病人视线范围之内,密切观察病情变化,及时倾倒呼吸机储水罐中的水,有痰时及时取下面罩,拍背,鼓励用力咳出,必要时借助吸引器吸出,以增加病人的安全感。4.2正装料的选择允许病人说话,可直接交流,但面罩可能会松动,应拉紧,使面罩贴合脸部。介绍其他成功脱机的病例,讲解良好的心态有利于疾病的恢复,以及病情好转的情况,表达其受到医护人员的高度重视。4.3与病人面的试验允许家人经常性陪伴,亲属探视,护理人员守护在病人床边,每班至少五分钟与病人交谈。告诉病人要多休息、睡眠,有利于体力的恢复。家人及亲属都很关心他,发现病人的需要,及时给予满足。4.4患者信任的取得医护人员提高自身修养、专业技能,改善服务态度,取得患者的信任。正确判断病人的需要,及时找到原因,如:解除呼吸机报警,每隔两小时翻身、拍背、按摩受压部位,降低病人心理不适。4.5机械主义方面的应对策略向病人做自我介绍;适当称呼病人;反复向病人说明机械通气原因,让病人知道地点、时间、日期;避免没有必要的打扰,使外界刺激减低到最小程度如噪音、光线;提供专人病房。经鼻面罩无创辅助呼吸14例。本组病例均根据病情均选用NPPV-SIMV，所有患者均给予呼气末正压(PEEP)3～5cmH2O。所有患者均有缓解，14例患者均好转出院(成功率100%)。呼吸机相关性肺炎1例，痰痂堵塞11。总发生率为14.3%。3.2人工气道本文14例患者均行无创机械辅助通气。3.1上机指征以往机械通气只是在患者处于呼吸表浅、抑制、意识障碍、呼吸停止或心肺复苏时应用，其结果使抢救成功率不高，现已公认的原则是“早上机”，上机过晚会影响治疗效果，降低机械通气的抢救成功率。但机械通气毕竟不是生理性的，上机过早也会给患者带来痛苦和加重经济负担，甚至会产生严重的并发症，上机指征不应做硬性规定或固定不变，应根据病情需要和不同患者的经济支付能力及不同地区医院管理制度而采取灵活的上机策略。对于COPD急性加重期患者，只要有自发性呼呼；有足够的意识来维持气道通畅；有清除气道分泌物的能力；可以较好的配合治疗；能够较好的保持面罩的密闭性；血液动力学较稳定就可以选择经鼻面罩BiPAP无创通气模式。3.3通气策略对COPD重度呼衰的患者推荐使用先控制后辅助，深而慢的通气策略，延长呼气时间，促进CO2的的排出，其比较符合COPD患者的病理生理特点。但也必须明确机械控制呼吸只不过是在人机不协调、通气效果不佳情况下不得已而为之的一种通气方式，一旦患者自主呼吸能满足气体交换的需要，应及时转换为辅助呼吸甚至同步间歇指令通气(SIMV)。3.4气道管理上机患者的气道湿化相当重要。本组2例痰痂堵塞患者，1例是心功能较差者，治疗过程中限制液体入量的同时使用过利尿剂。我们认为，有效的气道湿化能保证足够的液体入量及痰液的稀释，有利于痰液的排出，这是治疗重度COPD过程中不可忽略的一个环节。3.5上机患者要加强各项参数的监测，特别要注意的是慢阻肺呼衰患者的血气分析相当重要，对每位COPD患者缓解期的血气分析必须了解清楚，尤其是PaCO2值，只有这样，才能准确把握撤机各项指标，做到“早上机”是手段，“早撤机”是目的，防止呼吸机依赖，最大限度发挥机械通气的效能。3.6对于COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者，只要有上述无创机械通气的适应症就应及早选择NPPV模式，NPPV可以降低死亡率，减