copd急性加重期应用无创正压通气的指征

copd急性加重期应用无创正压通气的指征

1无创正压通气的应用指征无创正压通气治疗效果可靠，在copd急性恶化期间被广泛使用，但如果选择不足，可以延误既有空气通气的时间。因此，无创正压通气的应用已成为研究的重点。目前研究较多的是意识障碍程度评分、急性生理与慢性健康评分、简明急性生理功能评分、序贯器官衰竭估计评分等,但上述指标在急救过程中往往较难实施。血气分析检测方便,本研究试从动脉血pH值的变化探讨COPD急性加重期严重呼吸衰竭行无创正压通气治疗的指征。2数据和方法2.1不同性别患者的血ph值比较2002年9月～2007年3月,我院呼吸科收治COPD急性加重期呼吸衰竭患者113例,均符合中华医学会2002年COPD诊治指南的诊断标准。按照以下临床特点分组:对照组41例,中、重度呼吸困难,呼吸频率大于25次/分,高碳酸血症,低氧血症,初始动脉血pH值超过7.25,其中男27例,女14例,年龄(71±9)岁。研究组72例,严重呼吸困难,呼吸频率大于35次/分,严重低氧血症,高碳酸血症,根据动脉血pH值将研究组再分2个亚组,初始动脉血pH值小于或等于7.10为Ⅰ组,共33例,男21例,女12例,年龄(75±8)岁;初始动脉血pH值超过7.11但小于7.24为Ⅱ组,共39例,男23例,女16例,年龄(73±10)岁。入选病例均排除血流动力学不稳定,呼吸停止或伴意识丧失的呼吸暂停,不能清除气道分泌物的患者。3组的性别、年龄比较均无统计学意义,具有可比性。2.2韦康bipap呼吸所有病例均予常规治疗和无创正压通气治疗。常规治疗:氧疗,予支气管扩张药、肾上腺皮质激素、呼吸兴奋药、抗菌药物治疗等。无创正压通气采用韦康BiPAP呼吸机,S/T模式,硅胶面罩连接,吸入气体湿化,SaO2等于或超过0.92,吸气压力从10cmH2O(10cmH2O=0.98kPa)逐渐增加,最高不超过30cmH2O,呼气末压力从4cmH2O开始上调,最高不超过20cmH2O,使潮气量等于或超过6mL/kg;通过最低呼吸频率、压力上升时间及最大吸气时间的设定使吸气时间与呼气时间比小于1∶2。2.3观察指标3组均于行无创正压通气0.5、2、4、24及48h做动脉血气分析,记录pH值。计算2h内与2h后至48h的失败率。2.4呼吸并发症的预防成功的标准:呼吸困难、意识状态及血气指标改善,呼吸衰竭纠正。失败的标准:①不能耐受无创正压通气;②需紧急气管插管,包括不能清除气道分泌物,呼吸困难或意识障碍进行性加重,低氧血症进行性加重,血流动力学不稳定或呼吸将停止者;③死亡。研究终点为行无创正压通气失败或成功。2.5统计处理采用SPSS10.0软件。计量资料以(x¯±s)(x¯±s)表示,用t检验;率的比较采用χ2检验。3结果3.13h后至48hph值详见表1。各组无创正压通气2hpH值均显著升高(P﹤0.05),继续无创通气,2h后至48hpH值均无明显变化(P﹥0.05)。3.23组不同时点失败率比较Ⅰ组无创正压通气治疗2h内失败率与2h后至48h失败率分别为36%(12/33)、43%(9/21),Ⅱ组分别为23%(9/39)、17%(5/30),对照组分别为10%(4/41)、16%(6/37),3组无无创正压通气治疗2h内失败率与通气2h后至48h失败率比较差异无统计学意义(均为P﹥0.05)。3.33成功病例与失败病例ph值比较在继续行无创正压通气2h后至48h的病例中,Ⅰ组21例中成功12例,失败9例,Ⅱ组30例中成功25例,失败5例,对照组37例中成功31例,失败6例,成功病例与失败病例pH值比较差异有统计学意义(P﹤0.05)。详见表2。4动脉血ph值变化无创正压通气作为COPD急性加重期时呼吸衰竭的治疗手段之一,国内已将其应用于符合气管插管指征的患者。影响无创正压通气因素较多,其应用指征须作综合评价,但最终决定很大程度上仍依赖医生的临床经验。因此,寻找简便、实用的指标具有临床应用价值。MERLANI等研究表明动脉血pH值是预测无创正压通气的独立性指标,提示动脉血pH值有着重要的预测价值。本研究观察所见,无创通气治疗2小时各组的动脉血pH值显著提高,继续通气2小时后至48小时的pH值改变不明显。无创正压通气治疗2小时内失败率与通气2小时后至48小时失败率比较差异无统计学意义。提示通气2小时后动脉血pH值变化转为相对平稳,观察2小时并未耽误有创通气时机,可把通气开始至2小时作为观察pH值变化最佳时间段。本文病例中,无创通气2小时后至48小时的失败病例的动脉血pH值(小于7.25)