门诊西药房门诊退药原因分析及减少退药的措施

门诊西药房门诊退药原因分析及减少退药的措施

2002年，中国颁布的《医疗机构药物管理暂行条例》明确规定，为确保患者的药物安全，所有药物都必须单独服用。但由于各种原因,目前医院退药情况仍时有发生。为了构建和谐的医患关系,有必要对退药处方原因进行分析,并制订切实可行的退药管理制度。1数据和方法收集整理2009年1月至12月我院门诊西药房594例退药处方,分别进行统计分析,查找原因,并提出减少患者退药的措施。2结果2.1退药原因分布我院2009年处方总数为294405张,退药处方594张,退药率为0.20%。退药原因主要包括患者依从性差等因素。退药率排名前3位的科室依次为内科(28.96%)、儿科(14.14%)、急诊科(12.29%)。详见表1。患者因素共196例(33.00%),是退药的主要原因,包括患者依从性差、家中有药或因经济原因拒绝取药,以及患者入院、病情变化等退药;药物不良反应共170例(28.62%),是第二大退药原因,不良反应主要为过敏反应、消化系统损害、中枢及外周神经系统损害等;医生对电脑使用不熟练造成的处方错误共157例(26.43%),是退药的第三大因素;其他因素为71例(11.95%),如药房缺货、药品质量和收费问题等引起的退药。2.2原因分析2.2.1药物疗效不佳患者依从性差:部分患者在详细阅读药品说明书后,发现任何有关不良反应的叙述就认为使用该种药物不安全,不愿使用而要求退药;有些患者自我保护意识较强,根据自己的症状对照药品说明书,认为自己的病情与药物的适应证不相符,或者说明书中未直接表明能治疗目标疾病,怀疑医生用错药而要求退药;有的患者不遵医嘱,任意改动用法用量或中途自行停药,造成药物疗效不佳而要求退药;婴幼儿患者由于服用药物困难,医生如果为其开具了不便服用的药品剂型,部分患者拒绝服用会造成退药;另外,因为输液困难也会造成输液类药品退药。患者家中有药或因经济原因而拒绝取药:同一化学名下有多个商品名,加大了患者识别药品的难度,有患者家中已有医生开具的不同厂家的同一药品,拿到药品发现后提出退药;部分患者因带钱不多而拒绝使用全部药品,属于经济原因退药;社会药房的不断涌现,打破了医院的垄断地位,医院药房有些药品的价格高于社会药房,造成患者对医院药价不认可,部分患者选择退药。患者入院或病情变化:门、急诊患者因病情变化需住院治疗,因此门诊开具的药品不再使用而退药;有些患者确诊疾病后需调整治疗方案,患者和家属对无法继续使用的未用完药物提出退药;有些检查费用较高、预约周期较长,患者取药后由于种种原因放弃检查,造成检查药物退回。2.2.2出现过敏反应过敏反应:部分患者不清楚自身过敏史,在医生问诊时未能如实回答;或医生没详细询问患者,致服药后发生过敏反应。部分患者对β-内酰胺类药物出现迟发性过敏反应,皮肤过敏试验结果虽为阴性,但用药后仍出现皮疹等过敏症状。另外,目前降钙素在治疗骨质疏松症方面应用较多,而它是一种多肽类激素,有可能导致系统性过敏反应发生,部分患者使用后会出现全身或局部的过敏反应。中草药注射剂引起的过敏反应也有相当比例,主要表现为面色苍白、寒颤、紫绀、四肢发冷、发热、血压下降、皮疹、瘙痒、胸闷、气促、憋气、气紧、喉头水肿、咳嗽、喉痒、烦躁不安以及过敏性休克等。这是由于中药注射剂提取工艺较复杂,制备过程中混杂的微量不纯成分,存放过程中质量发生变化,以及使用过程中与常用输液配伍致不溶性微粒增加等因素所致。中药注射剂缺乏严格的质量控制标准,而临床上应用于治疗心脑血管疾病越来越多,也是导致其不良反应增多的原因之一。胃肠道反应:大环内酯类药物如阿奇霉素口服,常引起腹泻、腹痛、恶心,米诺环素等四环素类药品口服后可能引起恶心、呕吐、食欲减退等症状。非甾体类抗炎药引起的胃肠道反应也较常见,部分患者服药后出现消化不良、腹泻、腹痛、恶心等症状而要求退药。神经系统反应:由于氟喹诺酮类药物不需要做皮肤过敏试验,在临床使用非常广泛,但其易起神经系统反应,也会造成退药。2.2.3因禁忌证退药易致药方面存在漏洞,易导致开错药致病经济利益驱使:有些医生过度诱导患者消费,处方时间过长,用药量过大,且处方中多种药物联用,容易导致不良反应发生,从而因不合理用药造成退药。此外,因禁忌证退药也较常见,如给糖尿病患者开具含葡萄糖输液,或服用含糖型液体制剂、糖衣片等;给18岁以下患者或孕妇使用喹诺酮类药物。这不仅给患者带来用药风险,还可能导致医疗纠纷。医生操作:主要原因是部分医生对药品通用名、商品名、电脑输入不熟悉所致。如胰岛素类制剂诺和灵和优泌林系列品种多、分类细,如果医生对药品规格厂家记忆错误,就会开错药物造成退药。不重视个体化用药:在关注抗菌药物疗效时,不可忽视患者年龄、肝肾功能等个体因素的影响。2.2.4药品质量指标及收费人员小药房因素:门诊药房的药品库存需在患者领药后才减除,如前一患者还未取药,电脑显示有两瓶库存,后一患者取药时已没有药品而退药;或者由于其他药房与门诊药房调剂没有及时拨帐,导致实际库存与电脑库存不符,医生开方后患者不能正常取药而退药。