周仲瑛教授慢性肝病湿热瘀毒证治经验

周仲瑛教授慢性肝病湿热瘀毒证治经验

周忠英教授是一位全国著名的中医教授，对慢性肝炎做了深入的研究。基于“血瘀论”，他提出“湿热郁结”是本病的基本特征。辨证分为湿热阻络证和正虚阻络毒郁结。采用“祛瘀解毒法”和“调肝健脾、调理肝肾”除法”。总结了慢性肝病的治疗规律。最早提出对慢性肝炎应“祛邪重于扶正,清热重于祛湿,凉血重于治气,调养重于温补,治肝重于治脾”五原则,至今仍为临床应用要旨。笔者曾介绍了周老治疗慢性肝炎经验特色,现将作者随师伺诊期间收集351例完整病例资料整理、分析如下,进一步探讨周老临证经验特色。1病例选择选择标准病例来源:全部病历资料均来自2003年8月—2006年12月周仲瑛教授诊治的门诊患者,全部病案内容均是周老本人口述,学生随时电脑记录存档,内容包括患者一般情况、病史、诊断、证型、治法、方药和相关理化检查等内容。诊断标准:西医诊断标准:参照2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治法案》中慢性肝炎的诊断标准。中医辨证标准:参照中国中医药学会内科肝病专业委员会制定的“病毒性肝炎中医辨证标准”(试行)、国家药品监督管理局颁布的“中药新药临床研究指导原则”和《中医征候规范》(邓铁涛)等文献的基础上,并依据周老经验制订“湿热瘀毒证”诊断标准。主证:①目黄、身黄、尿黄;②口干、口苦;③胁、脘胀痛;④肝脾肿大;⑤苔黄腻质黯红。次证:①头身困重;②便溏不爽,或便秘;③纳差恶心;④脘腹胀满;⑤倦怠乏力;⑥肝掌蜘蛛痣;⑦鼻衄、齿衄;⑧面色晦黯;⑨舌或皮肤瘀点、瘀斑。辨证要求:具备主证3项以上,或主证2项、次证4项可确定本证。纳入标准:①符合前述的病例中、西医诊断标准者;②资料完整,至少包含临床表现、病机分析和(或)治法、用药等内容者。排除标准:①合并肝癌者;②伴其它系统疾病(如心脑肾及精神病),有明显的非本病之临床症状和体征而影响证候类型确定者;③因各种因素而影响资料完整收集者;④年龄小于18岁、大于65岁者。入选病例一般情况:符合入选标准共计351例,其中男248例,女103例;年龄最小15岁,最大71岁,平均(37.5±13.2)岁;病程最短1.3年,最长26年,平均7.9年;就诊1次36例,2~5次128例,6~10次116例,10次以上71例;慢性乙型肝炎323例,慢性丙型肝炎19例,慢性乙、丙混合感染8例,慢性乙、丁型混合肝炎1例;慢性肝炎125例,慢肝肝纤维化186例,肝炎肝硬化40例;合并胆囊炎29例,胆囊息肉9例,脂肪肝4例。2学习方法2.1辅助检查报告、辅助用药及辅助检查报告病案信息采集:逐项记录病案,包括患者的性别、年龄、西医诊断、中医证型、治法、合并用药、主要辅助检查报告、症状、体征、中药及剂量等。将上述资料逐一输入VisualFoxPro周仲瑛教授诊疗系统软件存档,然后将数据转换为Excel数据,进行归类、统计分析,并将资料转换为Word文件,打印备份、存档。2.2数据处理与统计分析统计分析方法对符合入选条件的患者,只选录首诊病历资料作为研究对象进行统计分析。数据的预处理内容主要包括证型、症状、体征和药物分类进行规范性处理。