祝槿予治疗糖尿病视网膜新生血管经验

祝槿予治疗糖尿病视网膜新生血管经验

糖尿病性视网膜新血管是糖尿病性视网膜病变的常见病理改变。它是国内外关注的疑难病症和糖尿病眼科边缘学科领域里一个亟待解决的重要课题。有关糖尿病视网膜新生血管病因病机、辨证分型、防治原则及两种新生血管区别联系,国内少有论述报道。笔者依据先师祝谌予教授治疗糖网病的经验及现代医药学研究成果,并结合笔者多年研究心得,不揣浅陋,探讨如下,以就正于同道。1视网膜新生血管“糖尿病以气阴两虚为本,气虚血瘀或阴虚血滞则瘀阻眼络”。瘀血“长久闭阻视衣脉络,真气精血不能荣养视衣,则神光失灵。为使神光烛照,眼络另辟通道”[2～4],则变生视衣内赤丝缕纹(视网膜内新生血管)以自救。视网膜内新生血管生长穿过内界膜(视衣前膜)在视网膜表面形成视网膜上新生血管。视网膜上新生血管“伴随纤维组织”不断向前生长增殖到玻璃体(神膏)后玻璃体皮质,垂直进入玻璃体腔。新生血管破裂出血,不能完全吸收而形成机化条索,牵拉——出血——机化恶性循环,从而增加视网膜脱离的危险。2两种新血管的差异和治疗原则2.1渗漏和出血的形成原因临床所见视网膜内新生血管在视网膜内平行于视网膜生长,[6～7]表面很少或无纤维组织,几乎没有荧光素渗漏和出血,是可逆的(早期),可改善毛细血管无灌注区的缺氧状况,有补偿作用。究其发生形成原因多为瘀血长久闭阻眼目视衣(视网膜)脉络所致,治疗目的在于祛除瘀血和通畅脉络,故治以活血化瘀为主。即使“视网膜有新鲜出血(视网膜深层出血——笔者注),亦应以活血化瘀为主”,止血为辅不变的治法。2.2视网膜新生血管视网膜上新生血管在视网膜表面玻璃体后粘附于玻璃体皮质,垂直于视网膜表面和玻璃体,生长增殖可进入玻璃体腔,纤维组织在其周围形成。有出血和荧光素渗漏,其不可逆。它有害,可造成纤维增殖,反复出血,视网膜皱褶,视网膜脱离。应治以活血化瘀、软坚散结,佐以止血。若新生血管破裂造成视网膜前、玻璃体新鲜出血,应急则治其标,故以止血为主,活血为辅治之。待出血止,病情稳定(荧光眼底血管造影,证实新生血管破裂已大部分关闭,出血已陈旧瘀滞),方可再用活血化瘀,软坚散结,佐以活血治之。如前所述,视网膜上新生血管的治疗,应依据无或有新生血管破裂之新鲜出血,灵活掌握运用。或以活血化瘀,软坚散结,佐以止血;或以止血为主,活血为辅治之。切不可拘泥于视网膜内新生血管以活血化瘀为主,止血为辅不变的治法。所以然者,网膜上新生血管易被牵拉撕裂出血故也。如是,仅在特殊情况,网膜上新生血管破裂造成新鲜出血时,急则治其标,才采用凉血止血为主,佐以活血之治法。治疗网膜内和网膜上新生血管,均应依据辨证分型遣方用药。阴虚火旺型:治宜滋阴降火,活血化瘀,佐以止血。方用一贯煎加味(沙参15g,生地黄15g,麦冬15g,当归15g,枸杞子15g,川楝子15g,黄芩10g,黄连10g,丹参20g,葛根15g,三七2g,水蛭2g);气阴两虚型:益气养阴,滋补肝肾,活血止血。方用糖管停(黄芪30g,生地黄15g,苍术10g,元参15g,丹参20g,葛根15g,川芎10g,菊花15g,青葙子15g,枸杞子15g,泽兰15g,茜草根15g,三七2g,水蛭2g——本方由祝谌予治疗糖网病经验方基础上加减而成);阴阳两虚型:治宜温阳育阴,活血化瘀,佐以止血。