药品质量问题:这类退药多为药品包装不合格,如口服安瓿制剂在患者回家运输途中破碎,外用药液瓶塞不紧而泄漏,铝塑包装的药片有空泡中成药胶囊剂胶囊壳破裂,中药素片表面有色差色斑、吸潮氧化变色等。部分生物制品有效期较短:药品从药厂经医药公司到医院,辗转到患者手中会有一定时间,有些患者由于对药品效期不满意而拒绝调配造成退药。收费因素:由于收费人员一般不是药学专业人员,对一些手工处方的一药多名、多厂家、多规格分不清楚,造成多收或错收药费而退药,或者收费人员不能熟练辨认医生处方药品而退药。医保刷卡系统的停机更新和操作失误也是医保办退药的主要原因。3改进措施3.1加强不良反应监测,提高合理用药依从性世界卫生组织在发展中国家的调查表明,有5%的住院患者是不良反应引起的,而住院患者不良反应发生率达10%~20%。据估算,我国每年约有250万人因不良反应住院,19万人因不良反应死亡。由于受科学技术发展和医学认知水平限制,人类尚没有能力研制出完全有效而又无不良反应的药品。药品在发挥其疗效的同时,其不良反应的发生具有不可避免性和不可预见性。因此,应加强不良反应的报告和监测,通过分析不良反应信息避免其重复发生,并指导临床合理应用药物。医生诊断时应加强医患沟通,仔细询问患者病史、用药史、过敏史,为开具处方提供依据;对处方中药品的用法、可能引起的不良反应要了如指掌,严格掌握用药指征,实施个体化治疗方案,提高合理用药水平及患者用药的依从性。针对抗菌药物和中药注射液不良反应发生率高的特点,药剂科要加强抗菌药物和中药注射剂临床应用的管理,落实医院抗菌药物分级使用制度,并加强不良反应监测和报告,防止不良反应的发生,减少患者退药。3.2以问题为基础的药物治疗课程的实施世界卫生组织于2002年发布进一步促进合理用药的核心政策和干预措施,即强制性的多部门组成国家机构协调管理合理用药政策,实施临床指导原则,制订实施基于治疗选择的基本药物目录,建立地区或医院药品和治疗委员会,在医学生课程中实施以问题为基础的药物治疗学训练,将继续医学教育作为医生执业的许可之一,加强监督、审核和反馈,建立独立的药物信息提供体系,开展药物的公共教育、避免错误的经济激励、进行适当的强化管制、提供足够的财政支出以保证药物使用和医务人员工作的有效性。我院不合理用药的表现形式主要有用药方法不当、用药时间不当、用药剂量不合理、诊断与用法不符、溶剂使用不当、滥用药物或重复用药、配伍不当、药理作用拮抗。医院必须采取有效措施,严格执行《处方管理办法》,对医生开具处方、药师调配处方的规定加强学习,认真落实;建立健全处方点评制度,开展合理用药实时监测;定期对不合理用药处方进行分析、评价,规范监督医生的处方行为,提高合理用药水平,降低退药率。3.3提高药员的专业素养与经营能力药师在调配时应具备高度的责任心,严格按照调剂操作流程,做到“四查十对”,审核处方时若发现用药不合理,应及时与处方医生沟通;若发现用药错误,应当拒绝调配;对药品的禁忌证、特殊用法和保存条件要交代清楚。药师不仅要具备过硬的专业基础、扎实的药学知识,还应掌握一定的医学知识,具备对患者的药疗结果负责的业务素质与能力,而且要做好合理用药和咨询服务工作。通过与患者的沟通,向患者介绍用药常识和保健知识,使其掌握正确使用药物的方法,提供专业、细致的药学服务,避免可防范的药品不良反应事件的发生,提高患者对药物治疗的依从性,以获得较好的治疗效果,减少退药。门诊药房还要定期对不合理用药处方进行分析评价,实施合理用药实时监测,并及时将结果反馈给医生,对医生进行合理用药知识的宣教,以提高处方质量。3.4提高医生的职业道德通过加强医德医风及职业道德的教育,增强医务人员主动服务意识,真正做到以患者为中心,大力提倡对患者有“爱心、耐心和责任心”,并以此为职业道德的基本要求。让医生充分认识不合理药给患者带来的危害性,做到正确诊治,合理用药。医生在首诊时应加强医患沟通,认真询问患者既往用药信息,并告知药物可能产生的不良反应及处理,让患者知道,一旦发生不良反应,怎样正确对待;对所使用的自费药品、贵重药品、控制药品等执行先行告知规定,在患者或其亲属知情同意后,才使用这些药品进行治疗,避免因医患沟通不够而产生的退药。3.5退药时需在公务人员至药房为减少医患纠纷,保证药品质量,我院根据《医疗机构药事管理暂行规定》,并结合实际情况制订了退药管理规定。凡符合下列情况的可以退药:由于发生不良反应不能忍受的;因仪器设备故障或患者身体原因,无法实施预期检查的;因患者入院、病情进展或其他因医院方面原因造成患者退药的。退药时,由原处方医生填写退药申请单,并注明退药理由、签名。如退药原因为发生不良反应,需同时填写《不良反应报告/事件报告表》,患者退药时需提供原取药发票。为便于与患者沟通,药房安排专人处理退药,并双人核对、签字。凡药品标识清楚、包装完好、无污损、经药房工作人员核对批号效期无误后,即办理退药,但