采用Excel数据库并转换至SPSS11.0统计软件。以描述性统计方法(DescriptiveStatistic)分析周仲瑛教授对慢性肝病临床辨证分型及用药规律,并分析湿热瘀毒证与其他证型间的相关性。3结果3.1慢肝对于不同原因周围的一般病证的影响351例,证型经过数据预处理,得到7个证型的不同表述(见表1)。其中肝脾不调包括肝脾两伤、肝郁脾虚和土败木贼3种表述方法;湿热瘀毒包括湿热瘀滞、湿热瘀郁、湿热毒瘀和湿热郁滞4种不同表述。结果显示,各证型出现频率由高到低依次为湿热瘀毒证>肝脾不调证>肝肾阴虚证>肝气郁结证>肝胆湿热证>气阴两伤证>肾虚肝郁证。表明周老临证之际十分重视湿热瘀毒郁结证,其次为肝脾不调证,这在慢肝中早期尤为常见之证。而肝肾阴虚证仅出现了25.36%,其他如肝胆湿热、气阴两伤也出现更少。值得一提的是,一般而言,肝肾同源,肝肾同病常以肝肾阴虚型为主。而周老提出慢性肝病存在“肾虚肝郁证”符合肝病临床实际,一则湿热瘀毒久羁致使肝肾阴伤,再则湿热瘀毒未尽,使得肝气不得疏泄而郁结,治疗则滋养重于疏肝。此外,表1中还显示,7个证型表述总数为741,表明每个患者拥有2.11个证型,显示慢肝临床病机的复杂性,这是与众多学者的研究报道一致。3.2证型间的相互交叉合作慢性肝炎多种病理因素并存,涉及肝脾肾胆等多脏腑为患,其间的相互组合、演变的复杂性使得辨证应具有灵活性。表2显示了湿、热、瘀、毒、肝郁、脾虚、肾虚等主要证素与湿热瘀毒证、肝脾不调证和肝肾阴虚证3个主要证型之间出现频率及其间的关系。表明,这些证素之间是相互交叉为患的密切关系。这与慢性肝炎湿热瘀毒久羁,各种病理因素之间相互孳生为患的特点,邪气久留使得正气愈虚,正气亏损又使得邪气更炽,加上湿热邪气或偏于中上焦,或偏于中下焦,或深伏血分,或出入于气分、血分之间;瘀热相搏于内,或停留于脏腑络脉,或上扰神明等等,使得病情变得极为复杂,致使临证难以准确识证。周老将之归纳为湿热瘀毒证和正虚毒郁两端,分湿热瘀毒证为主、或伴肝脾不调、或伴肝肾阴虚三型论治,在临证之际依据不同证素的程度和量的多寡分别施以不同轻重缓急的用药,使得临证执简驭繁,深得临证要旨。3.3临床症状各有特点证候分析结果显示,经周老诊治的351例患者临床症状出现频率中,口干、口苦、乏力、纳差、厌油、尿黄、胁肋胀痛不适症状、脘腹胀、苔黄腻舌质红、脉弦、血痣缕等出现频率均超过50%,其次为恶心、口黏、大便干、大便溏、胁肋隐痛、衄血、寐差、舌质黯红、苔末黄腻、舌质瘀点、脉细弦、舌质齿痕等出现频率均超过30%以上。消化道症状、湿热相关症状、瘀热相关症状最为常见,病位以肝脾所在部位为主,肝肾阴虚症状相对少见。随周老临诊时,发现有时患者症状并不明显,但B超、肝功能、病毒复制和病理学表现却相当严重,尤其是丙型肝炎更是如此。所以周老告诉后学,邪毒瘀热可以外达,更可以深伏血分,则症状不显著,临证不可因症轻证隐而小觑病情的严重性。3.4周老药物分类分布周老临证,用药范围相当广泛,351例患者中所涉及到的药物达157种之多。