内镜面部和鼻内镜吸氧方法对无痛支气管镜检查的影响

内镜面部和鼻内镜吸氧方法对无痛支气管镜检查的影响

异丙醇具有高效、连续、清晰、快速的特点。芬太尼可以减轻人为伤害引起的不适反应，并发挥镇咳作用。静脉注射麻醉和无痛支气管镜可有效减轻患者的不适反应，但抗高血压患者的发病率明显高于传统支气管镜。我们通过两种不同的给氧方法,用于对比二者改善和降低异丙酚联合芬太尼在无痛支气管镜检查时引起的低氧血症的效果,同时探讨无痛支气管镜检查在临床应用中的疗效及安全性。1病例选择及管理1.1病例选择2009年10月至2010年3月我院门诊及住院行纤维支气管镜检查的患者131例。A组63例,男42例,女21例,年龄24~83岁,平均(56.3±13.4)岁,体质量43~75kg,平均(54.3±11.2)kg。其中咳血原因待查者18例,咳嗽者38例,胸痛者4例,其他3例,合并高血压病者10例。B组68例,男42例,女26例,年龄26~86岁,平均(58.7±15.5)岁,体质量41~78kg,平均(55.2±13.6)kg。其中咳血原因待查者20例,咳嗽者36例,胸痛者5例,其他7例,合并高血压病者13例。排除标准:高血压3级;肺功能示1秒用力呼气量(FEV1)<50%,意识不清者;血流动力学不稳定;有二氧化碳(CO2)潴留和低氧血症者,痰多不易咳出者。两组受检者的性别、年龄、体质量及原发病的差异均无统计学意义(P>0.05)。1.2方法检查前常规禁食、禁水6小时,入室后平卧于检查床上,建立上肢静脉通路,术前30分钟静脉注射阿托品0.2mg以减少气道分泌物。连接多功能心电监护仪持续监测脉搏氧饱和度(SpO2)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)。A组用鼻塞法持续吸氧(5L/min),B组使用内镜面罩吸氧。缓慢静脉注射芬太尼+异丙酚,待患者睫毛反射消失后将内镜面罩固定于患者面部,面罩延长管接麻醉机管道,由同一熟练内镜医师将纤维支气管镜从内镜面罩正中心硅胶膜上的孔直接插入,然后再经鼻插入气管。术中使用微量泵以2mg/min的速度持续静脉注射异丙酚维持麻醉,监测患者HR、SBP、DBP和SpO2。检查结束后继续给氧并监测生命体征,待患者苏醒并能够正确回答问题后送返病房。所有受检者均术前签署麻醉知情同意书及诊疗操作知情同意书。1.3观察指标用多功能心电监护仪连续监测并记录各组患者术前、术中(进入气管隆突)、术后的SpO2、SBP、DBP、HR。若SpO2低于90%时,可以给予抬高下颌开放气道,必要时拔除气管镜给予麻醉机辅助通气。1.4统计学方法应用SPSS17.0软件处理数据,计量资料用均数±标准差(ˉx±s)表示,检查前后两组不同时点的SpO2、SBP、DBP、HR比较采用重复测量的方差分析;计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1%33例发生sp2两组受检者在行纤维支气管镜检查前SpO2变化差异无统计学意义(P>0.05)。A组受检者在检查中SpO2下降明显,检查中有36.5%(23例)发生SpO2<90%,与检查前比较,差异有统计学意义(P<0.05)。B组受检者SpO2检查中与检查前比较,差异无统计学意义(P>0.05),检查中有7.3%(5例)发生SpO2<90%,其中1例受检者检查中SpO2<60%,经抬高下颌开放气道等处理,SpO2很快恢复到90%以上,两组受检者检查前后SpO2不同时点,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。