药用黄芪30g,生地黄15g,元参15g,苍术15g,丹参20g,葛根15g,山药15g,枸杞子15g,巴戟天15g,淫羊藿15g,泽兰15g,当归15g,茜草根15,三七2,水蛭2。视网膜上新生血管均酌加煅牡蛎30g,昆布15g。在辨证论治基础上,依据眼底局部病变,选加以下药物:陈旧性玻璃体积血、机化物,加穿山甲、牛膝、煅牡蛎、僵蚕、昆布、海藻、夏枯草、贝母;视网膜前、玻璃体新鲜出血,加大小蓟、茜草根、槐花、赤芍;视网膜深层出血伴随渗出物,加泽兰、红花(小量)、郁金、三七;大量硬性渗出物或蜡板样大量黄白色渗出物,加山楂、鸡内金;伴见视网膜水肿,加茯苓、薏苡仁;视网膜新生血管较多,加茜草根、槐花、赤芍、郁金;伴见周围神经病变,加海桐皮、莶草、鸡血藤、威灵仙;有蛋白尿,重用黄芪,加白花蛇舌草、白茅根、山药;下肢水肿,加牛膝、车前子;便秘,加生大黄、郁李仁。3体验3.1新血管的预防和治疗3.1.1视网膜新生血管糖尿病性视网膜内新生血管一般发生在视网膜病变发生的2个月后,视网膜毛细血管无灌注区等于或大于8DD(视乳头面积)时。视网膜内新生血管可以发展为极为有害的视网膜上新生血管。故应对糖尿病人及早作荧光眼底血管造影检查。无或有单纯型视网膜病变而无新生血管发生,均应采用活血化瘀法,方用祝谌予降糖基本方(黄芪30g,生地黄15g,元参15g,苍术10g,丹参20g,葛根15g)加泽兰15g、茜草根15g、水蛭2g,可随症加减。如是则滞活瘀去,眼络通畅,避免网膜内新生血管发生。3.1.2视网膜新生血管的形成与形态已形成的网膜内新生血管之所以能穿过内界膜,变成有害的视网膜上新生血管。“缘其自身(网膜内新生血管——笔者注)的强壮和视网膜内界膜的不坚实”。其自身的强壮与瘀血阻络、血管闭阻有关:瘀血闭阻视网膜血管长久且严重,则其强壮;内界膜(视衣前膜)的坚实与否与肝肾有关:肝肾不足,精血亏虚,不能上奉滋养眼目,则其不坚实。网膜内新生血管穿过内界膜不只与网膜内新生血管、内界膜有关,与玻璃体(神膏)状态也有密切关系。无玻璃体后脱离者视网膜上新生血管的发生率是伴玻璃体后脱离者的9倍,推测玻璃体是新生血管附着的支架。如是“视网膜上新生血管的形成是视网膜血管(实则是视网膜内新生血管,它是由视网膜缺血缺氧发生形成。视网膜缺血缺氧缘于视网膜血管闭锁)、内界膜、玻璃体综合作用的结果”。[13～15]如上所述,延缓和防止网膜内新生血管生长穿过内界膜变为有害的网膜上新生血管,应以活血化瘀、滋补肝肾两方面兼顾治之。3.1.3视网膜新血管的治疗3.2视网膜新生血管的治疗伴有视网膜浅层、网膜前、玻璃体新鲜出血,虽治宜“凉血止血为主,佐以活血”。但止血药应采用凉血止血药、化瘀止血药,依据病情恰当配伍,并适量配用活血药。要慎用或不用收涩止血药,用之不仅出血不止,且有留瘀之弊,造成日后祛除困难,形成机化物,此乃关门留寇之为,犯虚虚实实之戒。视网膜新生血管继发于糖尿病,故切务结合原发病综合治疗方可收到事半功倍的疗效既要重视网膜上新生血管的萎缩与消退,又要