垂盆草、柴胡、赤芍、太子参、蒲公英、白术、藿香、厚朴、郁金、茵陈、叶下珠、丹参、苦参、虎杖、苍术、酢浆草、夏枯草、老鹳草、黄芩出现频率超过50%,茯苓、片姜黄、黄柏、半夏、甘草、田基黄、黄芪、白花蛇舌草、大黄、延胡索、香附、枳实壳、山楂、鸡骨草、菊花、生地、鳖甲、夜交藤、女贞子、沙参、墨旱莲、栀子、桑寄生、枸杞子出现频率超过25%。周老应用药物的分布情况,按药物功效分类分布情况可见各类药物出现频率由高至低依次为:清热利湿解毒>凉毒化瘀>疏肝理气>健运脾胃>滋补肝肾。表明清化瘀毒、调养肝脾、滋养肝肾类药物的确是常用之药。但本结果尚不能充分体现周老辨证论治的灵活性,包括某一具体药物用量、不同药物的合理配伍、应用时机等均是择证择时而异。4肝功能检测组封某,男,34岁,2004年8月2日初诊,1年前因尿黄诊为慢乙肝,肝功能异常,经中西药物反复治疗病情不稳定。刻诊:面色稍黑,目黄,皮肤时痒,面部易生痤疮,两胁常痛,尿黄,口干苦,时有齿衄,舌苔中后部薄黄腻、质偏红,脉濡滑。最近肝功:TBiL29.38μmol/L,AST113U,ALT127U,G36.7g/L,GGT135U,总胆汁酸62.9μmol/L;B超:“肝区光点回声粗,结节性肝硬化?胆壁毛糙”。证属湿热瘀毒久郁,肝脾两伤。治予“清化”为主,药用:熟大黄5g,茵陈20g,黑山栀10g,炒苍术10g,黄柏10g,叶下珠20g,垂盆草30g,苦参10g,鸡骨草20g,蒲公英20g,酢浆草15g,老鹳草15g,广郁金10g,白茅根15g,藿香10g,车前草12g,赤芍10g。14剂。2诊,自觉皮肤痒减,头额部仍有痒疹,尿多,黄色转淡,肝区隐痛,苔薄黄腻质黯红,脉弦。复查肝功:ALT87U,AST76U,AST76U余项均正常,HBV-DNA:3.44×104copy/mL,药用:原方加白鲜皮15g,田基黄20g,21剂。3诊,两侧胸胁胀痛,剑突下及脐上亦时有疼痛,面多痤疮,目红稍胀,口干苦,大便干,尿黄不重,苔中后稍黄质偏红有裂,脉弦。复查B超:“肝区光点较密,胆囊大,壁毛糙”。药用:原方加柴胡5g,苦参9g,龙胆草5g,白鲜皮15g,地肤子15g,制香附10g。21剂。4诊,胁肋剑突下疼痛间作,肤痒不显,小便时黄肠鸣,大便有时偏烂,齿衄间作,苔薄黄腻质稍红,脉弦滑,复查肝功:AST52U,GGT77U,余项正常,病情明显好转。药用:原方加柴胡4g,地肤子15g,夜交藤20g,田基黄15g,地锦草20g,龙胆草5g,制香附10g,28剂。5诊,复查肝功能:ALT50U、AST47U、GGT72U,余项正常。乙肝两对半1、5项阳性。恶心,纳可,两胁肝区疼痛,腹胀肠鸣,食道、胃脘部位有灼热感,大便欠实,时烂,尿微黄,苔薄黄腻质黯红,脉细滑。证属湿热瘀毒互结、肝脾两伤。药用:醋柴胡5g,赤芍10g,制香附10g,片姜黄10g,炒苍术10g,青皮6g,陈皮6g,老鹳草15g,炒芩10g,茵陈12g,叶下珠20g,垂盆草30g,鸡骨草20g,酢浆草20g,苦参10g,藿香10g,白茅根15g,路路通10g,28剂。6诊,胁时痛,双目充血,偶发痒,尿黄,大便尚调,苔黄薄腻,质黯红,脉细滑,肝功能各项基本正常。至此已治疗4个月余,以此方为基础加减,继续巩固调治半年,病情稳定。