慢性乙型肝炎肝硬化证候学特点及病因病机演变规律研究

慢性乙型肝炎肝硬化证候学特点及病因病机演变规律研究

作者分析和研究了2002年患有肝肾疾病的患者的中医症状，并总结了其临床辩证法的新模式。1临床表现及数据处理对我院2005年1月-2008年12月住院的乙型肝炎肝硬化患者进行回顾性分析,其中ChildA级100例,男73例,女27例,平均年龄(38.4±7.6)岁,合并脂肪肝者12例,合并胆囊结石者16例,合并脾功能亢进者19例,合并电解质紊乱者1例,合并食管静脉曲张者12例(部分患者未做胃镜、消化道钡餐检查);ChildB级100例,男69例,女31例,平均年龄(46.7±7.9)岁,合并脂肪肝者7例,合并胆囊结石者12例,合并脾功能亢进者17例(部分患者切脾),合并自发性腹膜炎者15例,合并电解质紊乱者11例,合并食管静脉曲张者31例(部分患者未做胃镜、消化道钡餐检查),合并上消化道出血者6例,合并肝性脑病者5例,合并肝肾综合征者3例;ChildC级102例,男74例,女28例,平均年龄(53.7±11.2)岁,合并脂肪肝者6例,合并胆囊结石者19例,合并脾功能亢进者54例(部分患者行脾切除术),合并自发性腹膜炎者39例,合并电解质紊乱者43例,合并食管静脉曲张者36例(部分患者未做胃镜、消化道钡餐检查),合并上消化道出血者20例,合并肝性脑病者31例,合并肝肾综合征者9例,合并肝肺综合征者3例。肝硬化西医诊断标准:参照2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会西安会议联合修订的诊断标准;肝硬化中医诊断标准:参照2003年重庆全国中西医结合消化疾病学术交流会上讨论制定的诊治方案。孕妇及哺乳妇女;自身免疫性肝病患者;其他肝炎病毒感染者;合并有其他原因引起的严重心、肾功能障碍及其他重要器官衰竭者。观察指标有神疲乏力、腰膝酸软、口干苦、面晦暗、抑郁、两胁不适、急躁易怒、多梦寐差等94个症状和体征(含3个影像学指标,见表1)。在设计调查表的时候,我们根据本病的临床表现,按照相同或近似证素的特征(如五心烦热、盗汗、两目干涩,证素属阴虚;肢体困重、头重、便溏等,证素属湿)进行归类(见表1),并统计其频数。采用SPSS14.0统计软件,数值变量资料的实验数据以x¯±sx¯±s表示,采用t检验;分类变量资料采用χ2检验。2结果2.1感染乙肝病毒hbv3组患者在性别上都是以男性居多,考虑与男性的生活习惯有关,如饮酒、熬夜、工作压力等。在年龄方面,ChildC组>ChildB组>ChildA组,提示肝硬化的发生和严重的程度与感染乙肝病毒(HBV)的时间长短呈正相关;ChildC组的合并症较前两组明显增多,特别是肝硬化常见的严重并发症增多。2.2中医病因病机见表1。我们将乙型肝炎肝硬化的临床表现归为6大类:①湿热邪毒(含肝胆湿热、脾胃湿热)及其所导致的气机逆乱、脏腑功能失调,包括28个症状、体征;②肝络瘀阻,包括20个症状、体征(含3个影像学指标);③阳气亏损,包括19个症状、体征;④阴血不足,包括13个症状、体征;⑤水气泛滥,包括6个症状、体征;⑥神志错乱,包括8个症状、体征。统计表明,表达频数超过50%以上的症状、体征有:抑郁64.57%,两胁不适53.11%,尿黄64.90%,脉弦55.63%,脾大61.26%,肝表面不光整83.42%,神疲乏力83.77%,多梦寐差54.30%,腹胀57.62%。但是值得指出的是:一方面,部分患者做过脾切除术会影响“脾大”和“血虚”的统计数据;部分患者未做胃镜、消化道钡餐检查,会影响“食管静脉曲张”的统计数据;另一方面,两胁不适、抑郁、神疲乏力、腰膝酸软、多梦寐差等症状,由于主观性强,往往受到暗示,或患者本身也不易确定,也会影响其统计数据。从以上结果可以看出,邪毒所致的肝郁、湿热,肝络瘀阻以及气虚、阴虚等3个方面代表了本病的主要病因病机和证候学特点;至于其他临床表现,则属于次要病机、兼夹病机,或次要证候、兼夹证候。这一结果与刘平等教授的研究结论基本相同。2.3临床症状、体征见表2。乙型肝炎肝硬化的主要证素集中在湿热邪毒、肝络瘀阻、气机逆乱、水气泛滥、正气亏损5个方面。