2.2两组sbp、dbp变化情况比较两组受检者在行无痛支气管镜检查前SBP、DBP、HR变化差异均无统计学意义(P>0.05);A组受检者在检查中SBP、DBP下降明显,与检查前比较,差异有统计学意义(P<0.05)。A组受检者中有9.5%(6例)发生SBP<80mmHg(1mmHg=0.133kPa),其中1例受检者SBP<70mmHg,未经处理即很快恢复。B组受检者术中SBP、DBP与术前比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组受检者术后SBP、DBP、HR与术前比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。3内镜提供药物以减少低氧主血压随着无痛技术在临床的逐步开展,无痛技术由于具有良好的镇静、无痛、不适反应少等特点,已为大多数受检者所接受,已有多个研究表明100%行无痛支气管镜检查的受检者表示必要时愿意再次接受支气管镜检查。但是由于无痛支气管镜常采用芬太尼联合异丙酚静脉麻醉,较大剂量可以抑制呼吸,故出现一过性低氧血症的发生率较高。为减少低氧血症的发生,我们进行内镜面罩吸氧和鼻塞吸氧的比较以判断在降低低氧血症的发生的情况。在无痛支气管镜检查中,我们发现使用鼻塞法吸氧时受检者在术中出现一过性低氧血症明显增多,经抬高下颌骨开放气道、使用呼吸气囊辅助通气等方式,可很快使SpO2恢复到90%以上,其原因可能为在无痛支气管镜中,由于异丙酚为一种镇静性麻醉药,静脉注射速度过快时会抑制患者呼吸,使潮气量降低,呼吸频率变慢(甚至发生呼吸暂停)。芬太尼对呼吸也有明显的抑制作用,这两种药物合用会产生比较明显的呼吸抑制;同时由于气管镜本身也部分堵塞气道,加重了低氧血症的发生。为了减少无痛支气管镜检查中低氧血症的发生,我们分别进行了内镜面罩吸氧和鼻塞法吸氧两种方式给氧的比较,结果内镜面罩吸氧较鼻导管吸氧明显减少低氧血症的发生(7.3%vs36.5%),其原因可能为在进行内镜检查的时侯,面罩给氧能保持较高的吸氧浓度,相比较鼻导管吸氧尽管给予较高的氧流量,但仍不能保持较高的吸氧浓度,同时内镜面罩给氧最大的特点是:在出现低氧血症时可以通过面罩延长管连接麻醉机可以对患者进行辅助或控制通气,从而减少或避免检查过程中低氧血症的发生。我们在进行无痛内镜检查的体会是同时注意以下几种方式以减少低氧血症的发生:①根据受检者情况术前30分钟给予静脉注射阿托品,以最大限度的减少气道分泌物,因为气道分泌物增多,会加重原本就阻塞的气道;②由专业的麻醉医师给药,掌握好给药的速度及给药剂量,尽量减少由于进药速度过快及剂量过大导致的呼吸抑制,从而减少呼吸潮气量的下降;③由专业熟练的内镜医师操作,减少由于术中操作粗鲁引起的气道痉挛以及缩短操作时间;④在出现SpO2降低时,可以采取抬高下颌开放气道的方式增加SpO2;⑤掌握好操作的适应证和禁忌证,对于痰液较多的受检者,尽量不选择无痛支气管镜检查;⑥尽量减少不必要的抽吸,因为吸引痰能减少氧气浓度,有研究显示抽吸分泌物时动脉氧分压(PaO2)下降可高达20mmHg,故应间断抽吸。在A组中,受检者的术中BP较检查前下降明显(P<0.01),尤其是术前BP较高的受检者。受检者术中SBP<80mmHg有9.5%,多不需处理很快恢复,其机制与异丙酚降低外周血管阻力、直接抑制心肌及对心血管系统神经反射抑制作用有关,同时由于麻醉剂的作用,受检者处于安静睡眠状态,从而减轻了操作时受检者的烦躁、呛咳、体动等引起的反射性的BP升高。这表明着高血压受检者能安全的进行无痛支气管镜检查,段敏超等的研究也证实高血压受检者施行异丙酚联合芬太尼静脉全身麻醉纤维支气管镜检查是一种安全可行的方法。而在B组中,受检者术中SBP、DBP与术前比较,差异无统计学意义(P>0.05)。表明内镜面罩吸氧行无痛支气管镜检查具有稳定血流动力学的效果,能明显减少