按本例为慢性活动性乙型肝炎,首次B超曾示“肝硬化?”,结合肝功能中ALT/AST倒置、GGT增高等,临床诊断为慢肝肝纤维化。其症特点包括:口苦口干、胁胀痛、目黄、尿黄、大便干、齿衄、苔黄腻质黯红、脉濡滑等,属于湿热瘀毒证,并且以湿热、瘀热为主。其伴有上半渗皮肤瘙痒和面部痤疮,周老常视之为湿热偏于中上焦的证据,而目胀、充血则为肝热之征;病程已久,先后出现纳差、恶心、胁肋脘胀,以及给予清化法治疗后出现大便偏烂等,均显示肝脾不调证存在,但在前四诊时仍主湿热瘀毒邪盛,故周老用药仍以清化瘀毒法方药为主,肝功能和湿热瘀毒证得以改善。五诊时脉细滑,大便偏烂,则加上炒苍术、青皮、陈皮、路路通等以兼顾运脾祛湿,至6诊即得到改善;本案始终存在目红充血,肝功能近乎正常,而肝热依然未尽,故周老始终选用清肝热药物如茵陈、龙胆草、郁金,表明中医治病必须针对不同患者具体情况选择针对性方案,这正是辨证论治的优势所在。5慢肝证候分布规律和中医临床职能的重新探讨如何对慢性肝病进行能够切实指导临床应用的辨证分型,一直是肝病临床关注的重要问题,也是中医药防治本病的难点之一。国内多次学术会议制定了不尽相同的多种分型标准和指导原则,导致临床医生难以操作而混乱,缺乏临床实用的指导价值。常洁曾查阅近10余年慢性肝炎中医辨证分型客观化研究的文献近100篇,发现几乎没有辨证分型一致;吕文良就1984年-2001年国内公开发表的涉及慢肝证治分型的论文及专著进行了分析,总结出的证型有71种不同表达。这些结果表明对慢肝的辨证分型尚需在实用上进行探讨。笔者在临床应用时深刻体会到,本病以单一证型表现的情况极少。文献报道中也常见有辨证分型与具体用药不一致,不少医家在辨患者属于某一证型的同时,却总是加用其他治法的药物,这是否从另一个侧面反映了肝病各种证型之间、各种病理因素之间存在相互转化、相兼为患的事实?基于此,笔者认为,有必要对慢性肝炎病机转化和证治分型等方面重新进行深入研究,以利于临床疗效的提高,方便更多临床医生的学习、应用。通过本项研究发现,周仲瑛教授临床对慢性肝病证治分型主要有湿热瘀毒证和正虚毒郁两端,包括湿热瘀毒证为主、或伴肝脾不调、或伴肝肾阴虚三型论治,使得医生能够执简驭繁,深得临证要旨。在具体运用时,针对不同患者及其不同病程阶段湿热瘀毒证各组分的量的多寡和比例又不尽相同,周老喜用湿热瘀滞、湿热瘀郁、湿热毒瘀、湿热郁滞、湿热毒蕴等不同表述,其实质是在抓住湿热瘀毒为病共性的基础上,区分不同患者不同时间的个性,或热重,或湿重,或湿热并重;或湿热轻血瘀重,或湿热和瘀热并重,或郁重于瘀,或以瘀热相搏为主,或湿热瘀毒并隐,等等。从证候分布规律和用药频次统计分析结果,也均反证了上述结论。笔者认为,湿热瘀毒证可以理解为是湿热证和血瘀证合并为一,其基础是慢性肝病湿、热、瘀、毒等重要证素之间“密切相关、相互转化、相互孳生”为患的关系,因此,“湿热瘀毒”既是慢肝的基本病理特点,又作为一个独立证型而存在,并作为其他复合证型的基础证,从而使得中医对本病辨证分型更加简单、实用。在此基础上,周老提出“清化瘀毒”法是治疗慢性肝病的基本原则,“清化扶正(调养肝脾、滋养肝肾)法”是慢性肝病的主要治法,笔者将这些经验验之于临床,确实使得疗效提高。本项研究