在证素归属方面,我们采取了以下原则:①有些症状、体征如身黄、目黄、尿黄等,同时划分在湿、热不同的证素内;②有些症状、体征如腹胀等,根据不同情况分别划分在气郁、气滞、水气等不同的证素内;③有些症状、体征如精神恍惚、表情淡漠等可由低钠或肝性脑病导致,前者同时划分在水气、失神等不同的证素内,单纯的肝性脑病(无腹水患者)则仅归于失神的证素内;④有些症状、体征如口干苦等,部分同时划分在湿、热不同的证素内,部分划分在阴虚的证素内。虽然从一定意义上说,临床症状、体征是证素的反应,证素是症状、体征的本质,但是临床上仍然要具体问题具体分析。表2结果进一步表明:血瘀(肝络瘀阻)证素高达94.37%,如果再结合进一步的实验室检查,该证素完全可以达到100%;接下来的有气虚(84.80%)和阴虚(54.30%),表明正气虚弱是本病辨证论治的重要特征;湿和热的证素虽然都没有达到50%,但气郁(78.80%)、气滞(44.37%)和气逆(35.78%)往往由湿热所致,再加上湿(48.68%)、热(42.72%)自身的证素比例,可以看出湿热邪毒仍然是决定本病进展和证候特点的基本证素。2.4治疗c级患者证情复杂,容易出现主观性错误见表3。我们根据2003年重庆会议讨论制定的“肝硬化中西医结合诊治方案(草案)”,初步观察发现,ChildA级患者以肝气郁结和湿热蕴结为主,似可说明乙型肝炎肝硬化早期病变部位在气分,邪气亢盛而正气未衰;ChildB级患者证型分布比较平均,似可说明各型均可见到,有虚有实,但是正虚不显,邪实不盛;ChildC级患者以水湿内阻和瘀血阻络为主,体现出正气虚弱,邪气嚣张,邪实而正衰的晚期病变模式。但是在辨证过程中,我们明确地感受到晚期肝硬化患者证情复杂,难以取舍。对于一个患者,往往可以根据不同的侧重,辨别为不同的几个证型。实际上,所有乙型肝炎肝硬化患者都有瘀血阻络,所有肝硬化腹水患者都有水湿内阻。对于即此即彼的情形,我们只作唯一选择是不公正的,也容易出现主观性错误。例如,我们将一个肝肾阴虚的肝硬化腹水患者判断为肝肾阴虚型,那么把他放在水湿内阻型或瘀血阻络型又何尚不可呢?在这种情况下,无论判断为哪一型都会带来很多争议,都无法获得统一意见,这正是本研究中遇到的最为尴尬、最为棘手的问题。3麻黄病的证素和辨证目前的乙型肝炎肝硬化临床辨证模式,基本上是采用辨证分型体系,它存以下缺陷:①注重“证型”差异,而忽视了疾病本质的研究。各证型之间缺乏有机联系,似乎证型一变,病因病机都改变了。原因在于没有把乙型肝炎的共性认识注入临床辨证论治的体系之中,没有区分主要病机、次要病机和兼夹病机,以及相应的主证、次证和兼夹证,将“辨证论治”搞成了“对症处理”。这是一种重视症状组合,淡化病机研究的做法。②注重病证组合,而忽视了疾病过程的研究。HBV感染有“肝炎-肝硬化-肝癌”三步曲的临床过程,即使乙型肝炎肝硬化也有评价肝脏储备功能的Child-Pugh分级法能够区分A、B、C相应的疾病阶段。近几年,证素的研究已成为新的热点,多数学者归纳出的证素达30余种,证素是辨证的基本要素,它是病因和病机的综合体,融合了八纲辨证、卫气营血辨证和脏腑辨证。乙型肝炎肝硬化的证素复杂,我们将其归纳为湿热邪毒、肝络瘀阻、气机逆乱、水气泛滥、正气亏损5个方面,但气机逆乱、水气泛滥只是病机,基本的证素(病因病机)仍为毒、瘀、虚(见图1)。我们认为,从整个HBV感染的临床表现,它应该归属于“伏气温病”体系,其致病因素为“邪毒”,性多“湿热”,“湿热”久蕴致“虚”致“瘀”(毒损而瘀),“虚”则气血不畅成“瘀”,“瘀”是其病理产物。鉴于以上所述,我们初步制定了乙型肝炎肝硬化的“伏气温病”辨证新模式:①辨病证。在临床上既注重传统的外在资料(症状、体征),更注重通过实验室检查获得的内在资料。如肝掌、蜘蛛痣对于确立“肝络瘀阻”的贡献度,远远不及肝脏病理的“再生结节/假小叶形成”和超声波的“肝表面不光整”。②辨病程。根据“毒伏肝络期”、“毒损肝络期”、“肝络瘀阻期”、“毒瘀阻络(突变生癌)期”和“变证丛生期”来对HBV感染进行辨证论治。③辨病情。采取现成的肝脏储备功能的Child-Pugh分级方案,按照A、B、C分级来区分病情轻重。④辨兼夹。在疾病的不同病程(临床分期)确立主要证候的前提下,进一步分辨次要证候,形成“主证分期”、“兼证为辅”的思路,若出现“阴液亏少”、“湿热壅阻”、“肝郁脾虚”、“气血亏虚”、“肝胃不和”、“血热毒炽”、“阳虚水泛”和“痰湿凝结”等兼夹证候,则随机而辨,审证求因。⑤辨坏症。即辨别“变证丛生